規(guī)范化調(diào)脂治療—中國成人血脂異常治療指南解讀

1、規(guī)范化調(diào)脂治療2007中國成人血脂異常治療指南解讀對動脈粥樣硬化模型的現(xiàn)有認識：LDL-C和炎癥反應(yīng)均是重要的參與因素單核細胞單核細胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬細胞巨噬細胞泡沫細胞泡沫細胞氧化的氧化的LDL-C斑塊破裂斑塊破裂CRPLibby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.動脈粥樣硬化的可能干預(yù)點：脂質(zhì)代謝和炎癥反應(yīng) At present, the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis ar

2、e manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism, and manipulation of inflammatory processes. 迄今為止，理論上干預(yù)動脈粥樣硬化的兩迄今為止，理論上干預(yù)動脈粥樣硬化的兩大治療手段分別是：大治療手段分別是：干預(yù)脂質(zhì)代謝干預(yù)脂質(zhì)代謝和和干預(yù)干預(yù)炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)Nature 2008;451:904-913Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.LaRosa JC, et a

3、l. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 大量大規(guī)模循證證據(jù)證實：更多干預(yù)LDL-C，心血管獲益更多1988 美國膽固醇教育計劃 ATP I 歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會指南 1993 美國膽固醇教育計劃 ATP II 歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會指南 1997 中國血脂異常防治建議 2001 美國膽固醇教育計劃 ATP III 2004 NCEP ATP III的最新報告 2007 中國成人血脂異常防治指南 血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景 動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高 血脂異?？刂茽顩r都遠沒有達到要求 血脂控制的達標率只有26.5%, 冠心病患者的達標率僅16.

4、6% 中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群 制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟 新指南的要點血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點血脂異常危險分層方案開始治療標準值及治療目標值血脂檢測項目 基本檢測項目：TC,TG,HDL-C,LDL-C 對于任何需要進行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應(yīng)進行這四項檢測 其他檢測項目 非HDL-C 小而密的LDL 脂蛋白(a) 載脂蛋白AI 載脂蛋白B血脂異常的檢出 建議一般人群進行健康體檢（包括血脂測定） 應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群 20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。 缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)

5、每3-6個月測定血脂。 因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點人群 已有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者； 有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者； 有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者； 有皮膚黃色瘤者； 有家族性高脂血癥者 其他可考慮作為血脂檢查的對象： 40歲以上男性； 絕經(jīng)期后女性。我國人群血脂分層切點(2007) 血脂項目 (mg/dl) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 200減 低 40TC, HDL-C, LDL-C的換算系數(shù)為mg/dl0.0259=mmol/L; TG的換算系數(shù)為mg

6、/dl0.0113=mmol/L血脂分層切點比較(中國) 血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 40 150 240 160 200減 低 35 4019972006血脂分層切點比較(中美) 血脂項目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 100 60 60 200 240 160-189 200減 低 40 45歲,女性55歲 高高密度脂蛋白血癥:保護性因素代謝綜合征 一組代謝起源的相互關(guān)聯(lián)的危險因素的集合, , 這些因素 促成粥樣硬化性心血管病, ,也增加發(fā)生2 2型糖尿病的危

7、險 當(dāng)前世界各國對代謝綜合征的定義不一致 根據(jù)我國的資料, ,建議的定義為: : 具備以下的三項或更多 腹部肥胖:BMI:BMI25Kg/mm225Kg/mm2 血甘油三酯: 150mg/dl: 150mg/dl 血HDL-C: HDL-C: 男35mg/dl35mg/dl，女39mg/dl 血壓: 140/90mmHg: 140/90mmHg 空腹血糖6.1mmol/L(110mg/dl)6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2h2h血糖 7.8(140mg/dl);7.8(140mg/dl);或已有糖尿病 不參與危險評估的其他心血管病主要危險因素 缺乏體力活動 致動脈粥樣硬化飲食TC

8、 200-239mg/dlLDL-C 120-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C 160mg/dl無高血壓,其他因素數(shù)3低危低危高血壓,或其他因素數(shù)3低危中危高血壓,且其他因素數(shù) 1中危高危冠心病及其等危癥 高危高危*危險因素包括:男性、吸煙、低HDL、肥胖*急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危*有代謝綜合征者屬高危降脂治療在冠心病預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)一級預(yù)防 飲食治療試驗: LAVS, Oslo trial, MRFIT, European Collaborative Study 藥物降脂試驗: LRC-CPPT, HHS, WOSCOPS, AFCAPS/TexCAPS,

9、ASCOT-LL, MEGA二級預(yù)防 穩(wěn)定性冠心病: 4S, CARE, LIPID, VA-HIT, HPS, AVERT, TNT, IDEAL, CCSPS 急性冠脈綜合征后: MIRACL, PROVE-IT, A-Z 特殊人群降脂試驗 老年人: PROSPER 糖尿病: CARDS, DIAS, FIELD 冠脈介入治療后: LIPS 血脂異常的治療原則 最主要目的是為防治冠心病 應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平 無論是否進行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。 根據(jù)血脂異常的類型及其治療需

10、要達到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。 需要定期地進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。 將降低LDL-C作為首要目標血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TCTC和LDL-CLDL-C值及其目標值危險等級危險等級TLC開始開始藥物治療開始藥物治療開始(mmol/l(mg/dl)治療目標值治療目標值(mmol/l(mg/dl)低危：低危：1010年危險年危險性性5%5%高于目標高于目標值值TC 6.99 ( 270 )TC 6.99 ( 270 )LDL-C4.92 ( 190 )LDL-C4.92 ( 190 )TC 6.22 ( 240 )TC 6.22 ( 240 )LDL-C 4.14 ( 160 )LDL-

11、C 4.14 ( 160 )中危：中危：1010年危險年危險性性5%-10%5%-10%高于目標高于目標值值TC 6.22TC 6.22（ 240 240 ）LDL-C 4.14 ( 160 )LDL-C 4.14 ( 160 )TC 5.18 ( 200 )TC 5.18 ( 200 )LDL-C 3.37 ( 130 )LDL-C 3.37 ( 130 )高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危癥，或等危癥，或1010年危險性年危險性10%-10%-15%15%高于目標高于目標值值TC 4.14 ( 160 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C2.59 ( 100 )LDL-C2

12、.59 ( 100 )TC 4.14 ( 160 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.59 ( 100 )LDL-C 2.59 ( 100 )極高危：極高危：ACSACS或或缺血性心血管病缺血性心血管病合并糖尿病合并糖尿病高于目標高于目標值值TC 4.14 ( 160 )TC 4.14 ( 160 )LDL-C 2.07 ( 80 )LDL-C 2.07 ( 80 )TC 3.11 ( 120 )TC 3.11 ( 120 )LDL-C 2.07 ( 80 )LDL-C 2.07 ( 80 )中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2

13、007; 35(5): 390-413.中國成人血脂異常指南目標值 主要結(jié)合我國人群的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制訂 現(xiàn)有降脂藥物治療的結(jié)果難使極高?；颊週DL-C70mg/dl 大劑量他汀的強化治療在我國尚無任何經(jīng)驗及證據(jù) 高危患者的LDL-C目標值定在100 mg/dl以下 極高?；颊叩腖DL-C目標值定在80 mg/dl以下中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中國成人血脂異常防治指南. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 390-413. 減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入 選擇能夠促進LDL-C減少的食物（如植物甾醇、 可溶性纖維） 減輕體重 增加有規(guī)律的體力活動 針對其他心血管病危險因素的

14、措施如戒煙、降 低血壓等 治療性生活方式改變治療性生活方式改變 要素要素 建議建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素 飽和脂肪酸* 總熱量的7% 膳食膽固醇 200mg/日 能夠降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 2克/日 可溶性纖維素 10-25克/日 總熱量 調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重 或能夠預(yù)防體重增加體力活動 方向方向包括足夠的中等強度鍛 煉，每天至少消耗200k熱量 * 反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變膳食成分 膳食改變 LDL-C下降大致幅度主要措施 飽和脂肪 7%總能量 8-10% 膳食膽固醇 200mg/天 3-5% 減肥 減輕10磅 5-8%選用措施 可溶性

15、纖維 5-10克/天 3-5% 植物固醇 2克/天 6-15%綜合累積效果 20-30%改變膳食降低LDL-C的效果血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為6類：1. 他汀類2. 貝特類3. 煙酸類4. 樹脂類5. 膽固醇吸收抑制劑6. 其他中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會. 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+貝特類+煙酸類+樹脂類+-膽固醇吸收抑制劑+：強效：強效 +：中效：中效 +：弱效：弱效 -：無效：無效國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成

16、份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。 血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低尤其是總死亡率顯著降低 LDL-C明顯 HDL-C TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件TG明顯肌病(吉非羅齊)血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效不良反應(yīng)煙酸煙酸降低主要冠脈事件，降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率并可能減少總死亡率 TG HDL-C明顯明顯顏面潮紅顏面潮紅高血糖高血糖高尿酸高尿酸上消化道不適

17、上消化道不適膽酸螯合劑膽酸螯合劑N/A LDL-C不良反應(yīng)有不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑膽固醇吸收抑制劑制劑(依折麥布依折麥布)N/A 他汀合用，他汀合用， LDL-C明顯明顯 HDL-C明顯明顯 TG明顯明顯良好良好調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用降脂療效安全性他汀類他汀類+依折麥布依折麥布 LDL-C明顯，降脂達標率由明顯，降脂達標率由單用他汀的單用他汀的19%提高到合用提高到合用的的72%不增加不良反應(yīng)不增加不良反應(yīng)他汀類他汀類+貝特類貝特類 TC， LDL-C， TG明明顯顯 HDL-C肝功能受損肝功能受損肌病肌病他汀類他汀類+煙酸類煙酸類顯著顯著 HDL-C不發(fā)生嚴重

18、的不良反應(yīng)不發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)他汀類他汀類+膽酸螯合劑膽酸螯合劑LDL-C明顯明顯不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少他汀類他汀類+-3脂肪酸脂肪酸TG， TC不會增加不良反應(yīng)不會增加不良反應(yīng)他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量(標準劑量） 藥物 劑量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45當(dāng)他汀類藥物的劑量增大一倍時,其降低TC的幅度僅增加5%, 降低LDL-C的幅度增加7% 基本安全，一般反應(yīng)無嚴重性, ,嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率低. . 肝

19、損害 血肝酶升高, ,須注意，嚴重者極少 肌損害 可致肌溶, ,腎衰而死亡, ,雖少見, ,須警惕易致肌病的情況： 高齡 ,尤其大于80歲 體型瘦小虛弱 多系統(tǒng)疾病如慢性腎功能不全,尤其糖尿病所致 合用多種藥物 圍手術(shù)期 藥物或飲食不良相互作用：貝特類（尤其吉非齊）、煙酸類、環(huán)孢霉素 、吡咯抗真菌藥、紅霉素類、 維拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 劑量過大監(jiān)測預(yù)防嚴重危害 用他汀前后測CK,ALT,AST,CK,ALT,AST,注意肌肉癥狀 他汀類的安全性與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑 CYP3A CYP2C9CYP3A CYP2C9他汀 誘導(dǎo)劑 抑制劑 他汀 誘導(dǎo)

20、劑 抑制劑阿托伐他汀 苯妥英 酮康唑 阿齊霉素 氟伐他汀 利福平 酮康唑洛伐他汀 苯巴比妥 氟康唑 伊曲康唑 瑞舒伐他汀 苯巴比妥 氟康唑辛伐他汀 巴比妥類 氟西汀 地塞米松 苯妥英 磺胺苯吡唑 利福平 紅霉素 克拉霉素 曲格列酮 環(huán)磷酰胺 胺碘酮 咪達唑侖 卡馬西平 舍曲林 他克莫司 曲格列酮 西柚汁 奈法唑酮 金絲桃 萬拉法辛 他莫西芬 環(huán)孢霉素A A 硫氮草酮 維拉帕米 三環(huán)抗抑郁藥 皮質(zhì)類固醇激素 氟苯氧丙胺 蛋白酶抑制劑 安全有效推廣應(yīng)用他汀當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足-應(yīng)用面不夠廣 積極 不軌范-安全掌握不夠 謹慎指南要求嚴格注意事項治療: -根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、 治療目標值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物 -達標或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥或合并應(yīng)用其他藥物 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量治療過程的監(jiān)測非藥物治療 血脂檢查 36月復(fù)查-6-12月復(fù)查-1年復(fù)查藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 48周復(fù)查-6-12月復(fù)查 達標達標、安全6-12月復(fù)