冠狀動脈血流儲備分數(shù)臨床應用專家共識最全版

1、冠狀動脈血流儲備分數(shù)臨床應用專家共識（最全版）我國冠心病發(fā)病呈逐年增加態(tài)勢，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）是治療冠心病的主要措施10目前，PCI的適應證大部分都是基于冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學（血管內(nèi)超聲或光學相干斷層成像等）的結(jié)果來決定。研究表明，心肌缺血是制定冠心病治療策略的重要決定因素。但是，冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學技術(shù)僅能對病變的解剖學進行評價，不能客觀準確地評價病變與心肌缺血之間的關(guān)系20近20年來，冠狀動脈血流儲備分數(shù)（fractionalflowreserve,FFR）逐漸成為公認的有創(chuàng)病變功能學評價指標，以FFR

2、指導的治療策略被證實安全、經(jīng)濟，并能改善患者的預后3o我國和歐美等國家制定的指南均推薦應用FFR指導冠心病患者的血管重建。但是，F(xiàn)FR的應用在我國尚未普及。為推動FFR檢測技術(shù)的規(guī)范化應用，合理篩選需要血管重建的冠心病患者，中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組組織有關(guān)專家，在復習該領(lǐng)域相關(guān)資料和研究進展的前提下，結(jié)合我國的臨床實踐，反復討論并達成以下共識。一、FFR的定義與理論基礎(chǔ)冠狀動脈循環(huán)由心外膜冠狀動脈和心肌內(nèi)微循環(huán)血管（直徑<400dm）組成。正常狀態(tài)下，血流經(jīng)心外膜冠狀動脈傳導時并不產(chǎn)生明顯的阻力，即血管內(nèi)壓力由近至遠保持恒定，心肌血流量的調(diào)整主要受微循環(huán)阻力變化的影響，即心

3、肌血流量與灌注壓呈正比，而與心肌內(nèi)微循環(huán)阻力呈反比。臨床上采用血管擴張劑誘發(fā)心肌微循環(huán)最大程度充血，可使心肌微循環(huán)阻力小到忽略不計且恒定，此時心肌血流量僅受灌注壓的影響，由此認為狹窄使最大充血狀態(tài)下灌注壓的降低程度可反映狹窄使心肌血流量減少的程度。FFR正是基于上述冠狀動脈循環(huán)的解剖和功能調(diào)節(jié)原理，定義為心外膜狹窄冠狀動脈提供給支配區(qū)域心肌的最大血流量與同一支冠狀動脈正常時提供給心肌的最大血流量的比值，簡化定義為心肌最大充血狀態(tài)下的狹窄遠端冠狀動脈內(nèi)平均壓（Pd）與冠狀動脈口部主動脈平均壓（Pa）的比值4。值得注意的是，定義中忽略了微循環(huán)阻力和中心靜脈壓。FFR具有以下理論優(yōu)勢：（1）FFR是

4、個比值，理論正常值為"1"（2）FFR是心外膜冠狀動脈狹窄的特異性指標，其數(shù)值降低的程度反映病變本身對心肌血供的影響程度，或病變解除后心肌缺血的改善程度；（3）FFR基本不受心率、血壓和心肌收縮力等血液動力學參數(shù)變化的影響，測量重復性好；（4）FFR可應用于冠狀動脈三支病變患者；（5）FFR具有很好的空間分辨率，可感受微小的壓力變化；（6）FFR包括了側(cè)支循環(huán)血流量；（7）FFR所用壓力導絲類似于標準PCI導絲，允許各種PCI器械操作。二、FFR測量的方法學（一）Pd與Pa的測量1 .Pa的測量：Pa經(jīng)造影或指引導管，通過液體壓力感受器測量。推薦選用47F的造影或指引導管，

5、最好不用帶側(cè)孔的導管5o2 .Pd的測量：Pd必須應用壓力導絲測量，導絲壓力感受器須跨過病變遠端至少35cm。（二）誘發(fā)微循環(huán)充血FFR概念的基礎(chǔ)是假設(shè)在微循環(huán)血管最大充血狀態(tài)下，灌注壓的變化可反映血流量的變化，因此，使用血管擴張劑確保誘發(fā)微循環(huán)最大程度充血，對FFR的準確測量至關(guān)重要。1 .血管擴張劑的選擇：目前常用的藥物為腺昔和三磷酸腺昔（ATP）,兩者等效。藥物應用禁忌證包括：（1）二度及以上房室傳導阻滯，或病態(tài)竇房結(jié)綜合征（人工心臟起搏器植入者除外）；（2）血液動力學不穩(wěn)定；（3）痙攣性支氣管哮喘；（4）腺昔或ATP超敏。罌粟堿是經(jīng)典的微循環(huán)血管擴張劑，但因有嚴重室性心律失常等不良反應

6、，目前已較少使用。其他藥物，如硝普鈉、多巴酚丁胺、尼可地爾和瑞加德松等也可誘發(fā)心肌充血，但尚需積累經(jīng)驗。2 .給藥途徑的選擇：給藥途徑包括靜脈輸注和冠狀動脈內(nèi)注射。靜脈輸注推薦采用中心靜脈（肘正中或股靜脈），建議用18G針頭經(jīng)高流速靜脈輸液泵持續(xù)恒速給藥。靜脈給藥幾乎可使所有的患者均能獲得最大充血狀態(tài)，允許進行連續(xù)壓力測量，且安全、不良反應少，是目前公認的FFR測量給藥途徑的"金標準"。給藥過程中患者若不出現(xiàn)血壓下降或未出現(xiàn)任何不適，需重新檢查靜脈輸液通道是否暢順。靜脈給藥適合所有病變的FFR測量，特別是左主干等開口部、單支串聯(lián)或彌漫性病變、多支血管病變冠狀動脈內(nèi)"

7、;彈丸”式注射給藥起效快，達峰和持續(xù)時間短，故不推薦初學者采用冠狀動脈內(nèi)途徑給藥。冠狀動脈內(nèi)給藥的優(yōu)點是避免了靜脈穿刺，縮短操作時間，主要缺陷是部分患者不能獲得最大充血狀態(tài)，有高估FFR值的可能性，而且無法進行連續(xù)壓力回撤。目前，臨床上多采用逐漸增量的方法，即在右冠狀動脈依次使用40、80、120聞，左冠狀動脈依次使用60、120、180、240聞，單次最大注射劑量可達600聞/次，每次遞增劑量需在壓力恢復至基線后進行。當前后兩種劑量測得的FFR值一致時，則不需繼續(xù)增量測量。止匕外，應根據(jù)左右冠狀動脈解剖優(yōu)勢調(diào)整劑量。若冠狀動脈內(nèi)注射測得的FFR值在缺血界值附近時，建議采用靜脈輸注加以核實。注

8、射藥物前要確保導管在冠狀動脈口內(nèi)，但不要嵌頓冠狀動脈。冠狀動脈內(nèi)注射給藥適合評價非開口部位的孤立單個病變。不管是靜脈輸注還是冠狀動脈內(nèi)注射，測量FFR前均需常規(guī)冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，以消除冠狀動脈痙攣。最大充血狀態(tài)表現(xiàn)為Pa下降10%15%,Pd曲線“心室化”并下降，壓差增大。常用微循環(huán)血管擴張劑的給藥方法、劑量、達峰時間、持續(xù)時間和常見不良反應見表1。表1常用微循環(huán)血管擴張劑的給藥方法、劑量、達峰時間、持續(xù)時間和常見不良反應3 .FFR測量的注意事項:(1)注意體外壓力感受器的高度，過高或過低都會影響FFR值。(2)盡量使用7F以下的指引導管，過大的指引導管會引起冠狀動脈嵌頓，F(xiàn)FR值會被

9、高估；不宜使用帶側(cè)孔的指引導管。（3）體內(nèi)壓力平衡和最大充血狀態(tài)壓力記錄期間，應撤出導引針，關(guān)緊Y閥，以免人為降低Pa,假性高估FFR值。（4）測量前用生理鹽水沖洗指引導管，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，避免殘留對比劑和（或）冠狀動脈痙攣，影響FFR值。（5）須在達到最大充血狀態(tài)才能進行FFR值判斷，否則會高估FFR值。（6）充血狀態(tài)下Pd壓力波形呈“心室化”現(xiàn)象，若壓力曲線出現(xiàn)短暫的“尖峰脈沖二提示壓力感受器可能貼住冠狀動脈管壁，容易誤認為冠狀動脈遠段壓力增加，此時可稍微回撤或前送壓力導絲數(shù)毫米。（7）測量結(jié)束時回撤壓力導絲，使其感受器位于冠狀動脈口部，記錄的Pa和Pd兩條壓力曲線應完全彌合，若偏

10、差>3mmHg（1mmHg=0.133kPa）,則應重復所有步驟，重新測定FFR0三、FFR臨界值判定的證據(jù)和推薦FFR的理論正常值為"1"0所有FFR<0.75的病變均可誘發(fā)心肌缺血，而90%以上的FFR>0.80病變不會誘發(fā)心肌缺血。DEFER研究在325例單支冠狀動脈病變計劃接受PCI而沒有心肌缺血證據(jù)的患者中證實，對FFR<0.75的病變進行PCI,可明顯改善患者的長期預后7;而FFR>0.75的病變不能從PCI中獲益，由這些病變導致的心原性死亡或心肌梗死年發(fā)生率<1%,且并不因行PCI而減少70FAME8和FAMEII9,10研

11、究均使用0.80作為判斷心肌缺血的界值。FAME研究在1005例多支冠狀FAMEII研動脈病變患者中證實，只對FFR<0.80的病變進行PCI明顯降低2年的主要心臟不良事件發(fā)生率，包括心原性死亡和心肌梗死發(fā)生率究10在888例單支或多支冠狀動脈病變患者中發(fā)現(xiàn)，PCI治療FFR<0.80的病變可顯著降低患者2年的急診血運重建、再發(fā)心絞痛和8d至2年的死亡或心肌梗死發(fā)生率；而對332例因病變FFRR.80未接受PCI患者的注冊隨訪顯示，理想藥物治療2年的聯(lián)合終點事件（全因死亡、非致命性心肌梗死或急診血運重建）發(fā)生率為9%?；谏鲜鲅芯拷Y(jié)果，目前"0.80”是建議的FFR評估心

12、肌缺血的參考標準，F(xiàn)FR<0.75的病變宜行血運重建，F(xiàn)FR>0.80的病變?yōu)樗幬镏委煹闹刚鳌FR0.750.80為"灰區(qū)"，術(shù)者可綜合患者的臨床情況及血管供血的重要性，決定是否進行血運重建。例如，對臨床存在典型心絞痛，病變位于供血范圍大（如左主干、左前降支近段、超優(yōu)勢右冠狀動脈或左回旋支近端）的冠狀動脈，建議以FFR0.80為界值；而對心絞痛癥狀不典型，病變血管供血范圍?。ㄈ绶莾?yōu)勢的細小右冠、直徑<2.5mm的分支或末端血管）、影像學提示病變穩(wěn)定但PCI風險高的病變及梗死相關(guān)冠狀動脈，則建議以FFR0.75為界值。四、FFR的臨床應用推薦FFR主要應用

13、于穩(wěn)定性缺血性心臟病患者冠狀動脈造影血管臨界病變（直徑狹窄30%70%）甚或直徑狹窄90%以下的無心肌缺血證據(jù)病變的功能學評價，亦可應用于急性冠狀動脈綜合征非罪犯血管病變、急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病6d后的罪犯血管、非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征罪犯血管不明確患者的病變功能學評價，指導治療決策制定。有明確心肌缺血客觀證據(jù)的病變或治療策略不依照FFR結(jié)果而改變時，不應常規(guī)進行FFR測量。（一）穩(wěn)定性缺血性心臟病1.FFR在單支冠狀動脈孤立性病變的應用：對于單支冠狀動脈臨界病變或直徑狹窄在90%以下的病變，若沒有心肌缺血的無創(chuàng)性檢查客觀證據(jù)，或無創(chuàng)性檢查結(jié)果與病變血管支配區(qū)域不一致時，推薦進行

14、FFR評估，決定病變的治療策略7,11o2.FFR在多支冠狀動脈病變中的應用：當多支冠狀動脈病變與患者心肌缺血的關(guān)系難以從無創(chuàng)性檢查中明確時，F(xiàn)FR可幫助判斷哪支冠狀動脈是誘發(fā)心肌缺血的罪犯血管，并可重新定義需要干預的有功能意義的病變血管數(shù)目，為血運重建提供決策依據(jù)。因此，對于多支冠狀動脈病變，應采用FFR評估進行完全功能性血運重建，即對FFR<0.80的病變行血運重建，而對FFR>0,80的病變采用內(nèi)科治療。對于復雜多支冠狀動脈病變，推薦測量全部冠狀動脈和（或）病變的FFR,以計算功能學SYNTAX計分，積分低?；颊咝蠵CI,中危患者可行PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)，高?；颊邞ㄗh

15、行冠狀動脈旁路移植術(shù)8,9,120Nam等13的研究表明，F(xiàn)FR功能性SYNTAX計分（只對FFR<0.80的病變計算SYNTAX計分）可使約30%的通過解剖SYNTAX評分認為不適合PCI的患者有接受PCI的機會。而且，與解剖學SYNTAX評分相比，F(xiàn)FR功能性SYNTAX評分能更加準確地預測治療相關(guān)患者的預后。3.FFR在左主干病變中的應用：左主干病變的嚴重程度常常被冠狀動脈造影低估，建議對左主干臨界病變，甚至即使是直徑狹窄30%40%的左主干病變，均應進行FFR測量，F(xiàn)FR>0.80時采用內(nèi)科治療是安全的13,14,15。對于左主干開口或體部單純病變，F(xiàn)FR檢查是準確的；而當

16、左主干病變合并左前降支和左回旋支病變時，F(xiàn)FR值可能會被輕微高估12,即當左前降支和左回旋支中某一支血管存在高度狹窄病變時，在另一支血管內(nèi)測量的FFR值可能假性升高，即低估左主干病變的嚴重程度。對于左主干病變，F(xiàn)FR評估聯(lián)合血管內(nèi)超聲檢查可能是理想選擇，以指導干預策略和獲得理想的即刻結(jié)果。左主干病變FFR測量的注意事項包括：（1）選用57F不帶側(cè)孔的指引導管，避免導管嵌頓或誘發(fā)口部痙攣；（2）若為口部病變，進行體內(nèi)壓力平衡和FFR測量期間，應將導管略離開冠狀動脈口部；（3）分別測量左前降支和左回旋支的FFR值，并記錄連續(xù)壓力回撤曲線，以明確左主干病變對缺血的貢獻；（4）若左前降支和左回旋支中某

17、一支血管存在高度狹窄病變，應在對高度狹窄病變成功PCI后，再行左主干病變的FFR測量c4.FFR在單支串聯(lián)病變或彌漫性病變中的應用：對于單支串聯(lián)或彌漫性病變，無創(chuàng)性檢查常常難以區(qū)分罪犯病變，而FFR對于此類病變具有獨特的優(yōu)勢?？梢酝ㄟ^測量FFR時記錄的連續(xù)壓力回撤曲線，決定病變血管是否需要血運重建，而且可明確需要處理的靶病變。方法學上，應將壓力導絲感受器送過最遠端病變，首先確定病變血管的FFR值。如FFR>0.80,提示所有病變均不需要干預，可采用內(nèi)科治療；若FFR00.80,再通過連續(xù)壓力回撤技術(shù)，評價每個病變與心肌缺血的關(guān)系。在連續(xù)壓力曲線上某個跨病變的壓力（Pd）陡峭回升超過101

18、5mmHg,說明該病變嚴重限制血流，需接受PCI。壓力回升越大的病變，對血流影響越嚴重，建議優(yōu)先處理。如病變的嚴重程度類似，則先干預遠端病變，之后再重復上述過程，直到血管的最終FFR>0.800值得注意的是，最嚴重的病變會掩蓋其他病變的壓力變化，在最嚴重病變得到處理后,其他病變的壓力階差可能會增加。例如，在解除遠端病變前，近端病變的FFR值往往假性增高，因此，不能通過某一節(jié)段的FFR絕對數(shù)值來判斷該病變是否誘發(fā)缺血。彌漫性病變的特點是連續(xù)壓力曲線呈現(xiàn)持續(xù)和逐漸的壓力回升，而不伴有與某一孤立病變有關(guān)的陡峭壓力階差，因此，不宜進行介入治療。5. FFR在分叉病變中的應用：分叉病變處理策略目前

19、公認的觀點是簡化手術(shù)處理流程，F(xiàn)FR對"真分叉"病變治療策略制定和術(shù)中策略更改具有指導作用。FFR可準確判斷分支開口解剖學異常與缺血的關(guān)系16o對于非左主干分叉病變，主支病變介入治療后如果直徑）2mm的分支血管開口直徑狹窄）75%,推薦進行FFR檢查；若分支FFR>0.75,且影像學無明顯夾層和血流TIMI3級，則分支不需要進一步處理17o對于左主干分叉病變，若左回旋支口部狹窄50%70%,建議FFR評估，若FFRR.80,可考慮不予進一步處理，但對此類病變尚需積累經(jīng)驗。分支保護導絲不推薦應用壓力導絲。（二）急性冠狀動脈綜合征1 .非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征：若

20、根據(jù)心電圖改變和（或）冠狀動脈造影特征不能明確引起缺血的罪犯血管時，F(xiàn)FR有輔助判定罪犯血管的作用；相反，根據(jù)心電圖改變和（或）冠狀動脈造影特征能夠明確罪犯血管或病變時，不建議測量靶血管FFR;對非罪犯血管臨界病變測量FFR的價值與穩(wěn)定性缺血性心臟病相同18,1902.ST段抬高型心肌梗死：ST段抬高型心肌梗死急性期（發(fā)病<6d）,因血管內(nèi)血栓、血管的舒縮狀態(tài)、微血管功能以及心肌的功能狀態(tài)都極度不穩(wěn)定，微循環(huán)對血管擴張劑的反應也可能隨梗死持續(xù)或時間的延長而變化，此時，梗死相關(guān)血管臨界病變的FFR測定結(jié)果可能存在很大變異20,如嚴重微血管功能不良導致FFR值升高，會大大地低估跨病變壓力階差

21、的變化21o因此，不推薦在ST段抬高型心肌梗死急性期使用FFR評價梗死相關(guān)血管臨界病變和指導決定治療策略22。但是，F(xiàn)FR評價發(fā)?。?d的梗死相關(guān)血管臨界病變的價值仍是可靠的。對于ST段抬高型心肌梗死患者的非梗死相關(guān)血管臨界病變，可考慮進行直接PCI的同時進行FFR測量，以根據(jù)病變功能學結(jié)果決定后續(xù)的治療策略。（三）FFR對PCI患者預后的評價成功支架置入后的冠狀動脈血流應該接近正常，即FFR接近理論值"1"0注冊研究顯示，術(shù)后FFR值與6個月預后相關(guān)。PCI后FFR值越高,嚴重不良心臟事件發(fā)生率越低，提示FFR是預測支架術(shù)后預后的獨立因素22o因此，建議將FFR>0

22、.90作為評價支架置入術(shù)后效果良好的指標。（四）解讀FFR值的注意事項FFR測量也存在不足之處，并非所有病變都能通過FFR的測量來指導干預策略。對以下情況，F(xiàn)FR的使用及FFR值的解讀應慎重：（1）微血管病變。存在微血管病變時，F(xiàn)FR可能被高估。（2）左心室肥厚。血管床的增加與心肌細胞肥大的增加并不成比例，使心肌血管床的正常流量儲備降低，用FFR0.75或0.80的界值可能不適合于判斷左心室肥厚時的心肌血供狀態(tài)，F(xiàn)FR的臨界值可能更高。（3）冠狀動脈竊血。當其他冠狀動脈存在嚴重狹窄時，存在臨界病變的血管可能為其提供側(cè)支循環(huán)，因而增加了自身的供血區(qū)域，此時測量的FFR值較低，而當解除其他血管的嚴重狹窄病變后，測得的FFR值會有增加。建議測量提供側(cè)支循環(huán)血管病變的FFR時，最好是在解除受供冠狀動脈嚴重病變后進行。（4）冠狀動脈痙攣。FFR不能評價這種病理現(xiàn)象。（5）中心靜脈壓力。中心靜脈壓力明顯升高時，可能影響FFR值。（6）易損斑塊在急性冠狀動脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用，但FFR不能評價易損斑塊。因此，在上述情況下，不能簡單地用FFR