小兒平喘藥物治療進(jìn)展ppt課件

1、小兒平喘藥物治療進(jìn)展小兒平喘藥物治療進(jìn)展兒科兒科 李彥昕李彥昕 喘息是支氣管哮喘和喘息性支氣喘息是支氣管哮喘和喘息性支氣管炎的主要癥狀，其基本病理變化是管炎的主要癥狀，其基本病理變化是炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥介質(zhì)釋放。因而炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥介質(zhì)釋放。因而其對(duì)因治療為抑制氣道炎癥和炎癥介其對(duì)因治療為抑制氣道炎癥和炎癥介質(zhì)釋放，對(duì)癥治療為舒張支氣管。質(zhì)釋放，對(duì)癥治療為舒張支氣管。哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的相互作用遺傳因素環(huán)境因素神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡以及氣道平滑肌功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性支氣管哮喘平滑肌痙攣腎上腺素受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥茶堿類茶堿類MM膽堿受體阻斷藥膽堿受體阻斷藥腎

2、上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定藥炎癥介質(zhì)抑制劑炎癥介質(zhì)抑制劑支氣管舒張藥支氣管舒張藥抗炎藥抗炎藥 非選擇性非選擇性受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥異丙腎上腺素異丙腎上腺素(isoprenaline)(isoprenaline)腎上腺素腎上腺素(adrenaline )(adrenaline )麻黃堿麻黃堿(ephedrine)(ephedrine) 選擇性選擇性2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥沙丁胺醇沙丁胺醇(salbutamol)(salbutamol)特布他林特布他林(terbutaline)(terbutaline)克侖特羅克侖特羅( clenbuterol)( clenbutero

3、l)福莫特羅福莫特羅formoterolformoterol）一、腎上腺素受體激動(dòng)藥一、腎上腺素受體激動(dòng)藥 非選擇性非選擇性受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 平喘機(jī)理：平喘機(jī)理： 1、腎上腺素、腎上腺素:作用強(qiáng)、快、短作用強(qiáng)、快、短;皮下皮下 注射注射,用于緩解哮喘急性發(fā)作用于緩解哮喘急性發(fā)作 2、麻黃堿、麻黃堿:作用慢、溫暖、耐久作用慢、溫暖、耐久;口服，口服， 用于輕癥和預(yù)防哮喘發(fā)作用于輕癥和預(yù)防哮喘發(fā)作 3、異丙腎上腺素：作用強(qiáng)、快、短、異丙腎上腺素：作用強(qiáng)、快、短;不良反不良反應(yīng)較多且嚴(yán)重易致心率失常如室顫）應(yīng)較多且嚴(yán)重易致心率失常如室顫）; 吸吸入，用于哮喘急性發(fā)作入，用于哮喘急性發(fā)作選擇性選擇

4、性2受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥:選擇性高選擇性高;作用維持時(shí)間長(zhǎng)作用維持時(shí)間長(zhǎng);口服可用于預(yù)防哮喘發(fā)作口服可用于預(yù)防哮喘發(fā)作,吸入可用于哮喘急性發(fā)吸入可用于哮喘急性發(fā)作，常用的有：作，常用的有：沙丁胺醇沙丁胺醇(Salbutamol*,舒喘靈舒喘靈)：有口服、吸入、：有口服、吸入、緩釋和控釋劑型供選緩釋和控釋劑型供選克倫特羅克倫特羅(Clenbuterol): 強(qiáng)效強(qiáng)效, 其松馳支氣管平滑其松馳支氣管平滑肌效應(yīng)為沙丁胺醇的肌效應(yīng)為沙丁胺醇的100倍，心血倍，心血 管不良反應(yīng)少管不良反應(yīng)少，偶伴心悸、手指震顫。，偶伴心悸、手指震顫。特布他林特布他林(Terbutalin): 既可口服，又可注射，是既可

5、口服，又可注射，是2受體激動(dòng)劑中唯一能作皮下注射的藥。受體激動(dòng)劑中唯一能作皮下注射的藥。腎上腺素受體激動(dòng)藥腎上腺素受體激動(dòng)藥作用機(jī)制作用機(jī)制興奮興奮22受體受體臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 支氣管哮喘急性發(fā)作一線治療藥物）支氣管哮喘急性發(fā)作一線治療藥物）慢性哮喘及慢性阻塞性肺病慢性哮喘及慢性阻塞性肺病激動(dòng)血管黏膜的激動(dòng)血管黏膜的受體受體抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)和炎癥介質(zhì)的釋放腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶胞內(nèi)胞內(nèi)cAMPcAMP不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：心血管副作用心血管副作用耐受性耐受性骨骼肌震顫骨骼肌震顫二二. .茶堿茶堿(Theophylling)(Theophylling)氨茶堿氨

6、茶堿(Aminophylline(Aminophylline* *) )，膽茶堿，膽茶堿(Choline Theophylline)(Choline Theophylline)一）一）. .作用強(qiáng)心、利尿、平喘）作用強(qiáng)心、利尿、平喘）作用機(jī)理作用機(jī)理: :抑制磷酸二脂酶抑制磷酸二脂酶促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺釋放拮抗腺苷受體腺苷可引起哮喘病人支氣管平滑拮抗腺苷受體腺苷可引起哮喘病人支氣管平滑肌收縮）肌收縮）抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用二）二）. .臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1.1.預(yù)防哮喘急性發(fā)作預(yù)防哮喘急性發(fā)作: :口服口服2.2.擬腎上腺素藥不能控制的較嚴(yán)重發(fā)擬腎上腺素藥不能控

7、制的較嚴(yán)重發(fā) 作及哮喘持續(xù)狀態(tài)作及哮喘持續(xù)狀態(tài):iv/ivd:iv/ivd三）三）. .不良反應(yīng)不良反應(yīng)1.1.茶堿局部刺激性大茶堿局部刺激性大: :飯后服用飯后服用, ,不宜用肌注不宜用肌注2.2.茶堿有中樞興奮作用茶堿有中樞興奮作用, ,可致失眠或不安可致失眠或不安: :鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜藥對(duì)抗靜藥對(duì)抗3.3.氨茶堿如氨茶堿如iviv太快太快, ,可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)可引起嚴(yán)重不良反應(yīng): :應(yīng)應(yīng)稀釋后緩慢推注稀釋后緩慢推注4.4.兒童敏感易中毒治療量接近中毒量）兒童敏感易中毒治療量接近中毒量）藥理作用藥理作用 松弛支氣管平滑肌松弛支氣管平滑肌增加膈肌收縮力增加膈肌收縮力強(qiáng)心利尿強(qiáng)心利尿不良反應(yīng)不良反應(yīng)茶

8、堿類茶堿類安全范圍小安全范圍小臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用急、慢性支氣管哮急、慢性支氣管哮喘喘喘息型慢性支氣管喘息型慢性支氣管炎炎心源性哮喘心源性哮喘胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng)心律失常心律失常中樞神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)興奮多尿多尿三三.M.M膽堿受體阻斷藥平喘機(jī)理：膽堿受體阻斷藥平喘機(jī)理： 通過阻斷通過阻斷M M受體。因受體。因M M受體興奮受體興奮時(shí)時(shí),cGMP,cGMP含量升高含量升高, ,促進(jìn)肥大細(xì)胞釋促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺等放組胺等, , 使支氣管平滑肌收縮使支氣管平滑肌收縮, ,誘誘發(fā)哮喘。發(fā)哮喘。 異丙阿托品異丙阿托品(Ipratropium):(Ipratropium):氣霧氣霧吸入吸入, ,能明顯擴(kuò)張支

9、氣管而不影響痰能明顯擴(kuò)張支氣管而不影響痰液的粘稠度和排出痰量，也無明顯液的粘稠度和排出痰量，也無明顯的全身性不良反應(yīng)的全身性不良反應(yīng) 抗膽堿藥 作用機(jī)理 吸 人 抗 膽 堿 藥 如 ( 異 丙 托 溴 胺 ，ipratropinebromide)，為膽堿能受體(M受體)拮抗劑，可以阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并有減少痰液分泌的作用。 不良反應(yīng)：少數(shù)患者有口苦或口干感。 四四. .腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 平喘作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；平喘作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的

10、釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞強(qiáng)平滑肌細(xì)胞p2p2受體的反應(yīng)性。從而抗炎、抗過受體的反應(yīng)性。從而抗炎、抗過敏作用，抗?jié)B漏，松弛氣道平滑肌敏作用，抗?jié)B漏，松弛氣道平滑肌 地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍：口服或注地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍：口服或注射給藥用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作病例的搶救。射給藥用于哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作病例的搶救。 倍氯米松倍氯米松(Beclomethasone):(Beclomethasone):吸入給藥吸入給藥, ,直接直接作用于氣道作用于氣道, ,無全身性不良反應(yīng)；起效慢無全身性不良反應(yīng)；起效慢(2-3 (2-3 天天),),不能不能 用于急性發(fā)作的搶救用于急性發(fā)作的搶救; ;主要

11、用于那些依主要用于那些依賴激素的哮喘患者維持療效。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致咽賴激素的哮喘患者維持療效。長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致咽部白色念珠菌感染。部白色念珠菌感染。 糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥 1、全身應(yīng)用的指征 哮喘重癥發(fā)作； 慢性頑固性哮喘發(fā)作伴夜間加重，PEF值低于預(yù)計(jì)值60%； 哮喘急性發(fā)作足量支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用后未能終止時(shí)； 急性發(fā)作誘發(fā)呼吸衰竭； 合并急性呼吸道感染； 長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素已呈依賴者。2、吸入應(yīng)用的指征全身應(yīng)用后病情穩(wěn)定，可逐漸減量并過度到吸入療法；成人輕度、中度發(fā)作，尤其夜間加重超過1月以上時(shí)；青春發(fā)育期前及兒童哮喘，應(yīng)及早應(yīng)用，以期進(jìn)入青春期后終止發(fā)作；哮喘合并妊娠、糖尿病、高血壓、消化性潰瘍、

12、骨質(zhì)疏松癥等。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用支氣管哮喘一線治療藥物）支氣管哮喘一線治療藥物）哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作哮喘持續(xù)狀態(tài)或危重發(fā)作依賴激素治療的支氣管哮喘依賴激素治療的支氣管哮喘不良反應(yīng)不良反應(yīng) 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素鵝口瘡鵝口瘡聲音嘶啞聲音嘶啞糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)細(xì)細(xì)胞胞。炎炎癥癥細(xì)細(xì)胞胞嗜酸性細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞- -淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌氣道平滑肌腺體腺體 細(xì)胞因子介質(zhì)細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏滲漏 受體受體 腺體分泌腺體分泌 數(shù)量數(shù)量（凋亡）（凋亡） 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 數(shù)量數(shù)量

13、肺炎中激素的應(yīng)用指征 (1)CAP(1)CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為質(zhì)激素作為“退熱劑退熱劑”。 (2)(2)下列情況時(shí)可以短療程下列情況時(shí)可以短療程(3(35d)5d)使用糖皮質(zhì)激素：使用糖皮質(zhì)激素： 喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者( (注：須在注：須在有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素有效抗菌藥物使用前提下加用糖皮質(zhì)激素) )，有急性肺損，有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)

14、綜合征者；胸腔短期有較大量滲出者；傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；胸腔短期有較大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。 (3)(3)糖皮質(zhì)激素劑量：潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍?zhí)瞧べ|(zhì)激素劑量：潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍1 12 2 mgmg(kgd)(kgd)或琥珀酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松5 510mg10mg(kgd)(kgd)或地或地塞米松塞米松0.20.4mg0.20.4mg(kgd)(kgd)。五五. .肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 代表藥：色甘酸鈉代表藥：色甘酸鈉(Sodium Cromoglycate)(Sodium Cromoglycate)一）

15、一）. .作用機(jī)理作用機(jī)理 通過降低肥大細(xì)胞內(nèi)通過降低肥大細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+濃度，抑制肺肥大細(xì)胞對(duì)各種刺激，包括濃度，抑制肺肥大細(xì)胞對(duì)各種刺激，包括IgEIgE與抗原結(jié)合所引起的脫顆粒作用，抑制組胺及顆粒中其它內(nèi)容物與抗原結(jié)合所引起的脫顆粒作用，抑制組胺及顆粒中其它內(nèi)容物的釋放。的釋放。二）二）. .常用藥物及劑量：色苷酸鈉霧化吸人常用藥物及劑量：色苷酸鈉霧化吸人3 35 57mg7mg或干粉吸人或干粉吸人20mg20mg，每日每日3 34 4次。次。三臨床應(yīng)用三臨床應(yīng)用 1.用于預(yù)防哮喘發(fā)作，包括預(yù)防由于運(yùn)用于預(yù)防哮喘發(fā)作，包括預(yù)防由于運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣、動(dòng)、吸入冷空氣、CO2引起的急性氣

16、引起的急性氣道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作道收縮，尤其適用于季節(jié)性哮喘發(fā)作的預(yù)防。起效緩慢。的預(yù)防。起效緩慢。 (23天天),吸入給藥吸入給藥 2.過敏性鼻炎過敏性鼻炎 3.潰瘍性結(jié)腸炎及其它胃腸道過敏性疾潰瘍性結(jié)腸炎及其它胃腸道過敏性疾病病 其他藥物 酮替酚(ketotifen)和新一代組胺H1受體拮抗劑 阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與2受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥。 白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑 扎魯司特安可來）扎魯司特安可來） 孟魯司特順爾寧）孟魯司特順爾寧）白三烯合成酶白三烯合成酶5-脂氧酶抑制劑脂氧酶抑制劑 齊流通齊流通 炎癥介質(zhì)的抑制劑炎癥介質(zhì)的抑

17、制劑 作用機(jī)制：通過調(diào)節(jié)LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)也具有舒張支氣管平滑肌的作用。 常用藥物及劑量：常用半胱氨酰LT受體拮抗劑，如扎魯司特(zafirlukast)20mg、每日2次，或孟魯司特(montelukast)10mg、每天1次。 不良反應(yīng)：不良反應(yīng)通常較輕微，主要是胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。 腎上腺素受腎上腺素受體激動(dòng)藥體激動(dòng)藥腎上腺皮腎上腺皮質(zhì)激素質(zhì)激素腺苷酸環(huán)化酶腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶GTPcGMP鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶M受體阻斷藥受體阻斷藥5-AMP磷 酸 二 酯磷 酸 二 酯酶抑制劑酶抑制劑+_各類平喘藥作各類平喘藥作用機(jī)理示意圖用機(jī)理示意圖+肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞組胺組胺膜穩(wěn)定劑膜穩(wěn)定劑平滑肌平滑肌痙攣痙攣舒張舒張_ 急性發(fā)作期的治療 1輕度 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200500gBDP)。出現(xiàn)癥狀時(shí)吸人短效2受體激動(dòng)劑，可間斷吸人。 2中度 吸入劑量一般為每日500l 000btgBDP；規(guī)則吸人2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸人或口服長(zhǎng)效2