血濾基本原理及臨床應(yīng)用.

1、CRRT北京友誼醫(yī)院ICU李 昂* 概述* 基本原理* 相關(guān)設(shè)備和技術(shù)* 臨床應(yīng)用* 護(hù)理什么是 CRRT? Continuous Renal Replacement Therapy連續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，包含血液濾過、血液濾過+透析等技術(shù)。連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；歷史與發(fā)展 1960年，Scribner等首次提出CRRT概念 1977年，Kramer等率先提出CAVH技術(shù) 1979年，Bischoff等用CVVH治療

2、ARF患者 1984年，Geronemus等提出CAVHD 1988年，Tam等提出CVVHD 1987年，Ronco等提出CAVHDF 1998年，Ronco又提出CHFD 1998年，Tetta等提出CPFA 連續(xù)性血液凈化技術(shù) CBP Continuous blood purification* 概述* 基本原理* 相關(guān)設(shè)備和技術(shù)* 臨床應(yīng)用* 護(hù)理基本原理 模擬正常腎小球的濾過作用原理，以對流對流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。血循環(huán)用或不用血泵，將血液通過高通透性膜制成的濾器，在跨膜壓驅(qū)使下，水分經(jīng)濾過膜進(jìn)入濾液，溶質(zhì)以等滲性對流轉(zhuǎn)運和水一起穿過透析膜，再通過輸液裝置，在濾器前或后，補(bǔ)充與細(xì)胞

3、外液成分相似的電解質(zhì)溶液以防容量缺失，達(dá)到血液凈化目的?；驹?超濾的驅(qū)動力取決于透析膜兩側(cè)的靜水壓以及滲透壓濃度.靜水壓包括血泵、血液阻力和靜脈壓三者產(chǎn)生的正壓與濾液側(cè)的負(fù)壓之和，使液體向濾液側(cè)濾過。血漿膠體滲透壓及大量代謝產(chǎn)物形成的晶體滲透壓使液體向血液側(cè)流動。CRRT的作用1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì) 研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質(zhì)，如IL-1 、 IL-8 、心肌抑制因子、補(bǔ)體C3a 、C5aC5a。但是否能降低MODS病死率還無定論，尚待進(jìn)一步研究。2.間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常間接糾正血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境異常 清除炎性介質(zhì)；清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝

4、性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。CRRT的作用3.改善組織氧代謝改善組織氧代謝 減輕間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)使組織細(xì)胞吸收氧增加，排除了抑制組織細(xì)胞攝取氧的炎癥介質(zhì)4.補(bǔ)液方便補(bǔ)液方便, ,便于營養(yǎng)支持便于營養(yǎng)支持5.腎替代，去除多余水分和代謝產(chǎn)物腎替代，去除多余水分和代謝產(chǎn)物CRRT與血液透析的比較血液透析CRRT血流動力學(xué)的穩(wěn)定性水的清除代酸的糾正營養(yǎng)支持溶質(zhì)清除率 小分子（分子量500血管通路的并發(fā)癥對抗凝的需要復(fù)雜性CRRT血流動力學(xué)穩(wěn)定0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%0,000,000,100,100,200,

5、200,300,300,400,400,500,500,600,60% Of Hypotension EpisodesUf Rate (ml/min/kg) 透析時低血壓的發(fā)生率 (Ronco et al, Int. J. Artif. Organs, 3, 169-174, 1988)-15-10-5051003060120180MinutesChange (%)Blood pressureCRRTCardiac Index*Pat. With ARF & MOFDavenport et al, Critical Care Med 1993IHDIHD時血壓下降、心輸出量降低時血壓下

6、降、心輸出量降低IHDCRRT溶質(zhì)清除率高050100150200TageSerum-Harnstoff (mg/dl)453216CRRT reduces concentration fluctuations (Dis-Equilibrium-Syndrom)MonWedFri透析后反跳透析后反跳CRRT清除炎性介質(zhì) CRRT的分類的分類SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透

7、析濾過CRRT的分類比較CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者) 用靜脈靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升緩慢對流 超濾率5ml/min(10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置換液CVVH連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜 超濾率為

8、0 沒有置換液 至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液連續(xù)靜靜脈血液透析濾過透析濾過 高通透透析/濾過膜 超濾率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超濾泵 需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF 高容量血液濾過HVHF 只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。Ronco C. & Bellomo R 目的 更好地維持?jǐn)⊙Y動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性， 清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL1等炎癥介質(zhì)。 臨床應(yīng)用

9、高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。 幾種CRRT技術(shù)的特點對比原理尿素清除率（L/d）尿素清除率（ml/min）CAVH對流1015710CVVH對流22241517CAVHD彌散+少量對流彌散2224彌散1416對流26對流25CVVHD彌散+少量對流彌散2224彌散1416對流26對流25CAVHDF彌散+對流彌散2224 彌散1820對流14.4對流10CVVHDF彌散+對流彌散2224彌散1820對流14.4對流1013SCUF對流2.825* 概述* 基本原理* 相關(guān)設(shè)備和技術(shù)* 臨床

10、應(yīng)用* 護(hù)理CBP系統(tǒng)的組成1.血泵2.管道和連接3.濾器4.空氣捕獲器5.容量控制系統(tǒng)6.監(jiān)控系統(tǒng)PRISMA系統(tǒng)血液濾過器療效的保證*膜生物相容性好、*價格合理、*超濾系數(shù)大、 *通透性高、*抗凝活性聚砜、聚酰胺、聚丙烯晴HF1200CRRT治療中壓力的監(jiān)測治療中壓力的監(jiān)測 由于CRRT是一個連續(xù)的治療過程，其壓力的監(jiān)測意義在于血液可以長時間的在體外循環(huán)而不發(fā)生凝血，所以任何可以發(fā)生凝血的原因都要被監(jiān)測。 空氣捕集器和血液濾過器是容易發(fā)生凝血的場所。Prisma 配套配套中的壓力傳感器中的壓力傳感器Use flexible membrane, No Air/blood interface利

11、用軟膜, 沒有液面Pressure壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測壺都利用軟膜感測壓力,所以不帶液面Prisma Set Pressure Pod 壓力傳感接頭 Pressure壓力監(jiān)測Blood 血液Air/blood interface液面Venous Pressure chamber靜脈壺Use air to detect pressure 利用空氣去感測壓力壓力監(jiān)測壺都利空氣去感測壓力,所以帶有液面Pressure壓力監(jiān)測CVVH的臨床實施1、建立血管通路；2、CBP系統(tǒng)；3、置換液；4、抗凝；5、液體平衡的管理；血管通路1.動靜脈外瘺：硅膠管連接橈動脈和頭靜脈 SCUF、CAVH、CAVHD2.動脈

12、置管：首選股動脈3.靜脈置管：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈預(yù)沖血濾器 肝素鹽水(生理鹽水1000ML+肝素5000U) 驅(qū)盡血濾器的氣體,以防發(fā)生栓塞 可使血濾時清除效果更好 預(yù)沖量2000ML 預(yù)沖步驟 1.動脈端接肝素鹽水,靜脈端及動脈端濾出口關(guān)閉 預(yù)沖動脈通路與血濾器,預(yù)沖血濾器時可用較硬物體輕敲血濾器,以保證預(yù)沖充分. 封閉靜脈端的濾出口,同時開放靜脈回路,預(yù)沖靜脈通路,同時排出氣體. 生理鹽水1000ml沖洗整個裝置.置換液 糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析的主要目的之一目的之一 . . 接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平接受腎臟替代療法

13、的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液來實現(xiàn)的緩沖液來實現(xiàn)的。 PortPort配方配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。置換液配方 多為乳酸鹽配方,滲透壓300mmol/l,但不宜用于休克,缺氧,肝功不全者,可造成血管擴(kuò)張,血流動力學(xué)不穩(wěn)定. 碳酸氫鹽置換液可以糾正酸中毒,但應(yīng)注意其與Ca、Mg發(fā)生沉淀,應(yīng)分組輸入.置換液的輸入 前稀釋法: 由血濾器動脈端輸入,經(jīng)過濾器的血液為稀釋后的血液,血液

14、粘稠度下降,不宜發(fā)生凝血,肝素用量小,但代謝廢物清除率下降.建議用于紅細(xì)胞壓積大于40%或超濾量大于10升的患者置換液的輸入 后稀釋法: 由血濾器靜脈端輸入,廢物清除率高,但血液粘稠度高,易發(fā)生凝血,肝素用量大.抗凝 如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。凝血。 使用抗凝劑的目標(biāo)使用抗凝劑的目標(biāo) 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑應(yīng)用最小劑量的抗凝劑. .在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果. .避免出血避免出血. .不影響膜的生物相容性不影響膜的生物相容性 常用的抗凝劑常用的抗凝劑 A ) 肝素肝素 B ) 低分子

15、肝素低分子肝素 C ）枸櫞酸）枸櫞酸 D ）前列環(huán)素、絲氨酸蛋白酶抑制劑）前列環(huán)素、絲氨酸蛋白酶抑制劑眼睛看不到的血凝眼睛看不到的血凝塊塊2 Types of Blood Clot 二種不同的血凝塊Blood cellsFibrin + Platelet看不看不見見的血凝的血凝塊塊纖維蛋白+血小板Note : This Diagram is not in scale 注意 : 此圖內(nèi)物件大小比例不真實 Visible ClotFibrin + Platelet + RBC可看可看見見的血凝的血凝塊塊纖維蛋白+血小板+紅血球CRRT的抗凝方法預(yù)充開始劑量維持量監(jiān)測肝素2升生理鹽水1萬2萬U20U

16、/Kg10U/Kg.h ACT200250sAPTT.A90s V45s低分子肝素2升生理鹽水 3040mg1030 mg/4-6hXa因子局部枸櫞酸2升生理鹽水 4%枸櫞酸三鈉170ml/hACT200250s全身肝素化抗凝 CVVH伴血栓栓塞合并癥或DIC,具有完整血管通路,首劑后肝素10-20U/kg/h,使APTT延長正常的兩倍. 完整的血管通路,可控制的潛在出血部位,首劑后肝素10U/kg/h,使APTT延長至正常多15秒. 易出血傾向者,首劑后肝素7- 10U/kg/h,使APTT至正常高限. BPC10萬,且APTT延長,使用前稀釋法,不用肝素.用量調(diào)整 每四小時測APTT，動脈

17、端在40-45秒，靜脈端大于60秒。 動脈端大于45秒，減少肝素100U/h，如靜脈端小于65秒，增加肝素100U/h。注意： 體外抗凝效果是從血濾器靜脈端抽血測得。 全身抗凝效果是從肘靜脈血測得。局部肝素化 在動脈端以10U/kg/h的肝素持續(xù)泵入 靜脈端以等量魚精蛋白泵入 只要維持血濾器內(nèi)凝血時間大于30分鐘，適用于任何病人超濾率的定義 超濾率為每平米濾過面積，在單位壓力作用下，每小時濾出的液體量。跨膜壓靜水壓+濾膜側(cè)負(fù)壓-膠體滲透壓* 概述* 基本原理* 相關(guān)設(shè)備和技術(shù)* 臨床應(yīng)用* 護(hù)理CVVH的適應(yīng)癥1.高血容量性心功能不全、急性肺水腫；2.嚴(yán)重酸堿、電解質(zhì)紊亂；3.急、慢性腎衰伴以

18、下情況時：低血壓或血液透析時循環(huán)不穩(wěn)定；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；伴有多臟衰；需實施全靜脈營養(yǎng)；CVVH的適應(yīng)癥4、藥物或毒物中毒；5、肝性腦病、肝腎綜合征；6、感染性休克；7、ARDS；8、急性重癥胰腺炎；9、MODS。CVVH的禁忌癥 1.血壓過低 2.嚴(yán)重心律失常小結(jié) CRRT在眾多的危重病癥的救治中能起到以下的作用：1、維持機(jī)體血流動力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定：2、有效地糾正內(nèi)環(huán)境，水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂3、及時清除機(jī)體代謝產(chǎn)物；4、不斷清除炎性介質(zhì)；5、代謝控制好，還能給予足夠的營養(yǎng)支持 CRRT能給危重病癥的救治贏得機(jī)會和時間，有助于提高患者的生存機(jī)會。并發(fā)癥及處理CVVH的并發(fā)癥1、與導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥：穿刺部位出血、血腫；氣胸、血氣胸；感染；2、與濾器、管道相關(guān)的并發(fā)癥：漏血；血栓；3、與抗凝有關(guān)的并發(fā)癥：出血；濾器凝血；血小板降低；4、全身并發(fā)癥：血容量不足、低血壓；酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂；內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；* 概述* 基本原理* 相關(guān)設(shè)備和技術(shù)* 臨床應(yīng)用* 護(hù)理CRRT的護(hù)理 血管通路的護(hù)理 “生命線”常規(guī)每日換藥，如插管處滲血，每日雙氧水沖洗，保持局部清潔干燥，肝素鹽水封管， 正確的預(yù)沖技術(shù) 液體的配置和管理 血流動力學(xué)監(jiān)測 報警處理CVVH中的故障排除（1）報警可能原因護(hù)理方法血流量低（