急性冠脈綜合征診斷2014-劉杰

1、 急性冠脈綜合征的診斷 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 劉杰概論 急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征STEMI NSTEMI定義和分類(lèi)定義和分類(lèi)2診斷新標(biāo)準(zhǔn)診斷新標(biāo)準(zhǔn)3生物標(biāo)志物生物標(biāo)志物4核心與問(wèn)題核心與問(wèn)題6提出和推薦提出和推薦1心電圖標(biāo)準(zhǔn)心電圖標(biāo)準(zhǔn)520072007年年1010月月20122012年年8 8月月全球四大組織全球四大組織AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF專(zhuān)家專(zhuān)家共識(shí)文件共識(shí)文件心肌梗死心肌梗死的再定義的再定義20082008年年1010月月 中華心血管病雜中華心血管病雜志志發(fā)表（發(fā)表（“分會(huì)分會(huì)”和和“編委會(huì)編委會(huì)”對(duì)策研對(duì)策研究

2、文章）究文章）推薦在我推薦在我國(guó)采用心肌梗死全球國(guó)采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義統(tǒng)一定義定義o AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。1.1. 【1】 【1/5】診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或心電圖缺血改變、LBBBLBBB 3.PCI 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物術(shù)生物標(biāo)志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG術(shù)標(biāo)志物術(shù)標(biāo)志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/ /冠造冠造 5.5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。 1 1項(xiàng)缺血證據(jù)：

3、項(xiàng)缺血證據(jù)：癥狀癥狀 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像( (喪失喪失/ /運(yùn)動(dòng)異常運(yùn)動(dòng)異常) )造影造影標(biāo)志物標(biāo)志物（上限（上限）1979年WHO標(biāo)準(zhǔn) 2000年ESC/ACC標(biāo)準(zhǔn) 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+ 1/3 ECG+ 1/3 ECG 介入介入 缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學(xué)心肌酶學(xué) 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 2012年新標(biāo)準(zhǔn) 分類(lèi)分類(lèi) 由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件事件（斑塊侵蝕和（斑塊侵蝕和/ /或破裂、裂隙或或破裂、裂隙或夾層）夾層）引起引起( (繼發(fā)缺血的繼發(fā)缺血的MI

4、)MI) 由心肌供氧減少或需氧由心肌供氧減少或需氧增加引起增加引起（冠狀動(dòng)脈痙（冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓血、心律失常、高血壓或低血壓）或低血壓）。突發(fā)心臟性死亡突發(fā)心臟性死亡 常伴心肌缺血癥狀常伴心肌缺血癥狀/ /新發(fā)新發(fā)STST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠冠脈造影或病理證實(shí)的新脈造影或病理證實(shí)的新鮮血栓證據(jù)鮮血栓證據(jù)。4a4a型型： 伴發(fā)于伴發(fā)于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型型： 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠脈造影或尸檢證實(shí)的伴發(fā)于支架血栓形成的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死的心肌梗死 伴發(fā)于伴發(fā)于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗

5、死病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜病理生理2.急性血栓形成 研究發(fā)現(xiàn)： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈 狹窄50%的病例 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現(xiàn)在冠脈狹窄50%的病例 AMI 臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層臨床和實(shí)驗(yàn)

6、室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層病史采集o 典型胸痛和非典型胸痛怎么回事，真難受！體格檢查o 切注意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；體格檢查o Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)o 敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、24 h、69 h、1224 h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后24 h開(kāi)始升高，1024 h

7、達(dá)到峰值，肌鈣蛋白超過(guò)正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。o 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時(shí)間(714 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí)CKMB峰值前移(14 h以?xún)?nèi))。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒別。心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白肌

8、紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4o 首選首選: :肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（T T或或I I）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次選次選: CK-MB: CK-MB：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高再次出現(xiàn)癥狀，檢測(cè)較前升高20 且正常上限（且正常上限（ 即測(cè)、即測(cè)、36h復(fù)測(cè)）復(fù)測(cè)） 心電圖心電圖oST段抬高對(duì)診

9、斷的特異性段抬高對(duì)診斷的特異性為為 91 % ,敏感性為敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)病人不表現(xiàn)ST抬高。抬高。心電圖o 心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完成心電圖檢查,需加做V3RV5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時(shí)，需510 min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。心肌梗死心電圖特征性演變圖示左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈 1.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支 。 廣泛前壁AMI LAD近端病變介入治療后LAD中段病變 前壁AMI V3-6導(dǎo)聯(lián)ST， ST 、aVL無(wú), ST 、aVF無(wú) 介入治療后 下壁AMI RCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后 右室+下壁AMIRCA近端病變 介入治療后 多支或左主干病變、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST，aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)ST 且aVR V1 左主干病