肛墊下移學(xué)說與PPH手術(shù)

1、靜脈曲張理論靜脈曲張理論痔是直腸粘膜和肛管皮膚下直腸突出而引起的曲痔是直腸粘膜和肛管皮膚下直腸突出而引起的曲張靜脈叢淤血，及擴張和曲張而形成的柔軟靜脈張靜脈叢淤血，及擴張和曲張而形成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起的出血、栓塞或團(tuán)塊突出團(tuán)，并因此而引起的出血、栓塞或團(tuán)塊突出是血管本身的病變是血管本身的病變痔區(qū)血供的來源及分布痔區(qū)血供的來源及分布 Miles認(rèn)為認(rèn)為直腸上動脈在直腸中直腸上動脈在直腸中部分為左右部分為左右2支，其支，其中右支又分為右前和中右支又分為右前和右后右后2支，其支，其3個終末個終末支構(gòu)成支構(gòu)成3個母痔，分個母痔，分別在右前、右后和左別在右前、右后和左正中的位置正中的位置痔的近代

2、概念痔的近代概念痔不是曲張靜脈，而是血管墊，痔不是曲張靜脈，而是血管墊，不能認(rèn)為是一種病。不能認(rèn)為是一種病。只有肛墊組織發(fā)生異常并伴隨只有肛墊組織發(fā)生異常并伴隨癥狀時，才稱為痔病。癥狀時，才稱為痔病。只有痔病才需要治療，治療目只有痔病才需要治療，治療目的是消除癥狀。的是消除癥狀。痔的定義痔的定義痔的近代概念認(rèn)為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或痔的近代概念認(rèn)為：痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊（稱肛墊（Anal Cushion），），是每個人皆有的正常是每個人皆有的正常結(jié)構(gòu)。結(jié)構(gòu)。中華醫(yī)學(xué)會定義：痔是肛墊病理性肥大、移位及中華醫(yī)學(xué)會定義：痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。肛周皮

3、下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。治療原則治療原則明確痔的本質(zhì)，不可明確痔的本質(zhì)，不可“見痔就治見痔就治”痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是癥狀解除，不是消除痔體痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是癥狀解除，不是消除痔體無癥狀的痔無需治療無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔無需根治有癥狀的痔無需根治嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥內(nèi)痔的分期內(nèi)痔的分期 I期：期： 便時出血無內(nèi)痔脫便時出血無內(nèi)痔脫出，出， 便后出血自行停止便后出血自行停止 II期：期： 便時出血伴內(nèi)痔脫便時出血伴內(nèi)痔脫出，出， 便后可自行回納便后可自行回納 III期：便時出血伴內(nèi)痔脫期：便時出血伴內(nèi)痔脫出，出， 需手助回納需手助回納 IV期：內(nèi)痔永久脫出，無期：內(nèi)痔永久脫出，無法

4、法 回納回納痔病形成的痔病形成的已知因素已知因素 腹瀉性疾病腹瀉性疾病 一潰瘍性結(jié)腸炎一潰瘍性結(jié)腸炎 一功能性腹瀉一功能性腹瀉 一非感染性胃腸炎一非感染性胃腸炎 和結(jié)腸炎和結(jié)腸炎 一感染性腹瀉一感染性腹瀉 一一CrohnCrohns s病病 一缺血性結(jié)腸炎一缺血性結(jié)腸炎 直腸排空困難直腸排空困難 與女性生殖期有關(guān)的與女性生殖期有關(guān)的因素因素 一月經(jīng)前綜合征一月經(jīng)前綜合征 一妊娠一妊娠 一分娩一分娩 久坐久立、久臥久坐久立、久臥痔病形成的推測性因素痔病形成的推測性因素 局部用藥局部用藥 一灌腸一灌腸 一大量使用瀉劑一大量使用瀉劑 某些運動某些運動 一騎馬一騎馬 一騎摩托一騎摩托 一騎自行車一騎自

5、行車 口服避孕藥口服避孕藥 異常性行為異常性行為 飲食習(xí)慣（低纖維飲食）飲食習(xí)慣（低纖維飲食） 飲酒飲酒 辛辣食物辛辣食物 某些職業(yè)某些職業(yè) 一司機一司機 一飛機駕駛員一飛機駕駛員 高尿酸血癥高尿酸血癥 高膽固醇血癥高膽固醇血癥 高血糖癥高血糖癥 高淀粉酶血清癥高淀粉酶血清癥 異常的血脂體癥異常的血脂體癥 脊隨損傷脊隨損傷 消化系統(tǒng)出現(xiàn)良性腫瘤消化系統(tǒng)出現(xiàn)良性腫瘤 皮膚良性腫瘤皮膚良性腫瘤 肛直腸惡性腫瘤肛直腸惡性腫瘤PPH手術(shù)原理手術(shù)原理“斷流斷流” 切斷位于粘膜下層來自于直腸上動脈切斷位于粘膜下層來自于直腸上動脈的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮的血供，使術(shù)后痔核趨于變小并萎縮“懸吊懸吊”

6、齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層，齒線上環(huán)形切除直腸粘膜和粘膜下層，向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂向上懸吊脫垂的內(nèi)痔，使其不再脫垂手術(shù)原理示意手術(shù)原理示意PPH手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)重二度、三度、四度的內(nèi)痔，嚴(yán)重二度、三度、四度的內(nèi)痔，及以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其及以內(nèi)痔為主的混合痔，尤其是環(huán)形痔是環(huán)形痔直腸粘膜脫垂直腸粘膜脫垂PPH手術(shù)麻醉的選擇手術(shù)麻醉的選擇 局部麻醉（迷走反射）局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：靜脈、氣管插管全麻：靜脈、氣管插管 國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻 影響術(shù)中操作及術(shù)后

7、的并發(fā)癥影響術(shù)中操作及術(shù)后的并發(fā)癥 選擇局麻要謹(jǐn)慎選擇局麻要謹(jǐn)慎PPH手術(shù)體位的選擇手術(shù)體位的選擇 截石位截石位: 較常用，但術(shù)中痔區(qū)血管擴張，可能會影響手術(shù)操作。較常用，但術(shù)中痔區(qū)血管擴張，可能會影響手術(shù)操作。 折刀位折刀位: 暴露良好，且痔區(qū)血管不擴張，手術(shù)操作容易，但需特暴露良好，且痔區(qū)血管不擴張，手術(shù)操作容易，但需特殊要求的手術(shù)床，麻醉觀察不方便。殊要求的手術(shù)床，麻醉觀察不方便。 側(cè)臥位側(cè)臥位: 病人較舒適，但手術(shù)暴露較差病人較舒適，但手術(shù)暴露較差術(shù)前的其它注意事項術(shù)前的其它注意事項骶麻后肛管內(nèi)能容納骶麻后肛管內(nèi)能容納3 3指者，不指者，不做常規(guī)擴肛做常規(guī)擴肛 常規(guī)會陰部及肛管內(nèi)消毒常

8、規(guī)會陰部及肛管內(nèi)消毒女性病人要注意陰道消毒女性病人要注意陰道消毒6060歲以上男性病人常規(guī)準(zhǔn)備導(dǎo)尿歲以上男性病人常規(guī)準(zhǔn)備導(dǎo)尿管留置管留置PPH手術(shù)過程手術(shù)過程PPH手術(shù)要點手術(shù)要點荷包縫合荷包縫合 高度高度齒線上齒線上2.5 4厘米厘米 深度深度粘膜下層粘膜下層 改良改良“荷包荷包”的的概念概念不能不能“跳針跳針” 在一個平面上在一個平面上 單荷包單荷包/雙荷包的雙荷包的選擇選擇術(shù)后止血術(shù)后止血 活動性出血必活動性出血必須縫扎須縫扎器械的使用器械的使用 收至最緊，收至最緊，1.0毫米毫米 擊發(fā)前保持吻擊發(fā)前保持吻合器收緊合器收緊30秒秒 擊發(fā)后保持吻擊發(fā)后保持吻合器收緊合器收緊30秒秒PPH手

9、術(shù)前后比較手術(shù)前后比較PPH手術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的比手術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)的比較較PPH術(shù)后處理術(shù)后處理 切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查切除標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查 術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補液和抗生素術(shù)后當(dāng)天給予靜脈補液和抗生素 次日起開始半流飲食次日起開始半流飲食 改用口服抗生素改用口服抗生素 給予一些易于排便的藥物，使大便較易排出。病人大便后，應(yīng)保持給予一些易于排便的藥物，使大便較易排出。病人大便后，應(yīng)保持會陰部清潔會陰部清潔, ,如用清水沖洗等。如用清水沖洗等。PPH術(shù)后處理術(shù)后處理 靜脈補液一般不超過靜脈補液一般不超過1,0001,000毫升毫升，可適當(dāng)加用抗生素?？蛇m當(dāng)加用抗生素。6060歲以上的男性歲以上的

10、男性病人術(shù)后大多留置導(dǎo)尿。術(shù)后第二天拔出。病人術(shù)后大多留置導(dǎo)尿。術(shù)后第二天拔出。 術(shù)后無需留置止痛泵。當(dāng)天晚上有部分病人感覺疼痛（非銳痛），可術(shù)后無需留置止痛泵。當(dāng)天晚上有部分病人感覺疼痛（非銳痛），可臨時給予止痛劑，但較以前常規(guī)手術(shù)有明顯的改觀。尤其是病人術(shù)后臨時給予止痛劑，但較以前常規(guī)手術(shù)有明顯的改觀。尤其是病人術(shù)后首次排便，病人一般沒有什么痛苦。首次排便，病人一般沒有什么痛苦。 病人術(shù)后病人術(shù)后 1-3 1-3 天出院。出院時可囑咐：一月后門診隨訪。天出院。出院時可囑咐：一月后門診隨訪。PPH術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理理近期并發(fā)癥近期并發(fā)癥 - - 術(shù)后出術(shù)后出血血 -

11、- 術(shù)后的疼痛術(shù)后的疼痛 - - 術(shù)后尿術(shù)后尿潴留潴留遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥 - - 出血出血 - - 吻合口狹窄吻合口狹窄 - - 術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā) 術(shù)后近期出血術(shù)后近期出血多發(fā)生在術(shù)后多發(fā)生在術(shù)后24小時之內(nèi)小時之內(nèi)可能是因為術(shù)中切除的直腸粘膜不夠完整，或吻可能是因為術(shù)中切除的直腸粘膜不夠完整，或吻合口滲血所致合口滲血所致術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛術(shù)后吻合口的水腫，造成直腸壁術(shù)后吻合口的水腫，造成直腸壁的牽張?zhí)弁?。的牽張?zhí)弁础Ｐg(shù)中吻合口過于靠近齒狀線，造術(shù)中吻合口過于靠近齒狀線，造成的軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛。成的軀體神經(jīng)傳導(dǎo)的疼痛。病人的心理因素也起到很大的作病人的心理因素也起到很大的作用。用。引起術(shù)后尿

12、潴留的原因引起術(shù)后尿潴留的原因 骶麻的后繼影響。尤其在術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年病骶麻的后繼影響。尤其在術(shù)前有排尿功能障礙的前列腺肥大的老年病人。人。 術(shù)后病人會陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理。術(shù)后病人會陰部的不適，包括術(shù)后的疼痛和懼怕心理。 術(shù)后病人行動不變，在病床上用尿盆不習(xí)慣而引起的長時間憋尿。術(shù)后病人行動不變，在病床上用尿盆不習(xí)慣而引起的長時間憋尿。 術(shù)中補液太多太快。術(shù)中補液太多太快。術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛吻合口設(shè)計過低吻合口設(shè)計過低過度擴肛過度擴肛置入置入CAD時肛管皮膚受損時肛管皮膚受損合并外痔的處理合并外痔的處理吻合切割過深吻合切割過深括約肌痙攣括約肌痙攣感染及感染處

13、理感染及感染處理術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥 德國德國2000年年1,100例的多中心報道：例的多中心報道： 總的并發(fā)癥（不包括遠(yuǎn)期）為總的并發(fā)癥（不包括遠(yuǎn)期）為9.8%，包括術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是術(shù)后，包括術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是術(shù)后出血，且集中在早期的出血，且集中在早期的100例中。例中。術(shù)后其它指標(biāo)術(shù)后其它指標(biāo)術(shù)后留院時間：術(shù)后留院時間：37天，平均天，平均3.1天天恢復(fù)正常生活或工作時間：恢復(fù)正常生活或工作時間：術(shù)后術(shù)后1周周10例，術(shù)后例，術(shù)后2周達(dá)周達(dá)21例例治療費用：治療費用：5863元元 8176元，平均元，平均6583元元摘自北京大學(xué)第三

14、醫(yī)院肛腸科陳朝文醫(yī)師的報摘自北京大學(xué)第三醫(yī)院肛腸科陳朝文醫(yī)師的報道道PPH給患者帶來的福音給患者帶來的福音肛墊不切除、不破壞，術(shù)后精細(xì)肛墊不切除、不破壞，術(shù)后精細(xì)的控便能力不受影響的控便能力不受影響術(shù)后沒有明顯的疼痛術(shù)后沒有明顯的疼痛住院時間短，恢復(fù)工作和正常生住院時間短，恢復(fù)工作和正常生活較早活較早皮膚無創(chuàng)面，患者滿意度高皮膚無創(chuàng)面，患者滿意度高并發(fā)癥少并發(fā)癥少謝謝！謝謝！治療原則治療原則明確痔的本質(zhì)，不可明確痔的本質(zhì)，不可“見痔就治見痔就治”痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是癥狀解除，不是消除痔體痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是癥狀解除，不是消除痔體無癥狀的痔無需治療無癥狀的痔無需治療有癥狀的痔無需根治有癥狀的痔無需根治嚴(yán)格掌

15、握手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥PPH手術(shù)麻醉的選擇手術(shù)麻醉的選擇 局部麻醉（迷走反射）局部麻醉（迷走反射） 椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻 全麻：靜脈、氣管插管全麻：靜脈、氣管插管 國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻國外多選擇全麻，國內(nèi)多選擇椎管內(nèi)麻 影響術(shù)中操作及術(shù)后的并發(fā)癥影響術(shù)中操作及術(shù)后的并發(fā)癥 選擇局麻要謹(jǐn)慎選擇局麻要謹(jǐn)慎PPH手術(shù)過程手術(shù)過程PPH手術(shù)要點手術(shù)要點荷包縫合荷包縫合 高度高度齒線上齒線上2.5 4厘米厘米 深度深度粘膜下層粘膜下層 改良改良“荷包荷包”的的概念概念不能不能“跳針跳針” 在一個平面上在一個平面上 單荷包單荷包/雙荷包的雙荷包的選擇選擇術(shù)后止血術(shù)后止血 活動性出血必