單忠艷妊娠甲狀腺

1、妊娠甲狀腺疾病的診治妊娠甲狀腺疾病的診治解讀解讀妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南一、指南簡介J Clin Endocrinol Metab 92: S1-S47,2007美國美國 TES 指南指南 Thyroid 21: 1-45, 2011美國美國 ATA 指南指南 中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會和中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會合作，遵循“立足國情，循證為本，求新求實，資源共享”的原則，以ATA2011年的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南為藍本，加入我國學者的研究內(nèi)容，結(jié)合我國臨床工作和婦幼保健工作的實際情況編撰本指南。指南編撰原則指南編撰原則 一、 妊娠期甲狀腺相關指標正常值二、

2、 臨床甲狀腺功能減退癥三、 亞臨床甲狀腺功能減退癥四、 單純低甲狀腺素血癥五、 甲狀腺自身抗體陽性六、 產(chǎn)后甲狀腺炎七、 妊娠期甲狀腺毒癥八、 碘缺乏九、 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌十、 先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查指南目錄指南目錄1111個章節(jié)個章節(jié)6868項問題條款項問題條款5757項推薦條款項推薦條款推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學的強度分為推薦條款根據(jù)循證醫(yī)學的強度分為5級級強度分級強度分級 推推 薦薦 強強 度度 涵涵 義義 A強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊強力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊 B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊推薦。有很

3、好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊 C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等的結(jié)局，但是利弊接近均等 D反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利反對推薦。因為證據(jù)不夠有力或者對于健康結(jié)局弊大于利 I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊對健康結(jié)局的利弊推薦條款推薦條款序序 號號推推 薦薦 內(nèi)內(nèi) 容容推薦推薦級別級別一、妊娠期甲狀腺相關指標（一、妊娠期甲狀腺相關指標（Thyroid function tests i

4、n pregnancy） 1-1診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標參）特異的血清甲狀腺功能指標參考值?？贾?。A1-2血清甲狀腺功能指標參考值制定方法采取美國國家生化血清甲狀腺功能指標參考值制定方法采取美國國家生化研究院（研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是）推薦的方法。參考值范圍是2.5th 97.5th 。A二、妊娠亞臨床甲減診斷和治療二、妊娠亞臨床甲減診斷和治療亞臨床甲減診斷（本指南亞臨床甲減診斷（本指南 vs ATA） 三、亞臨床甲減（ Subclinical

5、 hypothyroidism）3-1妊娠期亞臨床甲減的診斷標準是：血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th -97.5th）。AATA Thyroid 21: 1-45,2011SCH is defined as a serum TSH between 2.5 and 10 mIU/L with a normal FT4 concentration血清血清TSH正常范圍的確定正常范圍的確定美國國家臨床生化研究院(NACB) 我國學者獲得的我國學者獲得的TSH參考值參考值 試劑公司試劑公司 TSH（mIU/L） FT4 （pmol/L） T1 T

6、2T3 T1 T2 T3DPC70.13-3.930.26-3.500.42-3.8512.00-23.3411.20-21.469.80-18.20Abbott80.03- 3.60.27-3.80.28-5.0711.49-18.849.74-17.159.63-18.33Roche80.05- 5.170.39-5.220.6-6.8412.91-22.359.81-17.269.12-15.71Bayer90.03- 4.510.05-4.500.47-4.5411.80-21.0010.6-17.609.20-16.70中國妊娠婦女血清TSH、FT4參考值（2.5th 97.5th

7、）李佳、滕衛(wèi)平、單忠艷等，中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008，24：605-608 羅 軍、韓 密、范建霞等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2012，待發(fā)表 Yan Y, Dong Z, Dong L et al: Clinical Endocrinology 2011, 74: 262-269 我國學者獲得的我國學者獲得的TSH參考值參考值 TSH上限顯著高于2.5mIU/L測定試劑差異對TSH參考值影響較大地區(qū)碘攝入量對TSH參考值影響較大同地區(qū)的TSH參考值呈現(xiàn)上升的趨勢亞臨床甲減：干預亞臨床甲減：干預 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-2妊娠期亞臨床甲減增加不良

8、妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風險。但是由于循證醫(yī)學的證據(jù)不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女， 本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative

9、 pregnant women with SCH. Level I-USPSTF亞臨床甲減：干預亞臨床甲減：干預 三、亞臨床甲減（ Subclinical hypothyroidism）3-3對于TPOAb陽性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療。BWomen who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4. Level B-USPSTF亞臨床甲減：調(diào)查亞臨床甲減：調(diào)查 作者作者年份年份樣本量樣本量妊娠妊娠 時間時間患病率患病率產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥De Vivo A2010 216早期早期流產(chǎn)婦女流產(chǎn)婦

10、女 與胚胎期流產(chǎn)相關與胚胎期流產(chǎn)相關(6.5wks)Mannisto T20105,805 早期早期與以后發(fā)生甲狀腺疾病相關與以后發(fā)生甲狀腺疾病相關與以后發(fā)生與以后發(fā)生DM、高血壓無關、高血壓無關Sahu MT2010 633 中期中期6.47%胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)手術升高胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)手術升高Abalovich M2007244不孕婦女不孕婦女卵巢早衰、輸卵管異常、排卵卵巢早衰、輸卵管異常、排卵功能紊亂發(fā)生率升高功能紊亂發(fā)生率升高Casey BM 200625,756前半期前半期2.3%胎盤早剝發(fā)生升高胎盤早剝發(fā)生升高3倍倍早產(chǎn)（早產(chǎn)（34周前）發(fā)生率升高周前）發(fā)生率升高2倍倍Cleary

11、-Goldman J200810,990早期早期 中期中期2.2%2.2%與早產(chǎn)、胎盤早剝等任何產(chǎn)科與早產(chǎn)、胎盤早剝等任何產(chǎn)科并發(fā)癥無關并發(fā)癥無關妊娠期亞臨床甲減與產(chǎn)科并發(fā)癥妊娠期亞臨床甲減與產(chǎn)科并發(fā)癥 薛海波、單忠艷、滕衛(wèi)平等 ：中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26：4-7亞臨床甲減：調(diào)查亞臨床甲減：調(diào)查 組組 別別 例例 數(shù)數(shù) （n） 智力發(fā)育指數(shù)（智力發(fā)育指數(shù)（MDI）精神運動發(fā)育指數(shù)（精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）xsMDI110（%） xsPDI110（%）亞臨床甲減亞臨床甲減 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A組組 18114.616.09 1

12、6.67113.228.38 27.78 B組組 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常對照組正常對照組 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注：亞臨床甲減A組TSH2.53.93mIU/L；亞臨床甲減B組TSH3.93mIU/L組。a P0.05, b P300 IU/mL作者年份樣本量妊娠時間對后代的影響Pop VJ1995 230妊娠晚期綜合認知評分降低10.5分Oken E2009500G10-24后代6月-3歲智力與正常對照無區(qū)別Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591妊娠

13、甲狀腺抗體陽性：妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4干預干預治療組治療組 N=57非治療組非治療組 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72; 95% CI, 1.132.25; P0.05RR 4.95; 95% CI, 2.599.48, P0.01RR 1.66; 95% CI 1.182.34; P0.05RR12.18; 95% CI 7.9318.7; P0.01妊娠甲狀腺抗體陽性：妊娠甲狀腺抗體陽性：L-T4 干預干預Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591治療組治療組 N=57非治療組非治療組 N=58S1 TPOAb（+）7

14、7 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placeboNegro R：JCEM, 92: 1263, 2007妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預Negro R. et al. JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預妊娠甲狀腺抗體陽性：硒干預硒干預TPOAb陽性孕婦減少PPTD和永久性甲減發(fā)生率安徽醫(yī)科大學婦幼保健教研室 陶芳標小組 N=1017，妊娠前20周標本Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷血癥

15、：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠亞甲減、低妊娠亞甲減、低T4血癥：出生缺陷血癥：出生缺陷Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241妊娠結(jié)局妊娠結(jié)局 甲狀腺疾病甲狀腺疾病 患病率患病率（%）對照組對照組（%）發(fā)生風險發(fā)生風險OR胎兒死亡胎兒死亡臨床甲減臨床甲減11.10.844.24流產(chǎn)流產(chǎn)臨床甲減臨床甲減22.22.244.24循環(huán)系統(tǒng)畸形循環(huán)系統(tǒng)畸形臨床甲減臨床甲減11.11.310.44低體重兒低體重兒臨床甲減臨床甲減14.31.89.05早產(chǎn)早產(chǎn)亞臨床甲減亞臨床甲減12.84.13.32呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征亞臨床甲減亞臨

16、床甲減15.44.73.65視力發(fā)育障礙視力發(fā)育障礙亞臨床甲減亞臨床甲減5.11.05.34神經(jīng)發(fā)育障礙神經(jīng)發(fā)育障礙亞臨床甲減亞臨床甲減2.60.210.49低體重兒低體重兒低低T4血癥血癥7.02.33.55聽力發(fā)育不良聽力發(fā)育不良臨床甲亢臨床甲亢5.60.512.14流程流程五、妊娠甲狀腺疾病篩查五、妊娠甲狀腺疾病篩查推薦條款推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查 ( Screening )11-1 篩查高危妊娠人群有30-80%的甲狀腺疾病漏診A11-2成本效益分析顯示，篩查整個妊娠人群優(yōu)于不篩查 BThere is insufficient evidence to recommend fo

17、r or against universal TSH screening at the first trimester visit.Level I-USPSTF推薦條款推薦條款十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查 ( Screening )11-3根據(jù)我國國情，本指南支持國內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查。篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb。篩查時機選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開展甲狀腺指標篩查，經(jīng)有效治療后再擇機懷孕。 BBecause no studies to date have demonstrated a benefit to treatment

18、of isolated maternal hypothyroximenia, universal FT4 screening of pregnant women is not recommended.Level D-USPSTF妊娠期進行甲狀腺疾病篩查的高危人群妊娠期進行甲狀腺疾病篩查的高危人群 有甲亢、甲減、產(chǎn)后甲狀腺炎或甲狀腺手術史 有甲狀腺疾病家族史 患有甲狀腺腫 甲狀腺自身抗體陽性 (已知) 提示存在甲狀腺低功或高功癥狀或體征（包括貧血、 高膽固醇水平和低鈉血癥） 患有1型糖尿病 患有其他自身免疫性疾病 不孕 具有頭頸部放射史 具有早產(chǎn)史Abalovich M et al.J Clin

19、 Endocrinol Metab,2007,92:S1-S47.10. 肥胖癥的婦女 BMI40Kg/m211. 30歲以上婦女12. 曾用胺碘酮的婦女13. 用過鋰治療的婦女14. 6周內(nèi)碘造影劑暴露的婦女對高危人群進行篩查的局限對高危人群進行篩查的局限Bijay Vaidya JCEM 92: 203-207, 2007 1,560例妊娠婦女; GA: 6 22 周 (中位數(shù): 9周)高危組413例(25.6%)甲狀腺疾病個人史（包括接受治療）具有T1DM和其他自身免疫性疾病個人史甲狀腺疾病家族史低危組1147例(74.4%)TSH,FT4,FT3,TPOAb 1,327例 ( 85%)

20、僅在高危婦女中篩查甲狀腺功能，1/3 TSH升高的患者被漏診N=40 (18.4%)N=177 (81.6%)N=10 (19.6%)N=41 (80.4%)高危人群篩查策略的局限性高危人群篩查策略的局限性Wang W, Teng W, Shan Z et al. Euro J Endocrinol, 2011, 164: 263268結(jié)果：僅對高風險妊娠婦女實施篩查會漏掉80.4%甲亢 和81.6%的甲減婦女 2899名妊娠早期婦女名妊娠早期婦女成本效益成本效益（Cost-effectivenessCost-effectiveness）分析分析用Markov狀態(tài)轉(zhuǎn)移模型對不篩查、篩查TSH、篩查T