2021推薦3.-mCRPC的治療選擇和治療要點(diǎn)-修改后(1)課件

1、3. mCRPC的治療選擇和治療要點(diǎn)-修改后(1)主要內(nèi)容mCRPC的治療目標(biāo)mCRPC的治療選擇為什么應(yīng)該減少傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的應(yīng)用mCRPC的一線治療選擇-新型內(nèi)分泌治療mCRPC的治療目標(biāo)mCRPC的治療選擇為什么應(yīng)該減少傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的應(yīng)用mCRPC的一線治療選擇-新型內(nèi)分泌治療主要內(nèi)容前列腺癌的自然病程*Campbell-Walsh Urology：11th Edition隨著前列腺癌的治療時(shí)間的延長(zhǎng)，由于治療帶來(lái)的壓力等因素導(dǎo)致前列腺癌細(xì)胞不斷的變異，終將進(jìn)入去勢(shì)抵抗即CRPC階段大多數(shù)CRPC患者已有腫瘤轉(zhuǎn)移即mCRPC（轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗前列腺癌） 前列腺癌患者確診CRPC時(shí)

2、高達(dá)85%有腫瘤轉(zhuǎn)移1 30%無(wú)轉(zhuǎn)移的CRPC，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢測(cè)實(shí)為mCRPC 有研究顯示，超過(guò)80%CRPC患者存在骨轉(zhuǎn)移2 Inoue T等(n=151)：ADT治療后確定有激素抵抗的前列腺癌患者中，骨轉(zhuǎn)移83.8%，骨痛44.7%3 Berruti A等(n=200)：去勢(shì)抵抗的前列腺癌患者中，骨痛88.5%，骨相關(guān)事件43.0%4Tombal B. Ann Oncol. 2012;23 Suppl 10:x251-8.Kirby M, et al. Int J Clin Pract. 2011;65(11):1180-92.Inoue T, et al. Urology 2009; 73

3、: 11041109.Berruti A, et al. Br J Cancer 2005; 93: 633638. 明確mCRPC疾病的治療目標(biāo)延長(zhǎng)生存降低PSA降低LDH提高生活質(zhì)量縮小骨轉(zhuǎn)移病灶提高患者治療依從性Jane Jijun Liu, et al. Cancer control. 2013; 20(3): 181-187mCRPC的治療目標(biāo)mCRPC的治療選擇為什么應(yīng)該減少傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的應(yīng)用mCRPC的一線治療選擇-新型內(nèi)分泌治療主要內(nèi)容CRPC發(fā)生機(jī)制超敏途徑：很低水平雄激素即能激活雄激素受體混雜途徑：其它類(lèi)似雄激素的激素可激活雄激素受體逃逸途徑：EGF等在缺乏雄激素時(shí)能

4、激活雄激素受體旁路途徑：通過(guò)旁路作用，如通過(guò)線粒體干細(xì)胞途徑：如前列腺癌干細(xì)胞（Lurker cell）Nat Rev Cancer. 2001 Oct;1(1):34-45.雄激素受體通路的變化時(shí)導(dǎo)致出現(xiàn)CRPC的主要原因藥物/手術(shù)雄激素去除（去勢(shì)）和抗雄激素藥物是治療前列腺癌的傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療方法Drudge-Coates. Int J Urol Nurs 2009;3:85-92 睪丸睪酮 (95%)前列腺腎上腺素雄激素(5%)腎上腺負(fù)反饋控制下丘腦負(fù)反饋控制脈沖式GnRH 釋放LHACTH垂體雌激素LHRH 受體激動(dòng)劑/GnRH 拮抗劑睪丸切除抗雄激素藥物雄激素受體ACTH, adren

5、ocorticotrophic hormone; FSH, follicle-stimulating hormone; LH, luteinising hormone下丘腦下丘腦腦垂體腦垂體LHACTH腎上腺腎上腺睪丸睪丸血液循環(huán)中的睪酮血液循環(huán)中的睪酮雄性激素雄性激素其他靶組織其他靶組織DHT抗雄激素藥物抗雄激素藥物(比卡魯胺等等)前列腺細(xì)胞前列腺細(xì)胞雄激素受體雄激素受體負(fù)負(fù)反饋調(diào)控反饋調(diào)控細(xì)胞核細(xì)胞核DHTXLHRH: 促黃體生成素釋放激素促黃體生成素釋放激素LH:促黃體生成激素促黃體生成激素ATCH:促腎上腺皮質(zhì)激素促腎上腺皮質(zhì)激素DHT: 雙氫睪酮雙氫睪酮 以比卡魯胺為代表的第一代抗雄

6、藥物作用機(jī)制與前列腺細(xì)胞核的雄激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合,阻斷雙氫睪酮的生理作用,從而抑制雄激素對(duì)前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴(lài)的前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。LHRH進(jìn)入CRPC階段-前列腺癌已對(duì)一線CAB耐藥 即使現(xiàn)有的聯(lián)合雄激素阻斷（CAB=ADT+抗雄藥物）也并不能完全阻斷雄激素信使作用 CAB并不能完全阻斷雄激素信使作用1GnRH軸阻滯劑僅阻斷一個(gè)雄激素來(lái)源（睪丸）2?，F(xiàn)有抗雄藥物對(duì)雄激素受體的親和力不及睪酮和雙氫睪酮，所以阻斷雄激素信使的作用有限1,3-5。 抗雄藥物如比卡魯胺作用一段時(shí)間后可能轉(zhuǎn)變?yōu)锳R激動(dòng)劑，促進(jìn)CRPC疾病進(jìn)展1有患者停用抗雄藥物后可觀察到PSA下降和臨床病情回轉(zhuǎn)，稱(chēng)為“抗雄藥

7、物撤藥綜合征”1。1. Chen Y, et al. Lancet Oncol. 2009;10:981-991.2. Denmeade SR, Isaacs JT. Nat Rev Cancer. 2002;2:389-396.3. Labrie F. Nat Rev Urol. 2011;8:73-80.4. Kirkovsky L, et al. J Med Chem. 2000;43:581-590.5. Singh SM, et al. Curr Med Chem. 2000;7:211-247.mCRPC的治療選擇逐漸豐富2010年以前2010年以后內(nèi)分泌內(nèi)分泌治療治療第一代抗雄藥

8、物第一代抗雄藥物抗雄撤退及抗雄藥物替換抗雄撤退及抗雄藥物替換甾體類(lèi)激素甾體類(lèi)激素 (糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素,雌激素）雌激素）酮康唑酮康唑化療化療磷酸雌二醇氮芥磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌米托蒽醌多西他賽多西他賽免疫治療免疫治療無(wú)無(wú)放射性放射性藥物治療藥物治療無(wú)無(wú)傳統(tǒng)二傳統(tǒng)二線內(nèi)分線內(nèi)分泌治療泌治療第一代抗雄藥物第一代抗雄藥物抗雄撤退及抗雄藥物替換抗雄撤退及抗雄藥物替換甾體類(lèi)激素甾體類(lèi)激素 (糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素,雌激素）雌激素）酮康唑酮康唑新型內(nèi)分泌新型內(nèi)分泌治療治療阿比特龍阿比特龍恩雜魯胺恩雜魯胺化療化療磷酸雌二醇氮芥磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌米托蒽醌多西他賽多西他賽卡巴他賽卡巴他賽免疫治療免疫治療Si

9、puleucel-T放射性放射性藥物治療藥物治療鐳鐳-223傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療 第一代抗雄藥物：比卡魯胺，氟他胺，尼魯米特 抗雄撤除及換用抗雄 甾體類(lèi)激素：腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松，地塞米松），雌激素 雌莫司汀 第一代雄激素合成抑制劑：酮康唑*口服酮康唑由于嚴(yán)重肝毒性，在國(guó)內(nèi)已禁止使用?？剐鄢吠酥委烶SA下降一般不超過(guò)30%，且OS無(wú)獲益Hongo H等回顧性分析了87名CRPC患者抗雄治療撤除后的反應(yīng)結(jié)果顯示，撤抗雄后患者的PSA反應(yīng)不一，有升有降，而且總體上抗雄撤藥并無(wú)生存獲益抗雄藥物撤退短暫的PSA應(yīng)答，可能反映了此時(shí)一代抗雄藥物作為雄激素受體激動(dòng)劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)Hongo H, et al.

10、 Clin Genitourin Cancer. 2016 Feb 23. 進(jìn)行抗雄撤退無(wú)抗雄撤退抗雄撤退治療的總生存數(shù)據(jù)比較總生存時(shí)間（月）抗雄撤退的PSA應(yīng)答情況PSA下降超過(guò)50%PSA下降在30%-50%PSA下降在10%-30%PSA并未下降PSA出現(xiàn)倍增大劑量比卡魯胺在CRPC階段控制PSA作用有限并且毒性更高治療PSA緩解持續(xù)緩解時(shí)間SWOG9325 (2001)1比卡魯胺 150 mg/d20%N/AJoyce (1998)2比卡魯胺 150 mg/d23%N/AScher (1997)3比卡魯胺 150 mg/d14%4 月L Klotz (2014)4比卡魯胺150mg/d

11、22%3.7月大劑量比卡魯胺治療的PSA緩解率Kucuk et al. Urology 2001; 58(1):53-58. Joyce et al. J Urol 1998;159(1):149-53. Scher et al. JCO 1997;15(8):2928-38.L Klotz et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2014 Dec;17(4):320-4.換用抗雄相當(dāng)于治療在“原地踏步”換用抗雄：比卡魯胺換為氟他胺或相反，相當(dāng)于治療在“原地踏步” 比卡魯胺是由氟他胺轉(zhuǎn)化而來(lái)，增加了三個(gè)磺?；鶊F(tuán) 相比于氟他胺，比卡魯胺針對(duì)AR的親和力是前兩者

12、的2倍，且肝毒性更低1 在進(jìn)展到CRPC之后，病情在發(fā)展，但是抗雄藥物的更換相當(dāng)于原地踏步，相當(dāng)于安慰性療法 更換抗雄藥物：約25-40%的患者有效，持續(xù)時(shí)間約4-6個(gè)月2Chen, Y. et al. Lancet Oncol 2009; 10: 981912014 CUA guideline, prostate cancer, P80進(jìn)入mCRPC階段，應(yīng)用沒(méi)有明確生存獲益的傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療，是否會(huì)損害后續(xù)有效治療的臨床獲益？p AFFIRM試驗(yàn)為恩雜魯胺化療后應(yīng)用于mCRPC患者的試驗(yàn)p COU-AA-301試驗(yàn)為醋酸阿比特龍?jiān)诨熀髴?yīng)用于mCRPC患者的試驗(yàn) 傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療針對(duì)m

13、CRPC不但無(wú)明確生存獲益 并且可能會(huì)傷害后續(xù)有效治療的效果入組患者進(jìn)展性mCRPC一線或二線化療失?。ò辔魉悾┤虢M患者進(jìn)展性mCRPC一線或二線化療失?。ò辔魉悾〢FFIRMCOU-AA-301恩雜魯胺阿比特龍AFFIRM試驗(yàn)中，全球人群和日本人群的結(jié)果之間，具有較大的不一致性。具體體現(xiàn)為日本人群的OS短于全球人群的數(shù)據(jù)AFFIRM試驗(yàn)中的OS日本人群中的OSAtsushi Mizokami. AJA(2017) 19, 1431487.8個(gè)月全球人群和日本人群OS的對(duì)比時(shí)間（月）時(shí)間（月）AFFIRM試驗(yàn)中，日本人群的OS短于全球人群的數(shù)據(jù)COU-AA-301試驗(yàn)中的TTPP（

14、至PSA進(jìn)展時(shí)間）Atsushi Mizokami. AJA(2017) 19, 1431484.9個(gè)月COU-AA-301試驗(yàn)中，全球人群和日本人群的至PSA進(jìn)展時(shí)間（TTPP）也具有較大的不一致性，日本人群同樣是短于全球人群的數(shù)據(jù)時(shí)間（月）301試驗(yàn)中，日本人群的TTPP短于全球人群的數(shù)據(jù)化療前使用傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的數(shù)量化療前使用傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的數(shù)量?jī)山M試驗(yàn)中的日本人群，在使用化療前應(yīng)用了多線傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療（對(duì)AR通路的過(guò)度使用），很可能導(dǎo)致了最后使用新型內(nèi)分泌治療效果欠佳Atsushi Mizokami. AJA(2017) 19, 143148化療前使用傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的數(shù)

15、量化療前使用傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的數(shù)量Atsushi Mizokami. AJA(2017) 19, 143148意味著mCRPC階段過(guò)多應(yīng)用傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療，會(huì)讓患者真正應(yīng)用具有生存獲益的藥物時(shí)狀態(tài)更差，后續(xù)治療的臨床獲益受損mCRPC的治療目標(biāo)mCRPC的治療選擇為什么應(yīng)該減少傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療的應(yīng)用mCRPC的一線治療選擇-新型內(nèi)分泌治療主要內(nèi)容里程碑 2012 - 2013Q3-12Q3-12Q4-12Q4-12Q1-13Q1-13Q2-13Q2-13Q3-13Q3-13Q4-13Q4-13睪酮雙氫睪酮脫氫表雄酮雄烯二酮脫氫表雄酮雄烯二酮睪丸腎上腺前列腺腫瘤細(xì)胞Chen Y, et a

16、l. Lancet Oncol, 2009; 10(10): 981 -991.阿比特龍能夠?qū)崿F(xiàn)雄激素合成的全面阻斷手術(shù)去勢(shì)藥物去勢(shì)阿比特龍一代抗雄藥物阿比特龍阿比特龍ADT 聯(lián)合阿比特龍 是新的“聯(lián)合雄激素去除”的方式，可能是真正的完全雄激素阻斷 26睪酮濃度（ng/dL）DHEA濃度（ng/dL）雄烯二酮濃度（ng/dL）Attard G, et al. J Clin Oncol. 2008;26(28):4563-71.阿比特龍顯著降低mCRPC患者的雄激素水平低于檢測(cè)閾值阿比特龍治療期間的睪酮、DHEA和雄烯二酮的中位水平變化（治療期間各評(píng)估點(diǎn)的睪酮和雄烯二酮水平均低于檢測(cè)敏感低限值）

17、開(kāi)放、劑量滴定研究。21名對(duì)多重激素治療抵抗、未曾化療的前列腺癌患者接受每天一次的持續(xù)阿比特龍治療，分別從250mg/d滴定到2000mg/d?；€PSA中位水平46ng/ml（8.8-354ng/ml），81%患者有骨轉(zhuǎn)移，38%患者有軟組織轉(zhuǎn)移，3名患者骨掃描未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。阿比特龍治療142天。阿比特龍 1000 mg 每天+潑尼松 5 mg BID(n = 546)主要觀察終點(diǎn)： rPFS OS安慰劑 每天+潑尼松 5 mg BID(n= 542)隨機(jī)1:1a次要終點(diǎn)： 至開(kāi)始使用阿片制劑的時(shí)間 至開(kāi)始化療的時(shí)間 至ECOG-PS惡化的時(shí)間 至PSA進(jìn)展的時(shí)間多中心、雙盲、隨機(jī)、對(duì)照III期

18、 n=1088全球臨床COU-AA-302試驗(yàn)設(shè)計(jì)醋酸阿比特龍用于未經(jīng)化療的mCRPC患者 進(jìn)展性mCRPC無(wú)既往化療史； 無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀年齡18歲患者人群rPFS，無(wú)影像學(xué)進(jìn)展生存期OS，總生存期HR-QoL，健康相關(guān)生活質(zhì)量FACT-P，癌癥患者的功能評(píng)價(jià)-前列腺BPI-SF，簡(jiǎn)明疼痛量表ECOG -PS，東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評(píng)分根據(jù)ECOG PS（0 vs 1）分層探索性終點(diǎn)： HR-QoL（FACT-P，BPI-SF）醋酸阿比特龍顯著延長(zhǎng)患者總生存時(shí)間（OS）阿比特龍/潑尼松 vs 潑尼松1008060402000OS（%）921304860395465425255094224

19、01296261594200ABIP202148至死亡時(shí)間（月）241233645545385344534383593221891321510HR=0.81 95% CI 0.70-0.93P= 0.0033 潑尼松 (P) 中位30.3個(gè)月 6151827334251570111884218176504493483466394363330292273227235201阿比特龍 + 潑尼松 中位34.7個(gè)月 阿比特龍潑尼松Ryan CJ et al. Lancet Oncol 2015;16:152-60與我們的臨床實(shí)踐不同的是，為什么潑尼松組活這么久？對(duì)照組80%接受了后續(xù)有效治療其中44%

20、后續(xù)接受了阿比特龍后后續(xù)續(xù)治治療療1ABI + P(n=546 ) P(n=542)接受特定后續(xù)治療的患者數(shù)，N (%) 365 (67%)435 (80%)后續(xù)治療 阿比特龍69 (13%)238 (44%) 卡巴他賽100 (18%)105 (19%) 多西他賽311 (57%)331 (61%) 恩雜魯胺87 (16%)54 (10%) 酮康唑42 (8%)68 (13%) 鐳-22320 (4%)7 (1%) Sipuleucel-T45 (8%)32 (6%)患者后續(xù)接受有效治療的情況1. Ryan C et al. Lancet Oncol 2015;16:152-60; 2. B

21、eer TM et al. N Engl J Med 2014;371:424-433醋酸阿比特龍治療顯著延遲影像學(xué)進(jìn)展 阿比特龍 + 潑尼松:16.46個(gè)月 （95% CI 13.77, 16.76）HR: 0.525；P0.0001潑尼松 + 安慰劑:8.25個(gè)月（95% CI 8.02, 9.43）未發(fā)生進(jìn)展或死亡的患者（%）隨機(jī)化后時(shí)間（月） 安慰劑刪失阿比特龍(AA)安慰劑自基線的最大降低（%） 醋酸阿比特龍組 潑尼松組相比對(duì)照組，醋酸阿比特龍組PSA反應(yīng)率加倍Rathkopf et al. European Urology 66(2014):815-825在潑尼松對(duì)照組中，有29%

22、患者的PSA降低 50%在阿比特龍組中，有68%患者的PSA降低 50%IA3數(shù)據(jù). 負(fù)的百分?jǐn)?shù)表明PSA降低。正的百分?jǐn)?shù)表明該受試者從未有過(guò)PSA降低。醋酸阿比特龍延長(zhǎng)mCRPC患者生存的同時(shí)，提高患者生活質(zhì)量阿比特龍 (中值,月): 33.4潑尼松 (中值,月): 23.4HR (95% CI): 0.72（P小于0.0001)ABCA：醋酸阿比特龍組顯著延遲患者接受化療時(shí)間達(dá)10個(gè)月B：醋酸阿比特龍組顯著延遲患者體能狀態(tài)惡化時(shí)間*C：醋酸阿比特龍組顯著延遲患者接受阿片類(lèi)藥物時(shí)間*體能評(píng)分依據(jù)ECOG評(píng)分Rathkopf et al. Eur Urol 66:815, 2014阿比特龍的安

23、全性34級(jí)不良事件罕見(jiàn)阿比特龍(n = 542) %潑尼松(n = 540)%所有級(jí)別3/4級(jí)所有級(jí)別3/4級(jí)體液潴留/水腫311242低鉀血癥193132高血壓245143心臟疾病238184心房顫動(dòng)6251ALT 升高13651AST 升高12351ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶阿比特龍化療后COU-AA-301研究最終分析Fizazi et al. Lancet Oncol 2012; 13(10): 983-99234入組患者進(jìn)展性mCRPC一線或二線化療失?。ò辔魉悾╇S機(jī)分組 2:1阿比特龍 (1,000 mg daily) + 潑尼松(5 mg BID)

24、 (n = 797)安慰劑+ 潑尼松(5 mg BID) (n = 398)主要研究終點(diǎn)總生存期次要研究終點(diǎn)影像學(xué)無(wú)進(jìn)展生存至PSA進(jìn)展時(shí)間PSA反應(yīng)率相比對(duì)照組，阿比特龍組顯著降低26%死亡風(fēng)險(xiǎn)，OS延長(zhǎng)4.6月中位隨訪時(shí)間：20.2月OS延長(zhǎng)4.6月降低26%死亡風(fēng)險(xiǎn)HR (95% CI): 0.74 (0.64-0.86) p 0.0001阿比特龍 + 潑尼松：15.8 個(gè)月 (14.8-17.0)安慰劑 + 潑尼松： 11.2 個(gè)月 (10.4-13.1)1008060402000生存率（%）6121824797398657306473183273100156至死亡的時(shí)間(月)3000

25、AA安慰劑AA安慰劑Fizazi et al. Lancet Oncol 2012; 13(10): 983-992新型內(nèi)分泌治療恩雜魯胺睪丸腎上腺通過(guò)抑制雄激素受體與配體結(jié)合，從而阻斷雄激素信號(hào)傳導(dǎo)通路。Alejo R, et al. Drug Design, Development and Therapy 2015:9 33253339恩雜魯胺競(jìng)爭(zhēng)性抑制雄激素結(jié)合至受體抑制AR在細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)位胞漿抑制AR結(jié)合至DNA及共激活因子的募集細(xì)胞核恩雜魯胺恩雜魯胺18.4 Mons13.6 Mons恩雜魯胺顯著延長(zhǎng)化療前和化療后mCRPC患者總生存AFFIRM 研究（化療后）1PREVAIL 研究（

26、化療前）21. Howard I. Scher, et al. N Engl J Med 2012;367:1187-97.2. T.M. Beer, et al. EUR UROL 2016.35.3 Mons31.3 MonsEnzalutamidePlaceboCRPC患者的分類(lèi)第一類(lèi)（Index Patient1）：無(wú)癥狀m0CRPC第二類(lèi)（Index Patient2）：無(wú)癥狀或微癥狀mCRPC，未經(jīng)化療第三類(lèi)（Index Patient3）：癥狀性mCRPC，PS好，未經(jīng)化療第四類(lèi)（Index Patient4）：癥狀性mCRPC，PS差，未經(jīng)化療第五類(lèi)（Index Patient

27、5）：癥狀性mCRPC，PS好，已經(jīng)化療第六類(lèi)（Index Patient6）：癥狀性mCRPC，PS差，已經(jīng)化療J Urol. 2016 May;195(5):1444-52.新型內(nèi)分泌治療-所有類(lèi)型mCRPC患者的一線治療選擇患者狀態(tài)治療方案第一類(lèi)第二類(lèi)第三類(lèi)第四類(lèi)第五類(lèi)第六類(lèi)M0，無(wú)癥狀mCRPC，微癥狀，未化療癥狀CRPC，未化療，PS好癥狀CRPC，未化療，PS差癥狀CRPC，已化療，PS好癥狀CRPC，已化療，PS差阿比特龍-+恩雜魯胺-+多西他賽-+-卡巴他賽-+-鐳-223-+-核素治療-+Sipuleucel-T-+-二磷酸鹽+補(bǔ)鈣治療+姑息支持-+摘自：2015年AUA去勢(shì)

28、抵抗前列腺癌診治指南mCRPC治療方案制定的基本原則-AUA指南CRPC的初始評(píng)估，確保對(duì)轉(zhuǎn)移灶的全面檢出 血清睪酮的測(cè)定：如未達(dá)到去勢(shì)水平，或用藥不當(dāng)，或應(yīng)雙側(cè)睪丸切除術(shù) 臨床癥狀：有無(wú)下尿路癥狀、骨骼疼痛 其他病史 了解初始血清PSA值 ADT治療后血清PSA最低值 了解根治術(shù)患者的術(shù)后病理，分期，切緣及Gleason評(píng)分 了解有無(wú)放療史 了解有無(wú)化療史 PSMA-PET/CT：有無(wú)骨轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)及內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 或：腹盆腔增強(qiáng)CT或MRI+骨掃描Campbell-Walsh Urology：11th EditionTake home massageCRPC的發(fā)病機(jī)制中，AR通路的

29、變化是最主要的機(jī)制，決定了一線CAB耐藥之后，需要更強(qiáng)的靶向AR通路治療藥物傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療藥物，無(wú)明確生存獲益，對(duì)CRPC階段的病情控制有限延遲有效治療或使用無(wú)明確生存獲益的治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者的后續(xù)有效治療和總生存獲益受損在進(jìn)入到mCRPC階段之后，絕大多數(shù)患者主要以PSA進(jìn)展為主，顯示腫瘤仍然處于雄激素通路依賴(lài)的的狀態(tài)，適用于新型內(nèi)分泌治療以阿比特龍為代表的新型內(nèi)分泌治療：幾乎是所有mCRPC的一線治療耐受性良好，對(duì)mCRPC階段異常的AR通路具有明確抑制作用對(duì)mCRPC越早啟動(dòng)治療，療效越佳13. 知難而上，奮發(fā)圖強(qiáng)，是競(jìng)爭(zhēng)的作用;知難而退消極頹唐，也是競(jìng)爭(zhēng)的作用。15. 生命里有著多少的無(wú)奈和惋惜，又有著怎樣的愁苦和感傷?雨浸風(fēng)蝕的落寞與蒼楚一