上消化道早期癌的內(nèi)鏡治療

1、 概概 述述食管癌胃癌 概概 述述Most frequent cancers: both sexes of the world胃腸道腫瘤嚴(yán)重危害人類健康，有較高的發(fā)病率和死亡率胃腸道腫瘤嚴(yán)重危害人類健康，有較高的發(fā)病率和死亡率GLOBOCAN 2008 Most frequent cancers: both sexes of China 概概 述述 中國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)中國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率排名前六位中，胃腸道惡性腫瘤占據(jù)“半壁江山半壁江山”，高于世界平均水平；食管癌和胃癌列第，高于世界平均水平；食管癌和胃癌列第5合第合第2位位GLOBOCAN 200

2、8 1975-19891975-1989，日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率逐步提高，日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率逐步提高 日本食管癌、胃癌早期診斷日本食管癌、胃癌早期診斷Best Practice and Research Clinical Gastroenterology , 2007, 21 （ 6）：921-945 我國胃癌早期診斷率我國胃癌早期診斷率1970-19901970-1990，我國大多數(shù)醫(yī)院早期胃癌手術(shù)率小于，我國大多數(shù)醫(yī)院早期胃癌手術(shù)率小于5%5%1990-2000 1990-2000 國內(nèi)部分三級醫(yī)院，早期胃癌手術(shù)比例仍在國內(nèi)部分三級醫(yī)院，早期胃癌手術(shù)比例仍在5%-10%5%-10%之下之下20

3、002000年以后，部分醫(yī)院早期胃癌診斷率達(dá)到年以后，部分醫(yī)院早期胃癌診斷率達(dá)到15%15%1960-1990胃癌早期診斷率胃癌早期診斷率 5%2000-至今胃癌早期診斷率至今胃癌早期診斷率15%1990-2000胃癌早期診斷率胃癌早期診斷率10 %VS胃癌早期診斷率胃癌早期診斷率2005年：年：15%1990：10 %1975： 5%n2005年年70.0%n1990：43.4%n1975：20.9%VSVSn2005年年55.0%n1990：43.0%n1975：28.1%應(yīng)我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，當(dāng)加強(qiáng)早期診斷的研究應(yīng)我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，當(dāng)加強(qiáng)早期診斷的研究 我國

4、胃癌診治現(xiàn)狀我國胃癌診治現(xiàn)狀胃癌分期與胃癌分期與5 5年生存率年生存率 早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵，早期胃癌生存率達(dá)早期發(fā)現(xiàn)是治療的關(guān)鍵，早期胃癌生存率達(dá)90%90%以上以上早期內(nèi)鏡治療方法早期內(nèi)鏡治療方法 EMR即內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（E ndoscopic Mucosal Resection）是對扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉經(jīng)內(nèi)鏡下措施（注射和吸引）使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切的技術(shù)。 內(nèi)鏡下行黏膜切除，深度可達(dá)黏膜下組織，可對黏膜病變進(jìn)行診斷及治療MucosectomyResected specimen胃：（1）直徑大于2cm的分化型胃癌，無潰瘍形成；（2

5、）直徑小于3cm的分化型胃癌，伴潰瘍形成；（3）直徑小于2cm的未分化型胃癌，無潰瘍形成。食管：直徑3cm的m1或m2癌注射法粘膜切除術(shù)注射法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)透明帽法粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù)注射法分片粘膜切除術(shù) 受內(nèi)鏡下可切除組織大小的限制（2cm） 如腫瘤大小超過2cm，需選擇分塊切除 切口邊緣的電凝使得術(shù)后病理分析困難 分塊切除的組織邊緣可能會(huì)有腫瘤細(xì)胞殘留 ESD即內(nèi)鏡下粘膜整片切除術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。切除深度可包含粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層。ESD優(yōu)點(diǎn)： 可一次性切除較大范圍的病灶； 可以取得完整標(biāo)本，有利于

6、病理醫(yī)生對病變是否完整切除、 局部淋巴結(jié)或脈管有無轉(zhuǎn)移等情況進(jìn)行評價(jià)； 降低腫瘤局部殘留率及復(fù)發(fā)率。ESDESD適應(yīng)證適應(yīng)證食管早癌食管早癌 高高/ /中分化的鱗中分化的鱗/ /腺癌腺癌 a, b, c20mma, b, c20mm m1 m1 或者或者m2 m2 沒有脈管浸潤的依據(jù)沒有脈管浸潤的依據(jù) 病變不超過食管半周病變不超過食管半周 BarrettsBarretts食管高級別上皮內(nèi)瘤食管高級別上皮內(nèi)瘤變或者粘膜內(nèi)癌變或者粘膜內(nèi)癌胃早癌胃早癌 高中分化腺癌或者乳頭狀癌高中分化腺癌或者乳頭狀癌 粘膜或者粘膜內(nèi)癌粘膜或者粘膜內(nèi)癌a20mma20mm 粘膜或者粘膜內(nèi)癌粘膜或者粘膜內(nèi)癌bb，c10

7、mmc10mm 沒有脈管或者淋巴浸潤依據(jù)沒有脈管或者淋巴浸潤依據(jù) 沒有潰瘍者無論多大（增補(bǔ)標(biāo)沒有潰瘍者無論多大（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)） 有潰瘍形成者有潰瘍形成者 30mm 30mm（增補(bǔ)標(biāo)（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)） 未分化粘膜內(nèi)癌，沒有脈管或未分化粘膜內(nèi)癌，沒有脈管或者淋巴浸潤，沒有潰瘍，者淋巴浸潤，沒有潰瘍， 20mm20mm 微小粘膜下癌（微小粘膜下癌（sm1sm1）30mm30mm（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)）（增補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)） 有胃腸鏡檢查禁忌癥者； 凝血功能障礙，有出血傾向者； 腫物表面有明顯潰瘍或瘢痕者； 超聲內(nèi)鏡提示癌已侵潤粘膜下23以上者。 ESDESD例舉例舉胃早癌胃早癌 創(chuàng)傷小 術(shù)后恢復(fù)快 無臟器功能損害 易于學(xué)術(shù)

8、交流 出血 穿孔預(yù)防：完善各種血液檢查 為減少胃腸蠕動(dòng)及痙攣，術(shù)前解痙及鎮(zhèn)靜 對小兒、耐受性差者可在全麻下 進(jìn)行，以免手術(shù)時(shí)間長， 患者難以耐受。術(shù)前建立靜脈通道，以在出血時(shí)及時(shí)補(bǔ) 液。對較大病變者，電切時(shí)可用混合電流，或邊切邊凝。 處理： 注硬化劑 噴灑正腎素鹽水，或粘膜下注射副腎素鹽水，或電凝止血或氬氣止血小動(dòng)脈出血者可用止血夾止血1. 術(shù)后出血者，可在內(nèi)鏡下止血，必要時(shí)手術(shù)。預(yù)防：對下消化道病變者，做好充分的腸道準(zhǔn)備。預(yù)先準(zhǔn)備好止血夾、胃管、胃腸減壓器等掌握好粘膜下注射的量、進(jìn)針部位，正確的判斷抬舉征，掌握好切割時(shí)機(jī)。指導(dǎo)患者避免劇烈惡心嘔吐、咳嗽等腹壓增加的動(dòng)作。處理：嚴(yán)密觀察生命體征、胸悶憋氣、腹痛、腹脹、意識、神志等變化及皮下氣腫等情況，及時(shí)通知醫(yī)生，及時(shí)處理。對小的穿孔，可保守治療。囑患者臥床休息，禁食，胃腸減壓，補(bǔ)液，消炎等處理。如鏡下明確穿孔者可用止血夾夾閉。對小的穿孔，經(jīng)內(nèi)鏡下處理后，需繼續(xù)觀察有無繼發(fā)穿孔的表現(xiàn)。1.對內(nèi)科不能處理者，需X線透視明確穿孔部位，為外科手術(shù)提供依據(jù)。預(yù)防：對下消化道病變者，做好充分的腸道準(zhǔn)備。預(yù)先準(zhǔn)備好止血夾、胃管、胃腸減壓器等掌握好粘膜下注射的量、進(jìn)針部位，正確的判斷抬舉征，掌握好切割時(shí)機(jī)。指導(dǎo)患者避免劇烈惡心嘔吐、咳嗽等腹壓增加的動(dòng)作。處理：嚴(yán)密觀察生命體征、胸悶憋氣、腹痛、腹脹、意識、