神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查

1、1神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查與診斷原則2第五章第五章 神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查腦脊液檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查經(jīng)顱超聲血流圖檢查放射性同位素檢查基因診斷3第一節(jié)第一節(jié) 腦脊液腦脊液(CSF)檢查檢查 成人CSFCSF總量110110200200mlml，平均130130ml,ml,生成速度0.350.35ml/minml/min，500ml/d,500ml/d,每天交換3 34 4次。 腰椎穿刺： 適應(yīng)征：診斷/ /治療 4腦脊液腦脊液(CSF)檢查檢查常見并發(fā)癥：1.1. 低顱壓頭痛2.2. 出血3.3. 感染4.4. 腦疝禁忌征：1.1.顱高壓并有明顯視乳頭水腫2.2.穿刺部位感

2、染/ /脊椎結(jié)核3.3.出血傾向4.4.壓迫性脊髓病 5腰穿的操作方法要點(diǎn)： 體位 定位 無菌技術(shù) 穿刺技術(shù)6腦脊液檢查腦脊液檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查1.1.壓力：正常臥位8080180180mmHmmH2 2O O，200mmH200mmH2 2O O為增高。 壓頸試驗(yàn)（奎氏試驗(yàn)）：2.2.性狀：無色透明三管試驗(yàn)法：區(qū)分血性CSFCSF和穿刺損傷出血云霧狀細(xì)胞數(shù)增多細(xì)菌感染蛛網(wǎng)膜樣凝固：CSFCSF放置后有纖維蛋白膜形成，多見于結(jié)核性腦膜炎。FroinFroin綜合征： CSFCSF中蛋白過多，呈黃色，離體后不久自動(dòng)凝固如膠樣, ,常見于椎管阻塞。7腦脊液檢查腦脊液檢查常規(guī)檢查常規(guī)檢查3.3.細(xì)

3、胞數(shù)： RBC 0RBC 0；WBC 0WBC 05 510106 6/ /mmmm3 3，多為單個(gè)核細(xì)胞4.4.PandyPandy試驗(yàn): : 蛋白定性試驗(yàn)8壓頸試驗(yàn)壓頸試驗(yàn)奎根氏試驗(yàn)奎根氏試驗(yàn)奎氏試驗(yàn)奎氏試驗(yàn)( (Queckenstedt test)Queckenstedt test)意義：觀察椎管是否通暢，以及乙狀竇暢通狀態(tài)意義：觀察椎管是否通暢，以及乙狀竇暢通狀態(tài)9腦脊液檢查腦脊液檢查生化檢查生化檢查1.1.蛋白質(zhì): : 腰穿液0.150.150.450.45g/Lg/L, ,腦池液0.10.10.250.25g/L,g/L,腦室0.050.05 0.15 0.15g/Lg/L。 蛋白

4、質(zhì)增多見于CNSCNS感染、腦腫瘤、腦出血、脊壓癥、GBSGBS等。2.2.糖: : 2.5 2.54.44.4mmol/L(50mmol/L(5075mg/dl),75mg/dl),約為血糖的50%50%70%70%。 糖明顯增多見于糖尿??；明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎及腦膜癌病。3.3.氯化物: : 120 120130130mmol/Lmmol/L（700700750mg/dl)750mg/dl) 細(xì)菌性和真菌性腦膜炎時(shí)含量減少，結(jié)核性腦膜炎時(shí)尤為明顯。亦可見于電解質(zhì)紊亂。4.4.特殊檢查：病原學(xué)、細(xì)胞學(xué)等10第二節(jié)第二節(jié) 神經(jīng)影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查無創(chuàng)

5、傷性檢查1)1) 頭顱平片2)2) 脊柱平片3)3) CTCT4)4) MRIMRI創(chuàng)傷性定性檢查1)1) 氣腦造影2)2) 腦室造影3)3) 腦血管造影( (DSA)DSA)4)4) 脊髓造影神經(jīng)影像學(xué)檢查的應(yīng)用原則：無創(chuàng)檢查優(yōu)先11頭顱平片（正側(cè)位像）12頭顱平片診斷價(jià)值有限 主要是提示病變存在 觀察異物的存在和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的明顯變化 觀察顱骨骨折，有學(xué)者建議直接行CT 有時(shí)可看見顱內(nèi)鈣化，如松果體鈣化、腫瘤鈣化等 側(cè)位可觀察蝶鞍的形態(tài)，如擴(kuò)大提示垂體瘤等，但不擴(kuò)大也不能排除病變13全腦血管造影這是DSA圖像，即數(shù)字減影血管造影14腦血管造影應(yīng)用 診斷腦動(dòng)脈瘤、血管發(fā)育異常、血管閉塞 了解腦腫

6、瘤的供血?jiǎng)用} 可同時(shí)行介入治療！-神經(jīng)介入醫(yī)生 溶栓 動(dòng)脈瘤和血管畸形等 支架技術(shù)DSA仍然是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)15腦CT （Computed Tomography）16CTCT圖像如何形成？17單層螺旋CT vs 多層螺旋CT18Neuro CT- CT在CNS的應(yīng)用 主要依賴于軟件功能的更新，多層螺旋CT的優(yōu)勢(shì)大。 有可能降低造影劑用量 使某些聯(lián)合掃描計(jì)劃成為可能 CT平掃 普及，價(jià)廉 懷疑急性顱內(nèi)出血的首選檢查手段 若CT已有梗塞征象，則不應(yīng)系統(tǒng)溶栓 CT血管造影（CT angiography, CTA) CT 腦灌注成像（CT perfusion) 19CTA（CT血管造影） 靜脈注

7、射CT造影劑 在合適的時(shí)間采集薄層CT 圖像 將原始圖像進(jìn)行3D后處理 獲得CTA圖像 優(yōu)勢(shì)（與DSA比較）： 立體，直觀，易重建 顯示鈣化和骨質(zhì)結(jié)構(gòu) 基本無創(chuàng)20MIPflowvolumetime to peak 靜脈團(tuán)注造影劑，在感興趣區(qū)連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，獲得的大量數(shù)據(jù)經(jīng)后處理，產(chǎn)生時(shí)間-強(qiáng)度曲線，由此算出腦血流速率、 腦血流量及峰值時(shí)間等具診斷意義的參數(shù)。 已有現(xiàn)成軟件包。Perfusion CT(CT腦灌注)21 主要優(yōu)勢(shì)1.可用于所有實(shí)質(zhì)器官的檢查2.單次檢查費(fèi)時(shí)短，宜于危急重癥者檢查 3.價(jià)格相對(duì)便宜4.無創(chuàng)5.CTA已大部分取代了DSA 主要不足1.對(duì)于天幕下與脊髓病變顯示受骨質(zhì)影響

8、，偽差較大。2.X線原理成像，擔(dān)心X射線的患者不宜。CT檢查技術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)與不足22磁共振-神經(jīng)影像學(xué)最重要的工具!23MRI & Nobel Prize 2003年諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予美國(guó)科學(xué)家保羅勞特布爾和英國(guó)科學(xué)家彼得曼斯菲爾德，以表彰他們?cè)诖殴舱癯上窦夹g(shù)領(lǐng)域的突破性成就（for their discoveries concerning magnetic resonance imaging”）。 他們?nèi)〉玫某删褪轻t(yī)學(xué)診斷和研究領(lǐng)域的重大成果。24MRI & Nobel Prize勞特布爾(Paul Lauterbur，1929年生于美國(guó)) 勞特布爾在1973年發(fā)現(xiàn)，通

9、過在靜磁場(chǎng)中使用梯度磁場(chǎng)，能夠獲得磁共振信號(hào)的位置，從而可以得到物體的二維圖像。這些圖像是無法用其他方法得到的。曼斯菲爾德(Peter Mansfield，1933年生于英國(guó)) 曼斯菲爾德進(jìn)一步發(fā)展了使用梯度磁場(chǎng)的方法，他指出磁共振信號(hào)可以用數(shù)學(xué)方法精確描述，從而使磁共振成像發(fā)展為一種成像技術(shù)成為可能。他發(fā)展的快速磁共振成像方法為醫(yī)學(xué)磁共振成像打下了基礎(chǔ)。25MRI( Magnetic Resonance Imaging) 曾經(jīng)稱為核磁共振( Nuclear MRI) 采用的是電磁波，沒有輻射傷害 為避免誤解會(huì)產(chǎn)生有害射線，現(xiàn)稱磁共振（MRI） 原理復(fù)雜。 主要是四個(gè)環(huán)節(jié)： 向穩(wěn)態(tài)的原子核發(fā)射

10、射頻脈沖 原子核發(fā)射信號(hào) 梯度磁場(chǎng)進(jìn)行空間編碼 產(chǎn)生不同MR信號(hào)的圖像26MRI物理學(xué)原理簡(jiǎn)述27MRI在中樞神經(jīng)常用成像技術(shù)T1加權(quán)像（T1WI) 和T2加權(quán)像（T2WI) MR-flair成像（水抑制成像）MR灌注成像Perfusion MRIMR彌散成像Diffusion MRI質(zhì)子密度加權(quán)像（PDWI) MRI 增強(qiáng)28MRI的拓展應(yīng)用 MRI 增強(qiáng)-普通增強(qiáng)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MR血管成像：MR Angiography，MRA -不使用造影劑和使用造影劑 MR灌注成像：Perfusion MRI MR彌散成像：Diffusion MRI MR彌散張量成像：Diffusion Tensor I

11、maging, DTI MR質(zhì)譜：MR spectroscopy, MRS 功能磁共振成像：functional MRI, fMRI 其他：MR指引下介入治療，et al.29MRA MR流體成像，無需造影劑30Diffusion & Perfusion MRIDWI探測(cè)水分子的布朗運(yùn)動(dòng)（彌散）Perfusion MR 與Perfusion CT類似31彌散張量成像（DTI） 彌散張量是指“水分子彌散的各向異性、不均勻性組織彌散特征” 最常用的定量分析各向異性的參數(shù)是各向異性分?jǐn)?shù)(Fractional Anisotropy, FA值） 用于研究：大腦發(fā)育缺血性腦卒中腦白質(zhì)病變性性疾病感

12、染性疾病腫瘤et al.32MR 波譜（MRS） 利用MR分析活體生化物質(zhì)含量 反映某種原子的化學(xué)位移分布圖 最常見的是1H波譜33Functional MRI BOLD(blood oxygen level dependent)成像 神經(jīng)元活動(dòng)刺激血管反應(yīng)，從而大腦血流量、血容量和血氧濃度增加，甚至超過活動(dòng)的神經(jīng)元的需要。神經(jīng)元刺激導(dǎo)致在興奮的腦皮質(zhì)局部微血管網(wǎng)內(nèi)從去氧血紅蛋白向氧合血紅蛋白的濃度轉(zhuǎn)變，結(jié)果是T2加權(quán)像上信號(hào)變強(qiáng)。34MRI在中樞神經(jīng)應(yīng)用優(yōu)勢(shì)與不足 主要優(yōu)勢(shì) 適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所有疾病的檢查 適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位的檢查 成像技術(shù)手段多，圖像清晰，分辯率高 無創(chuàng) 無放射性

13、主要不足單次檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，30分鐘或以上，不適用危急重癥病例的檢查。費(fèi)用相對(duì)貴些。MRA不如CTA和DSA35第三節(jié)第三節(jié) 神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查腦電圖（EEGEEG）1.1. 基本原理和檢測(cè)方法2.2. 正常成人EEGEEG1)1) 波：8 81212HzHz，2020100100V V，枕、頂部； 2)2) 波: 13: 132525HzHz，5 52020V V，額葉、顳葉；3)3) 波: 4: 47 7HzHz，半球前部少量。3.3. 異常波及EEGEEG的診斷價(jià)值波： 4 4 HzHz，尖波、棘波、棘- -慢波、尖- -慢波 彌漫性慢波 局灶性慢波 三相波：中高波幅，1.31.

14、32.62.6HzHz，肝性/ /中毒代謝性腦病。 癲癇樣放電： 彌漫性、周期性尖波36正常成人腦電圖正常成人腦電圖37異常腦電圖異常腦電圖38癇性異常腦電圖癇性異常腦電圖39癇性異常腦電圖癇性異常腦電圖40腦電圖的應(yīng)用價(jià)值腦電圖的應(yīng)用價(jià)值主要用途 癲癇的診斷、分類、病灶定位； 對(duì)區(qū)別是腦器質(zhì)性還是功能性有幫助 對(duì)某些腦部疾病的診斷有參與價(jià)值信號(hào)特點(diǎn) 敏感性高 特異性低腦磁圖（MEG)是對(duì)腦組織自發(fā)磁場(chǎng)信號(hào)記錄并分析后得到的圖象。4142神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查(誘發(fā)電位）誘發(fā)電位1.1.原理：CNSCNS感受體內(nèi)外各種特異性刺激所產(chǎn)生的 生物電活動(dòng)。2.2.分為：1)1) 軀體感覺誘發(fā)電

15、位（SEPsSEPs）2)2) 視覺誘發(fā)電位（VEPVEP）3)3) 腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPBAEP）4)4) 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位( (MEP) MEP) 5)5) 事件相關(guān)電位( (ERP) ERP) 3.3.診斷價(jià)值：對(duì)視N N損害、MSMS、GBSGBS、脊髓病變、 認(rèn)知障礙等有一定的診斷價(jià)值。43神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查（肌電圖）肌電圖 1.1.原理：記錄肌肉安靜狀態(tài)和不同程度收縮狀態(tài)下的電活動(dòng)。2.2.診斷價(jià)值：診斷和鑒別肌原性和神經(jīng)原性病變、神經(jīng)- -肌肉接頭病變；病變節(jié)段的定位診斷。44神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查肌電圖肌電圖45神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度神經(jīng)傳導(dǎo)

16、速度 用于評(píng)定周圍運(yùn)動(dòng)N N和感覺N N傳導(dǎo)功能的一項(xiàng)診斷技術(shù)。通常包括運(yùn)動(dòng)N N傳導(dǎo)速度( (MCV)MCV)、F F波和感覺N N傳導(dǎo)速度( (SCV)SCV)的測(cè)定。 MCVMCV和SCVSCV的主要異常所見是傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘損害，后者為軸索損害，嚴(yán)重的髓鞘脫失也可繼發(fā)軸索損害。 NCVNCV的測(cè)定主要用于周圍N N病的診斷，結(jié)合EMGEMG可鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍N N及肌原性疾病等。 F F波的異常表現(xiàn)為出現(xiàn)率低、潛伏期延長(zhǎng)或傳導(dǎo)速度減慢及無反應(yīng)等；通常提示周圍N N近端病變，補(bǔ)充MCVMCV的不足。 46神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)電生理檢查重復(fù)神經(jīng)電刺激重復(fù)神經(jīng)

17、電刺激 原理： 重復(fù)神經(jīng)電刺激( (RNS)RNS)指超強(qiáng)重復(fù)刺激神經(jīng)干在相應(yīng)肌肉記錄復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，是檢測(cè)神經(jīng)肌肉接頭功能的重要手段。RNSRNS可根據(jù)刺激的頻率分為低頻RNS(5Hz)RNS(1515和高頻刺激波幅遞減3030為異常，見于突觸后膜病變?nèi)缰匕Y肌無力；高頻刺激波幅遞增5757為可疑異常；100100為異常波幅遞增，見于Lambert-EatonLambert-Eaton綜合征。 47第四節(jié)第四節(jié) 經(jīng)顱多普勒檢查技術(shù) 優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)、價(jià)廉、方便。 診斷價(jià)值：對(duì)評(píng)價(jià)腦血管病變的部位和程度有參考價(jià)值48第四節(jié)第四節(jié) 經(jīng)顱多普勒檢查技術(shù) TCDTCD主要用于下列疾病的輔助診斷： 1 1顱

18、內(nèi)外段腦A A狹窄或閉塞 2 2腦血管畸形 3 3腦動(dòng)脈瘤 4 4腦血管痙攣 5 5鎖骨下A A盜血綜合征 6 6腦A A血流中微栓子的監(jiān)測(cè) 49第四節(jié)第四節(jié) 頸動(dòng)脈秋色多普勒頸動(dòng)脈秋色多普勒超聲檢查超聲檢查 快速、無創(chuàng)、可床邊操作、便于動(dòng)態(tài)隨訪 急性期可用于MRA和CTA不配合的患者 準(zhǔn)確判斷頸部血管狹窄或閉塞 可用于顱外段所有動(dòng)脈血管的檢查50常用腦循環(huán)血管成像技術(shù)特點(diǎn)比較常用腦循環(huán)血管成像技術(shù)特點(diǎn)比較TCD彩超CTAMRADSA無創(chuàng)YYYYYN經(jīng)濟(jì)YNNN顱內(nèi)YYYYN小血管NNNNY靜脈NNYYY金標(biāo)準(zhǔn)51第五節(jié)第五節(jié) 放射性同位素檢查放射性同位素檢查 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPE

19、CTSPECT）：腦血流/ /代謝 正電子發(fā)射斷層掃描（PETPET） 脊髓腔和腦池顯像 局部腦血液流量測(cè)定：133133XeXe清除法52SPECT/ PET 將微量的經(jīng)同位素標(biāo)記的化合物注射入人體, 其發(fā)射的光子/正電子可以被探測(cè)到(就像CT探測(cè)到的X光）。 圖像可代表被標(biāo)記化合物的局部積累。 化合物的積累特征等可代表血流、氧或葡萄糖代謝、或多巴胺載體濃度等。因此，本方法可以用于反映腦血流與腦代謝水平。 圖像常用彩色顯示。53第六節(jié)第六節(jié) 腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查 主要目的是為了明確病因，得出特異性的診斷。也可以通過病理檢查的結(jié)果進(jìn)一步解釋臨床和神經(jīng)電生理的改變。隨

20、著病理診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，病理診斷的陽性率不斷提高。 存在一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散在病變的病理結(jié)果可以是陰性的，但并不能排除診斷。部分病變較輕以至于與正常組織鑒別有困難時(shí)，應(yīng)慎下結(jié)論。 54第七節(jié)第七節(jié) 基因診斷基因診斷 用分子生物學(xué)和分子遺傳學(xué)方法檢測(cè)基因結(jié)構(gòu)及其表達(dá)功能，直接或間接判斷致病基因的存在，從而對(duì)遺傳病進(jìn)行診斷。它標(biāo)志著遺傳病的診斷從表型( (蛋白質(zhì)) )水平進(jìn)入DNA(DNA(基因) )水平。 基因診斷是直接以病理基因?yàn)閷?duì)象，屬病因?qū)W診斷，針對(duì)性強(qiáng)，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)的遺傳性疾病，不僅能對(duì)有表型出現(xiàn)的疾病作出明確的診斷，而且可用于產(chǎn)前的早期診斷，還可檢測(cè)出攜帶者和純

21、合子等。 55第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則 診斷程序 臨床思維56一、定位診斷57體征在定位診斷中價(jià)值 體征是實(shí)現(xiàn)定位診斷的客觀標(biāo)志 體征是醫(yī)生在患者身上的疾病損害的重要證據(jù) 尋找體征必須依賴患者的主訴與癥狀學(xué)描述主訴癥狀學(xué)體征58各部位損害特征與定位 皮層 內(nèi)囊 間腦 腦干 小腦 脊髓 周圍神經(jīng) 肌接頭與肌肉59定位診斷（以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)為例） 皮層損害皮層損害 內(nèi)囊損害內(nèi)囊損害 腦干損害腦干損害 中腦 橋腦 延髓 脊髓損害脊髓損害 橫貫性損害單癱偏癱交叉癱截癱60腦干損害的定位診斷 腦干損害腦干損害 交叉性癱瘓（同側(cè)顱神經(jīng)障礙、對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙） 交叉性感覺障礙61脊髓損害的定位診斷 脊髓損害

22、：不同水平則表現(xiàn)明顯差別 頸膨大以上 四肢癱瘓（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱） 水平以下感覺障礙 頸脊髓（頸膨大） 上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱 感覺障礙 胸脊髓 半切、橫貫表現(xiàn) 截癱 感覺障礙周圍神經(jīng)病變的定位診斷 混合N1.運(yùn)動(dòng)障礙：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱2.感覺障礙3.自主N功能障礙肌肉及神經(jīng)肌接頭病變 臨床特點(diǎn)1.有運(yùn)動(dòng)障礙，肌張力一般降低；2.多有肌容積變化，如肌萎縮或假肥大；3.可有肌壓痛，肌強(qiáng)直；4.無感覺障礙64二、定性診斷（病因診斷）1.1.定性診斷的重要依據(jù)是：病程的發(fā)展與演變經(jīng)過。定性診斷的重要依據(jù)是：病程的發(fā)展與演變經(jīng)過。記住臨床常見十大原因：記住臨床常見十大原因：“炎、管、傷、免、炎、管、傷、免、瘤，內(nèi)、代、變、遺、毒瘤，內(nèi)、代、變、遺、毒”。2.2.各類病因?qū)е屡R床疾病其病程有