NSCLC靶向診斷治療進(jìn)展

1、 2016NSCLC靶向診斷治療進(jìn)展南京明基醫(yī)院 石余先2004年發(fā)現(xiàn)EGFR敏感突變1978發(fā)現(xiàn)EGFR2009年BRAF突變2005年T790M 突變EMT2006年Her-2突變2007年ALK融合基因2008年CTCS中檢測(cè)到T790M突變關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)治療發(fā)展FDA/cFDA批準(zhǔn)的治療研發(fā)中的藥物2003年吉非替尼上市（有條件）2004年厄洛替尼上市（二線）20013年厄洛替尼一線阿法替尼2011年?？颂婺嵘鲜锌诉蛱婺嵘鲜?014年AZD9291CO 16862014年?？颂婺嵋痪€Ceritinib20152015年AZD92912013年發(fā)現(xiàn)ROS1、 RET重排 NSCLCNSCLC靶

2、向治療發(fā)展歷程靶向治療發(fā)展歷程2011年阿法替尼+ 西妥西單抗（I期）EGFR突變（1）EGFREGFR常見(jiàn)突變治療常見(jiàn)突變治療EGFR突變的優(yōu)勢(shì)人群n腺癌患者EGFR突變率50%。n不吸煙腺癌EGFR突變率6070%。n鱗癌患者EGFR突變率10%。NSCLC分子通路及潛在靶點(diǎn) NSCLC分子通路及潛在靶點(diǎn)nErbB家族包括4個(gè)成員：EGFR（ErbB1或Her-1），Her-2（ErbB2），Her-3（ErbB3）和Her-4（ErbB4）nEGFR分為細(xì)胞外的配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域、疏水的跨膜結(jié)構(gòu)域和細(xì)胞內(nèi)的酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域。EGFR與EGF、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）或神經(jīng)生長(zhǎng)因子等配體結(jié)合后，

3、形成同源二聚體，有時(shí)也可與ErbB家族其他成員形成異源二聚體。使細(xì)胞內(nèi)的5個(gè)酪氨酸殘基自身磷酸化，活化Ras-Raf-MAPK，ERK1，ERK2，PI3K-AKT，JNK等信號(hào)傳導(dǎo)途徑，引發(fā)基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)翻譯、DNA合成，促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移、黏附、血管新生和凋亡抑制。 EGFR-TKI作用機(jī)制n75%對(duì)TKI有效n25%原發(fā)耐藥n敏感性與突變位點(diǎn)有關(guān) EGFR-TKI耐藥的機(jī)制Sequist et al. Sci Transl Med 2011, Adapted; Sequist, ASCO 2012.同時(shí)有EGFR擴(kuò)增機(jī)制不明SCLC轉(zhuǎn)化T790M EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制Natu

4、re review, Clinical Oncology Augest,2014第三代EGFR-TKI：針對(duì)T790M對(duì)活化突變有效但耐藥性增加劑量限制性毒性阻止了劑量遞增以抑制T790M對(duì)活化突變和T790M均有高度活性Ranson M, et al. 2013 ESMO LBA 33. 三種臨床失敗模式57.3%(130/227)24.2%(55/227)18.5%(42/227)爆發(fā)進(jìn)展:緩慢進(jìn)展局部進(jìn)展Yang JJ, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9. 疾病控制3個(gè)月 與以往評(píng)估相比，腫瘤負(fù)荷快速增加 癥狀評(píng)分達(dá)到2 疾病控制6個(gè)月 與以

5、往評(píng)估相比，腫瘤負(fù)荷輕微增加 癥狀評(píng)分達(dá)到 1 疾病控制3個(gè)月 孤立性顱外進(jìn)展或顱內(nèi)進(jìn)展 癥狀評(píng)分達(dá)到 1EGFR-TKI治療NSCLC失敗爆發(fā)進(jìn)展化療緩慢進(jìn)展 局部進(jìn)展持續(xù)TKI治療持續(xù)TKI治療+局部治療Yang JJ, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9.晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)（晚期非小細(xì)胞肺癌分子靶向治療專家共識(shí)（20132013版）版）臨床實(shí)踐EGFR（1）EGFREGFR常見(jiàn)突變治療常見(jiàn)突變治療EGFREGFR少見(jiàn)突變少見(jiàn)突變( (占比占比812%)812%)Yasuda H et al. Lancet Oncol. 201

6、2. 13(1): e23-31EGFR少見(jiàn)突變nEGFR突變的發(fā)現(xiàn)在NSCLC靶向治療，其中最常見(jiàn)的激活突變?yōu)?9外顯子的缺失和21外顯子的L858R錯(cuò)義突變n但也有大約10%的EGFR突變患者攜帶其他少見(jiàn)突變類型。EGFR少見(jiàn)突變nEGFR少見(jiàn)突變與經(jīng)典EGFR敏感突變?cè)诹餍胁W(xué)、預(yù)后及EGFR-TKI的療效有所不同。n研究顯示814例高加索人種肺腺癌EGFR突變情況，對(duì)EGFR少見(jiàn)突變與經(jīng)典突變對(duì)比：發(fā)現(xiàn)EGFR少見(jiàn)突變表現(xiàn)與吸煙相關(guān)，總生存時(shí)間以及對(duì)EGFR-TKI的療效不如經(jīng)典的EGFR敏感突變。n但也存在較敏感的少見(jiàn)突變?nèi)鏕719x和L861Q突變。EGFR少見(jiàn)突變EGFR少見(jiàn)突變

7、在不同人種以及不同EGFR-TKI的療效有所差異：n高加索人102例少見(jiàn)突變一代EGFR-TKI的PFS為4月。n在亞洲人中62例少見(jiàn)突變一代EGFR-TKI的PFS為5月。n二代EGFR-TKI阿法替尼對(duì)100例EGFR少見(jiàn)突變NSCLC患者的療效得出阿法替尼對(duì)18-21外顯子的少見(jiàn)突變有非常好的療效；而T790M和20外顯子插入突變療效差于傳統(tǒng)化療。n此外對(duì)于G719X、S768I和L861Q少見(jiàn)突變，阿法替尼較一代EGFR-TKI有更好的療效。67例患者接受阿法替尼治療分三組Lancet Oncol 2015 Published Online June 5, 201520外顯子插入突變1

8、8-21外顯子少見(jiàn)突變?cè)l(fā)T790M突變阿法替尼治療少見(jiàn)突變：LUX-lung 2, 3, 6合并分析75例患者Lux-lung2,3,6Lux-lung2,3,6合并分析：合并分析：阿法替尼治療少見(jiàn)突變的療效阿法替尼治療少見(jiàn)突變的療效結(jié)論：阿法替尼對(duì)某些類型的少見(jiàn)突變是有效的，特別是 G719X, L861G 和 S768I，但其他類型，特別20 外顯子插入及原發(fā)T790M突變獲益較少Lancet Oncol 2015 Published Online June 5, 2015PFS : 10.7個(gè)月OS 19.4個(gè)月常見(jiàn)突變合并少見(jiàn)突變常見(jiàn)突變合并少見(jiàn)突變: : 第一代第一代TKI TKI

9、 澳大利亞研究：常見(jiàn)突變合并少見(jiàn)突變澳大利亞研究：常見(jiàn)突變合并少見(jiàn)突變(G719X(G719X和和L861Q)L861Q)效果效果 相對(duì)于少見(jiàn)突變的腺癌患者，常見(jiàn)突變合并少見(jiàn)突變(G719X和L861Q) 對(duì)TKI治療更加敏感。（both P0.001） Lohinai Z et al. J Thorac Oncol. 2015. 10(5): 738-46. EGFREGFR少見(jiàn)突變小結(jié)少見(jiàn)突變小結(jié)u常見(jiàn)突變常見(jiàn)突變19 deletion 19 deletion 和和L858R L858R 占占EGFREGFR突變的突變的90%90%，少見(jiàn)，少見(jiàn)突變約占突變約占10%10%u少見(jiàn)突變中少見(jiàn)突

10、變中G719XG719X，L861QL861Q和和S768S768較為常見(jiàn)（較為常見(jiàn)（67%67%），對(duì)），對(duì)EGFR-TKIEGFR-TKI治療也較敏感，第二代治療也較敏感，第二代TKITKI療效更優(yōu)。療效更優(yōu)。uAfatinibAfatinib對(duì)對(duì)T790MT790M突變合并少見(jiàn)突變和突變合并少見(jiàn)突變和2020外顯子插入突變外顯子插入突變的療效較差，的療效較差，ORRORR約為約為15%15%和和10%10%，PFSPFS約約2323月月nALK融合基因ALK融合基因n2007年，日本學(xué)者Soda等通過(guò)cDNA文庫(kù)篩選在肺癌中發(fā)現(xiàn)棘皮動(dòng)物微管樣蛋白4-間變淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合

11、基因，這是繼EGFR、k-ras基因之后在NSCLC中新發(fā)現(xiàn)的具有靶向藥物的腫瘤生物標(biāo)志。n在同一腫瘤標(biāo)本中EML4-ALK融合基因可存在多種融合方式，提示EML4-ALK融合基因存在序列的多樣性與復(fù)雜性。n目前針對(duì)EML4-ALK融合基因的檢測(cè)方法主要有熒光原位雜交(FISH)、免疫組織化學(xué)(IHC)及基于PCR的分析技術(shù)。ALK融合基因nALK融合活化可致細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化，臨床 研究表明腫瘤標(biāo)本中檢測(cè)到含有EML4-ALK的NSCLC患者可從ALK特異性激酶抑制劑克唑替尼中獲益，顯著延長(zhǎng)患者的總生存期。 ALK重排不是一個(gè)有利的預(yù)后因素ALK融合基因n克唑替尼治療的患者1年內(nèi)易發(fā)生獲得性耐藥，

12、有研究報(bào)道ALK TK結(jié)構(gòu)域的L1196M、C1156Y位點(diǎn)突變與EML4-ALK融合變異肺癌患者服用克唑替尼治療后的耐藥相關(guān)。n熱休克蛋白(HSP)HSP90抑制劑能快速降低患者腫瘤組織中EML4-ALK的水平而緩解腫瘤的進(jìn)展，并且發(fā)現(xiàn)在使用ALK抑制劑克唑替尼后獲得性耐藥的患者再用第2代的ALK抑制劑或者 HSP90抑制劑治療是有效的ALK融合基因n針對(duì)ALK變異型肺癌的個(gè)體化治療正在不斷發(fā)展，不同的融合方式產(chǎn)生的酪氨酸激酶活性不同，導(dǎo)致從ALK-TKI中獲益的程度可能不同nALK融合基因的臨床特征明顯存在于腺癌、不吸煙、年輕患者的腫瘤樣本中，且印戒細(xì)胞癌中多見(jiàn)。n克唑替尼是ALK、ROS

13、1、MET絡(luò)氨酸激酶抑制劑n色瑞替尼用于治療疾病進(jìn)展或不耐受克唑替尼的ALK陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性NSCLCnALK重排和EGFR突變通常相互排斥。n其他少見(jiàn)突變基因的診斷治療ROS1重排n人類ROS1基因是胰島素受體家族的一種跨膜酪氨酸激酶，與禽流感肉瘤病毒UR2的v-ros序列具有同源性nROS1屬于受體絡(luò)氨酸激酶家族，位于6號(hào)染色體長(zhǎng)臂1622區(qū)，當(dāng)發(fā)生基因重排時(shí)，ROS1高表達(dá)，可激活下游信號(hào)傳導(dǎo)通路包括STAT3、PI3K和MAPK等通路。n兩項(xiàng)大型的研究共篩查2000例的NSCLC患者，發(fā)現(xiàn)ROS1重排發(fā)生率為1%2%。ROS1重排n目前ROS1檢測(cè)手段主要有FISH、RT-PCR、IHC，但

14、尚無(wú)公認(rèn)的伴隨診斷方法。nFISH可識(shí)別所有類型的ROS1重排，靈敏度和特異度均較高，但也存在一些問(wèn)題，無(wú)論是檢測(cè)費(fèi)用，還是對(duì)操作技術(shù)及檢測(cè)結(jié)果的判讀的要求都比較高，此外FISH篩查不能鑒別融合基因的具體融合變體。nRT-PCR具有可明確融合型、所需組織量極少等優(yōu)點(diǎn)nIHC具有操作簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，但其檢測(cè)的準(zhǔn)確性依賴于蛋白表達(dá)量及相應(yīng)抗體的敏感性和特異性。ROS1重排nROS1融合基因是克唑替尼的有效作用靶點(diǎn)，臨床試驗(yàn)表明克唑替尼對(duì)ROS1重排NSCLC具有高活性，ORR達(dá)72%；盡管克唑替尼對(duì)ROS1陽(yáng)性NSCLC敏感，但仍無(wú)法避免耐藥的產(chǎn)生。nROS1克唑替尼耐藥機(jī)制包括ROS1絡(luò)氨

15、酸激酶突變（ ROS1 G2032，L2155S突變），EGFR激活及上游皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化，近期又發(fā)現(xiàn)新的克唑替尼耐藥突變位點(diǎn)D2033N。MET擴(kuò)增nC-MET也是絡(luò)氨酸激酶受體家族成員之一，由原癌基因MET編碼，位于7號(hào)染色體q31區(qū)，當(dāng)c-MET與其配體HGF結(jié)合后，絡(luò)氨酸殘基自身磷酸化，激活細(xì)胞內(nèi)多種信號(hào)通路，如PI3K、MAPK及STAT等通路，與腫瘤的增殖、轉(zhuǎn)移、侵襲、血管形成、EMT等有關(guān)。nNSCLC中MET異常包括HGF或HGFR/c-MET 過(guò)表達(dá)，基因擴(kuò)增在內(nèi)的基因拷貝數(shù)增加及基因突變，外顯子選擇性剪切。MET擴(kuò)增n約25%的NSCLC存在MET蛋白的過(guò)表達(dá)，約2%-4%的N

16、SCLC存在MET擴(kuò)增，與預(yù)后不良有關(guān)。此外MET擴(kuò)增是EGFR敏感突變的NSCLC患者對(duì)EGFR-TKI產(chǎn)生獲得性耐藥的主要原因之一。n在EGFR突變的EGFR-TKI獲得性耐藥NSCLC患者中，約5%-25%的患者存在MET擴(kuò)增。MET擴(kuò)增n研究發(fā)現(xiàn)HGF、c-MET在NSCLC中高表達(dá)，且在腺癌中高于鱗癌。n另有研究表明c-MET基因拷貝數(shù)在不同的組織類型中均不同，其中低分化腺癌中c-MET的陽(yáng)性表達(dá)率和c-MET拷貝數(shù)均較高。nHGFR過(guò)表達(dá)，高M(jìn)ET基因拷貝數(shù)以及MET基因擴(kuò)增，高HGF水平，均提示NSCLC預(yù)后不良。nMET基因拷貝數(shù)是I期肺腺癌獨(dú)立預(yù)后不良因素。MET擴(kuò)增n目前主

17、要采用FISH、實(shí)時(shí)熒光定量PCR等方法檢測(cè)MET基因拷貝數(shù)，IHC檢測(cè)蛋白表達(dá)水平。n目前針對(duì)HGFR/c-MET靶點(diǎn)的靶向藥有多種，主要是單克隆抗體、HGF配體、小分子抑制劑以及其他通路的交互作用幾方面考慮。nHGF抑制劑如AMG-102和AV-299都是目前進(jìn)行NSCLC臨床試驗(yàn)的抗HGF單克隆抗體。MET擴(kuò)增n抗MET單抗MetMb在II期試驗(yàn)中，Onartuzumab+厄羅替尼治療可以顯著改善MET陽(yáng)性患者的PFS和OS，而在III試驗(yàn)未能滿足OS這一主要目標(biāo)而被停止。n克唑替尼最初作為MET抑制劑被開(kāi)發(fā)，臨床研究表明克唑替尼在c-MET基因擴(kuò)增型NSCLC患者中呈現(xiàn)抗腫瘤活性。n卡

18、博替尼是一個(gè)多靶點(diǎn)抑制劑，主要是以c-MET和VEGFR2為靶點(diǎn)，對(duì)RET、KIT、AXL、FLT3等也有抑制作用，臨床顯示其對(duì)NSCLC具有抗腫瘤作用nTivantinib是非ATP依賴的c-MET抑制劑，對(duì)為活化的c-MET具有較強(qiáng)的選擇性抑制作用，并且可以抑制c-MET的自我磷酸化。RET重排nKIF5B-RET是NSCLC中新發(fā)現(xiàn)的一個(gè)融合驅(qū)動(dòng)基因，為10號(hào)染色體上驅(qū)動(dòng)蛋白家族基因KIF5B和受體酪氨酸激酶基因RET之間發(fā)生融合nRET也屬于受體絡(luò)氨酸激酶，正常情況下RET在肺組織低表達(dá)，當(dāng)發(fā)生RET 重排時(shí)其表達(dá)明顯增加。nRET蛋白的激活可激活多個(gè)下游信號(hào)通路：包括RAS、RAF、

19、ERK；PI3K、AKT；JNK通路。nNSCLC突變頻率為1%-2%.n目前研究認(rèn)為在NSCLC中RET基因重排與其他已知驅(qū)動(dòng)突變互斥。RET重排n目前研究認(rèn)為RET融合基因陽(yáng)性患者多表現(xiàn)為：年輕、非吸煙、N2轉(zhuǎn)移、腫瘤分化差、實(shí)體瘤為主亞型。n目前檢測(cè)方法有FISH、RT-PCR和IHCnRET-TKI如：索拉替尼、舒尼替尼、凡德替尼、卡博替尼等靶向藥物，但都不是特異性RET抑制劑，而是多靶點(diǎn)抑制劑。n另外發(fā)現(xiàn)：RET融合基因?qū)ε嗝狼熡休^好的反應(yīng)。KRAS突變nKRAS在肺癌中突變率約為25%。n目前研究認(rèn)為腺癌、吸煙史、及高加索人種更易發(fā)生KRAS突變，且KRAS基因突變的NSCL

20、C患者預(yù)后更差，目前對(duì)此沒(méi)有較好的藥物。n目前主要是針對(duì)下游效應(yīng)分子MEK抑制劑的研究。nMET抑制劑司美替尼、曲美替尼與化療聯(lián)合治療已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。nmTOR抑制劑和FAK抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能是治療的方向。BRAF突變nNSCLC中BRAF突變率為1%-4%nBRAF突變?cè)谂?、不吸煙、腺癌中更常?jiàn)，且其通常不與其他基因同時(shí)發(fā)生突變。n目前針對(duì)BRAF突變主要的藥物有達(dá)拉非尼和威羅替尼：研究表明達(dá)拉非尼治療BRAF V600E突變的NSCLC患者，緩解率可達(dá)40%，聯(lián)合MET抑制劑曲美替尼ORR可增至63%。HER2突變n在NSCLC中，HER2擴(kuò)增和HER2過(guò)表達(dá)分別大約占20%和6%-35%， HER2突變占1%-2%nHER2突變和NSCLC中以女性、不吸煙、腺癌居多n目前有曲妥珠單抗和阿法替尼在研究。NTRK1融合n在NSCLC中NTRK1融合陽(yáng)性率約為3%。n目前NTRK1抑制劑如克唑替尼、ARRY470和來(lái)他替尼在開(kāi)展臨床試驗(yàn)。FGFR1擴(kuò)增nFGFR家族有四個(gè)成員（ FGFR1、 FGFR2、 FGFR3、 FGFR4），通過(guò)擴(kuò)增、突變、異位而致腫瘤發(fā)生。 FGFR1在肺鱗癌中突變率約為13%-25%，在腺