社區(qū)家庭病床護理記錄文本匯總

1、家庭病床護理記錄1.護理記錄包括家庭護理首次評估表和家庭護理記錄單;2.首次家庭護理服務填寫家庭護理評估表和書寫家庭護理記錄單。護 理 評 估 表姓名 性別 年齡 歲 病歷號 電話 民族 婚否 職業(yè) 診斷 一、護理評估 T： 36.5 P： 80 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/100 mmHg意識：清醒 模糊 嗜睡 昏迷 其他 表情：正常 淡漠 痛苦面容 其他 面色：正常 潮紅 蒼白 黃染 其他 營養(yǎng)：身高 170 cm 體重 80 kg 理想體重 65 kg 過去三個月內(nèi)體重有無減輕： 無 有（減輕 kg）體位：主動體位 被動體位 被迫體位（端坐位 半坐臥位 側臥位 俯臥位）體

2、型：一般 消瘦 肥胖 其他 皮膚： 正常 潮紅 黃疸 蒼白 發(fā)紺 瘀斑 皮疹 瘙癢 完整 破損 褥瘡（部位 大小 ）其他 皮膚飽滿度：正常 脫水 皮膚干燥 水腫（部位 程度 ）其他 口腔黏膜：完整 潰瘍 白斑 紅腫 其他 假牙：無 有 （上 下 活動 固定）其他 食欲：正常 欠佳 增加 惡心 吞咽困難 其他 飲食：正常 流質 半流 普食 低鹽 低脂 鼻飼 造瘺管 靜脈營養(yǎng) 其他 排尿：正常 失禁 潴留 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 滴尿 少尿 多尿 尿管(尿量 毫升) 尿色：正常 茶色 渾濁 血尿 其他 排便：正常 便秘 腹瀉（ 次/日） 失禁 大便變細大便顏色：正常 血便 柏油樣 黏土色 其他

3、 活動： 正常 無力 室內(nèi)活動 能坐 輪椅活動 床上活動 臥床不起 偏癱（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢） 截癱（高位 低位）自理能力：自理 需要幫助（喂飯 個人衛(wèi)生 上廁所 穿衣） 完全依賴睡眠： 正常 失眠 早醒 多夢 日夜顛倒 服鎮(zhèn)靜劑（藥名 劑量 ） 晝夜總的睡眠時間：小于4小時 6-8小時 大于12小時感覺：視力正常 視力低下（左 右） 失明（左 右）其他 聽力正常 聽力低下（左 右） 失聰（左 右）其他 疼痛：無有（部位 頭痛 性質 搏動性（陣發(fā)性疼痛） 持續(xù)時間 數(shù)小時 間隔時間 數(shù)天 疼痛程度 輕度疼痛 ）飲食習慣：禁忌 水果 偏好 腌制食物、動物內(nèi)臟 吸煙：不吸 吸（每日 2

4、 支 已吸 20 年） 已戒（ 年）飲酒：不飲 偶飲 大量（每日 兩 酒） 已戒（ 年） 吸毒：無 有（名稱 量 已吸時間 年） 已戒（ 年）過敏史：無 有（過敏原：食物 種類 藥物 其他 ） 不明確 曾患疾病 無 曾做手術 無 家族史 高血壓 溝通方式：語言 文字 手勢 表達與理解能力：良好 差 與人交流：良好 差愛好：旅游聊天上網(wǎng)打麻將運動（ ）其他 對疾病認識：完全明白 一知半解 不知慢性疾病：無 心臟病 高血壓 糖尿病 腦卒中 其他 輔助工具：無 輪椅 手杖 助行器 假肢 其他 心理健康:：開朗興奮恐懼焦慮痛苦壓抑絕望跌倒風險評估：不明原因的跌倒經(jīng)歷 體能虛弱 頭暈體位性低血壓 無人陪

5、伴 意識障礙 智力障礙 活動障礙 視覺障礙 不合適的鞋子 地面濕滑無防護滑墊 缺乏保護性預防措施 服用影響意識或活動的藥物（散瞳劑 鎮(zhèn)靜安眠劑 降壓利尿劑 （抗癲癇劑 麻醉止痛劑）其他 二、家庭環(huán)境安全評估家庭結構：主干家庭 核心家庭 聯(lián)合家庭 單身家庭其他 教育程度：文盲 小學 中學 中專 大專以上 其他 日常照顧：夫/妻 父母 子女 親戚 保姆 自我照顧 其他 醫(yī)療費用：醫(yī)保 自費（能支付 有困難）其他 家屬關心程度：關心 不關心 過于關心 其他 人際關系：和諧 緊張 有固定的朋友 不愿意與人交往 其他 社區(qū)環(huán)境：菜市場學校公園商場工廠健身場所老年人活動中心噪音空氣污濁污水 房子：電梯 非

6、電梯 房屋面積（ 100 ） 居住人數(shù)（ 2 ）個 通風（流通 清新 欠佳）光線明亮 燈光昏暗 地板平整 其他 客廳：電視 神位 扶手樓梯 無障礙物品擺放雜亂 墊子、地毯不安全阻塞家電設備不安全 存在含鉛油漆 其他 廚房：煤氣 燒柴 壓力鍋 污水處理不當 食物存貯不當 昆蟲 過濾水自來水 雜物過多 其他 浴室：蹲廁坐廁（有扶手 電話）管道煤氣 電熱水器淋浴 桶浴 盆浴防滑其他 臥室：硬床 軟床 功能床 空調(diào) 風扇 其他 三、評估內(nèi)容及結論：1.病人的自覺癥狀、情緒、心理找出存在問題：疼痛：頭痛與患者血壓升高有關；有受損的危險：血壓升高致頭暈和視力模糊；焦慮：與高血壓使軀體不適有關；知識缺乏：缺

7、乏改善生活行為及服用降壓藥的相關知識，缺乏自我監(jiān)控血壓的知識。 2.近期需協(xié)助解決的問題：病人血壓控制在合適范圍，頭痛減輕；無意外發(fā)生；能自我調(diào)節(jié)情緒；能增進保健知識，堅持合理用藥。物品擺放整齊，不堵塞過道。 3.護理干預計劃：合理飲食用藥的護理休息與活動心理護理。 4.健康教育指導：飲食指導：應低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g為宜，避免過飽，少量多餐，控制體重，多食用新鮮蔬菜、水果，防止便秘；指導患者合理用藥：降壓藥必須遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，按時服藥，避免自行更改劑量及突然停藥，觀察藥物副作用，服藥后如有暈厥、惡心、乏力，應立即平臥，取頭低腳高位；指導患者自我監(jiān)測血壓（

8、正常血壓值收縮壓130mmhg舒張壓85mmhg正常高值收縮壓130139mmhg，舒張壓8589mmhg）；合理安排休息，舒適安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠，安排合適的運動，如散步、打太極拳、氣功等，不宜登高、提取重物、劇烈運動等；指導家屬多陪病人散步、聊天、聽音樂、看畫報、下棋、做體操；改變體位時宜動作緩慢，起床可在床邊停留一會，以免起床過急引起體位性低血壓，發(fā)生跌倒，等無頭暈頭痛等不適再離床，外出活動應有人陪伴，防止暈倒引起外傷。 5.下次家訪的時間。 責任護士簽名：劉芳 2016 年 6 月 29 日護理記錄單姓名 張三 年齡 60歲 性

9、別 男 家床號 1230123 診斷 高血壓 日期入戶時間出戶記錄護 理 記 錄簽 名6-2910:1011:00患者神智清楚，主訴頭痛，偶有頭暈，無惡心嘔吐，監(jiān)測血壓170/100mmhg，已報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，30分鐘復測血壓140/90mmhg，訴頭痛較前減輕，交代患者臥床休息，低鹽低脂飲食，按時服藥，患者及家屬能理解配合。劉芳社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名 劉芳 性別 男 年齡 60 家床號 1230123 責任護士 劉芳 上午10點30分患者因與家屬吵鬧突然停服降壓藥，出現(xiàn)頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，通知醫(yī)生護士，10:50分到達現(xiàn)場，查體：神智清楚，瞳孔等圓等

10、大，直徑3.0MM，對光反射靈敏，血壓180/105mmhg，脈搏100次/分，呼吸22次/分，遵醫(yī)囑嚴密觀察生命體征，神智，立即臥床休息，抬高床頭，安撫患者情緒，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，迅速準確給予降壓藥，嚴密監(jiān)測血壓，510分鐘測量血壓一次。 社 康 中 心：XX社康責任護士簽名：劉芳 2016年 7 月 2 日社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名 性別 年齡 家床號 責任護士 社 康 中 心：責任護士簽名： 年 月 日 社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名 性別 年齡 家床號 責任護士 社 康 中 心：責任護士簽名： 年 月 日撤 床 護 理 評 估 表姓名 張三 年齡 60歲性別

11、男 家床號 1230123 聯(lián)系電話診斷 高血壓 （一） 撤床評估T： 36.3 P： 68 次/分 R： 20 次/分 BP： 138/85 mmHg對疾病認識程度：了解 不了解 部分了解心理狀態(tài)：穩(wěn)定 焦慮 壓抑 否讓 對抗自理能力：自理 協(xié)助（進食入廁淋浴穿衣行走 ）完全依賴皮膚情況：完整 干燥 破損 褥瘡傷口情況：I期愈合 II期愈合 III期愈合 拆線 未拆線病愈情況：治愈 好轉 未愈 惡化 上轉醫(yī)院 帶管出院：無 有（ ） 并發(fā)癥： 無 有（肺部感染 尿路感染 靜脈炎 口腔感染 ）家居環(huán)境安全是否有改善：無 有（二）健康教育1、1）是否對病人宣教了所患疾病的防病知識： 有 無 2）

12、是否教會病人所用藥物的用法和注意事項： 有 無 3）是否有宣教衛(wèi)生習慣和科學的飲食起居知識： 有 無 4）是否教會病人防止墜床跌倒的預防知識： 有 無 5）病人或家屬是否能復述你以上所宣教的健康知識： 能 否 2、指導意見（1）休息和功能鍛煉： 創(chuàng)建安靜舒適的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠；安排合適的運動，如散步、打太極拳、氣功、做體操等。（2）飲食低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過6g為宜，避免過飽，少量多餐，多食用新鮮蔬菜、水果。 （3）自我防護（藥物治療、傷口處理、病情觀察等） 遵醫(yī)囑按時服藥，避免突然停藥或隨意增減藥量，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等異常情況及時通知醫(yī)生。 （4）其他 護士簽名： 劉芳 日期： 6-29 社康護士家訪記錄表姓名 張三 性別 男 年齡 60歲 家床號1230123診斷 高血壓日期6月29目前病情簡介及治療: 患者因高血壓10余年，頭暈頭痛加重3天，平時未規(guī)律服藥，缺乏運動，于6月29日申 請建床，查體患者神智清楚，腹部平軟，T36.