急性冠脈綜合征診斷2014-劉杰

1、 急性冠脈綜合征的診斷 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 劉杰概論 急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征STEMI NSTEMI定義和分類定義和分類2診斷新標準診斷新標準3生物標志物生物標志物4核心與問題核心與問題6提出和推薦提出和推薦1心電圖標準心電圖標準520072007年年1010月月20122012年年8 8月月全球四大組織全球四大組織AHAAHA、ACCFACCF、ESCESC和和WHFWHF專家專家共識文件共識文件心肌梗死心肌梗死的再定義的再定義20082008年年1010月月 中華心血管病雜中華心血管病雜志志發(fā)表（發(fā)表（“分會分會”和和“編委會編委會”對策研對策研究

2、文章）究文章）推薦在我推薦在我國采用心肌梗死全球國采用心肌梗死全球統(tǒng)一定義統(tǒng)一定義定義o AMI主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。1.1. 【1】 【1/5】診斷標準診斷標準 2.2.突發(fā)心臟死亡缺血證據或心電圖缺血改變、突發(fā)心臟死亡缺血證據或心電圖缺血改變、LBBBLBBB 3.PCI 3.PCI術生物標志物術生物標志物3 3倍上限倍上限 4.CABG4.CABG術標志物術標志物5 5倍倍ECG/ECG/影像影像/ /冠造冠造 5.5.有AMI的病理學發(fā)現。 1 1項缺血證據：

3、項缺血證據：癥狀癥狀 新缺血新缺血ECGECG（STST或或LBBBLBBB）新新Q Q波波 影像影像( (喪失喪失/ /運動異常運動異常) )造影造影標志物標志物（上限（上限）1979年WHO標準 2000年ESC/ACC標準 癥狀癥狀標志物標志物+ 1/3 ECG+ 1/3 ECG 介入介入 缺血癥狀缺血癥狀 ECGECG演變演變 心肌酶學心肌酶學 癥狀癥狀標志物標志物+1/5 ECG+1/5 ECG 新新 Q Q 2012年新標準 分類分類 由原發(fā)性冠狀動脈由原發(fā)性冠狀動脈事件事件（斑塊侵蝕和（斑塊侵蝕和/ /或破裂、裂隙或或破裂、裂隙或夾層）夾層）引起引起( (繼發(fā)缺血的繼發(fā)缺血的MI

4、)MI) 由心肌供氧減少或需氧由心肌供氧減少或需氧增加引起增加引起（冠狀動脈痙（冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、貧攣、冠狀動脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓血、心律失常、高血壓或低血壓）或低血壓）。突發(fā)心臟性死亡突發(fā)心臟性死亡 常伴心肌缺血癥狀常伴心肌缺血癥狀/ /新發(fā)新發(fā)STST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠冠脈造影或病理證實的新脈造影或病理證實的新鮮血栓證據鮮血栓證據。4a4a型型： 伴發(fā)于伴發(fā)于PCIPCI的心肌梗死的心肌梗死 4b4b型型： 冠脈造影或尸檢證實冠脈造影或尸檢證實的伴發(fā)于支架血栓形成的伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死的心肌梗死 伴發(fā)于伴發(fā)于CABGCABG的心肌梗死的心肌梗

5、死病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質) )脂核外膜內皮細胞內皮細胞內膜平滑肌細胞內膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜病理生理2.急性血栓形成 研究發(fā)現： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出現在冠脈 狹窄50%的病例 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出現在冠脈狹窄50%的病例 AMI 臨床和實驗室評價、危險分層臨床和實驗

6、室評價、危險分層病史采集o 典型胸痛和非典型胸痛怎么回事，真難受！體格檢查o 切注意生命體征，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；體格檢查o Killip分級法，I級：無明顯的心力衰竭；II級：有左心衰竭，肺部羅音50肺野，可出現急性肺水腫；IV級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙。實驗室檢測o 敏感的心臟標志物測定可發(fā)現無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、24 h、69 h、1224 h測定血清心臟標志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，AMI癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h

7、達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結合心肌缺血證據即可診斷AMI。o 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。由于首次STEMI后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(714 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關動脈開通，此時CKMB峰值前移(14 h以內)。實驗室檢測cTn升高也見于以胸痛為表現的主動脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴重心動過速和過緩、嚴重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等疾?。?，應注意鑒別。心肌損傷標志物及檢測時間時間時間肌紅蛋白肌

8、紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）1-22-42-46峰值時間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.010-217-143-4o 首選首選: :肌鈣蛋白（肌鈣蛋白（T T或或I I）：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 次選次選: CK-MB: CK-MB：至少至少1次正常上限次正常上限 （首次（首次、69h后，必要后，必要1224h）o 再梗死再梗死:再次出現癥狀，檢測較前升高再次出現癥狀，檢測較前升高20 且正常上限（且正常上限（ 即測、即測、36h復測）復測） 心電圖心電圖oST段抬高對診

9、斷的特異性段抬高對診斷的特異性為為 91 % ,敏感性為敏感性為 46 %。50病人不表現病人不表現ST抬高。抬高。心電圖o 心電圖：對疑似STEMI胸痛患者，應在到達急診室后10 min內完成心電圖檢查,需加做V3RV5R和V7一V9。如早期心電圖不能確診時，需510 min重復測定。T波高尖可出現在STEMI超急性期。與既往心電圖進行比較，有助于診斷。左束支傳導阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。強調盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現惡性心律失常。心肌梗死心電圖特征性演變圖示左冠狀動脈主干左回旋支左前降支右冠狀動脈 1.冠狀動脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干（LM）粗短，起于左冠脈竇、長約2-3cm，分為左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.臨床常將左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脈（RCA）視為三大主支 。 廣泛前壁AMI LAD近端病變介入治療后LAD中段病變 前壁AMI V3-6導聯ST， ST 、aVL無, ST 、aVF無 介入治療后 下壁AMI RCA遠端閉塞 介入治療后 右室+下壁AMIRCA近端病變 介入治療后 多支或左主干病變、aVL、aVF、V2-V6導聯ST，aVR、 V1導聯ST 且aVR V1 左主干病