手外傷康復(fù)臨床路徑

1、手外傷康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、手外傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。手外傷患者。（二）診斷依據(jù)。1.手部外傷史2.手部功能障礙3.影像學(xué)和電診斷學(xué)檢查（三）康復(fù)評定。分別于入院后1-3天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后4-15天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，1.患者一般情況。包括意識(shí)、生命體征、睡眠和大小便等基本情況。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u定。評定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評定關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力等。（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版

2、社）1.體位擺放。2. 物理因子治療。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。4.肌力訓(xùn)練。5.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 手外傷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間的輔助檢查項(xiàng)目。1.必須檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖； 2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：患手X線片、肌電圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：傷口無

3、感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。2.手功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期。（九）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時(shí)間延長。二、手外傷康復(fù)臨床路徑表單適用對象：手外傷患者患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單

4、及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評定 主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥 擬定康復(fù)治療方案 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書等 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案 必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，觀察患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情況等，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案 進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者基礎(chǔ)用藥 體位擺放臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 心電圖 患手X線片、肌電圖、局部超聲檢查(根據(jù)病情選擇) 胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二

5、級(jí)護(hù)理 飲食 患者基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 請相關(guān)科室會(huì)診長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評定 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-15天住院第16-20天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工

6、作 中期康復(fù)評定 根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案 末期康復(fù)評定 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、主動(dòng)抗阻訓(xùn)練過程等。 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 感知覺訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 感知覺訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練出院醫(yī)囑： 明日出院 2周后門診復(fù)診出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo) 主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉