感染性心內(nèi)膜炎的護理

1、內(nèi)科護理學(xué)內(nèi)科護理學(xué)感染性心內(nèi)膜炎病人的護理感染性心內(nèi)膜炎病人的護理（infective endocarditis，IE）廣東藥學(xué)院護理學(xué)院廣東藥學(xué)院護理學(xué)院 王瑞王瑞教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握】【掌握】感染性心內(nèi)膜炎的主要護理診斷和護理措施。感染性心內(nèi)膜炎的主要護理診斷和護理措施?！臼煜ぁ俊臼煜ぁ扛腥拘孕膬?nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、治療要點。感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、治療要點。【了解】【了解】感染性心內(nèi)膜炎的實驗室檢查。感染性心內(nèi)膜炎的實驗室檢查。一、疾病概述一、疾病概述 感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、感染性心內(nèi)膜炎是指細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內(nèi)膜、心立克次體等病原微

2、生物感染所致的心內(nèi)膜、心瓣膜炎癥。瓣膜炎癥。 其其特征特征是心瓣膜上形成是心瓣膜上形成贅生物贅生物和微生物經(jīng)和微生物經(jīng)血行播散與全身組織、血管。血行播散與全身組織、血管。瓣膜瓣膜為最常受累部位為最常受累部位，先天或后天性的病變先天或后天性的病變處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織處，心腔壁或人造瓣膜周圍組織. .贅生物贅生物 血小板、血小板、 纖維素團塊，纖維素團塊， 大量微生物、大量微生物、 少量炎癥細(xì)胞。少量炎癥細(xì)胞。（一）發(fā)病情況（一）發(fā)病情況u約占住院病人的約占住院病人的11u青年患者占多數(shù)，且男性病人較多青年患者占多數(shù)，且男性病人較多u有基礎(chǔ)心臟病者多有基礎(chǔ)心臟病者多u亞急性較急性多，約占亞

3、急性較急性多，約占2/32/3u近年感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā)近年感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因及致病病原體已發(fā) 生了變化生了變化u復(fù)雜的先心病和未行修補術(shù)的室間隔缺損是引起復(fù)雜的先心病和未行修補術(shù)的室間隔缺損是引起 兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患兒童感染心內(nèi)膜炎最常見的心臟隱患u新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎新出現(xiàn)的院內(nèi)心內(nèi)膜炎: :心血管介入心血管介入, ,靜脈高營養(yǎng)靜脈高營養(yǎng), , 起搏器起搏器, ,透折分流等透折分流等u（二）分類（二）分類u病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性病因：細(xì)菌性，衣原體性，霉菌性u病程：急性、亞急性病程：急性、亞急性u累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜累及瓣膜性質(zhì)：自體瓣膜(NV

4、E)(NVE)，人工瓣膜，人工瓣膜(PVE)(PVE)u發(fā)病部位：左心發(fā)病部位：左心IEIE，右心，右心IEIEu臨床常用分類及特點臨床常用分類及特點急性心內(nèi)膜炎急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎亞急性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎 中毒癥狀中毒癥狀病程進展病程進展感染遷移感染遷移主要病原體主要病原體亞急性亞急性IEIE輕輕數(shù)周或數(shù)月數(shù)周或數(shù)月少見少見草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌明顯明顯進展迅速進展迅速多見多見金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌急性急性IEIE自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎（一）病因與發(fā)病機制（一）病因與發(fā)病機制

5、u主要致病菌為：主要致病菌為：鏈球菌鏈球菌, ,主要是草綠色鏈球菌主要是草綠色鏈球菌( (占占30%-65%)30%-65%)、亞急性亞急性IEIE中中70%-80%70%-80%由其所致；葡萄球菌由其所致；葡萄球菌( (占占25%) 25%) ，急性，急性IEIE中金葡菌超過中金葡菌超過50%50%u混合感染：多見于人工瓣膜混合感染：多見于人工瓣膜, ,近年自體瓣膜也常見近年自體瓣膜也常見u霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者霉菌性：近年明顯增多，多見于人工瓣膜，靜脈藥癮者u其他病原微生物感染罕見其他病原微生物感染罕見1.1.病原學(xué)研究病原學(xué)研究2.2.發(fā)病機理發(fā)病機理急性急性-

6、 -不明不明u主要累及正常瓣膜，約主要累及正常瓣膜，約50%-60%50%-60%，主動脈瓣主動脈瓣常見常見u大多發(fā)生于正常瓣膜，菌血癥大多為活動大多發(fā)生于正常瓣膜，菌血癥大多為活動u急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中急性感染病灶，常發(fā)生于敗血癥病程中u病原毒力強病原毒力強u大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程大多沒有無菌性血栓性心內(nèi)膜炎過程u血流動力學(xué)因素血流動力學(xué)因素u非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變 u短暫性菌血癥短暫性菌血癥 u細(xì)菌感染無菌性贅生物細(xì)菌感染無菌性贅生物 亞急性亞急性相關(guān)因素相關(guān)因素 （1 1）菌血癥）菌血癥u病病原微生物侵入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素原微生物侵

7、入血流導(dǎo)致菌血癥是必要因素u常是一過性，持續(xù)常是一過性，持續(xù)15-3015-30分鐘分鐘u大多與醫(yī)源性大多與醫(yī)源性有關(guān)：據(jù)報道有關(guān)：據(jù)報道4%-49%4%-49%的的IEIE由介入操作引起由介入操作引起; ; 其他如拔牙其他如拔牙, ,泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查泌尿道及婦科等小手術(shù)，氣管鏡等器械檢查u外科感染外科感染u靜脈藥物成癮者靜脈藥物成癮者（2 2）心管疾病與其他易患因素）心管疾病與其他易患因素u主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流主要是器質(zhì)性心臟病及大血管疾病所具有的血流 動力學(xué)改變，是動力學(xué)改變，是IEIE發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)u常見病有：風(fēng)心病，先心病，

8、退行性心臟病，二常見病有：風(fēng)心病，先心病，退行性心臟病，二 尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜尖瓣脫垂；心臟手術(shù)；人工瓣膜（3 3）病源微生物感染環(huán)節(jié)）病源微生物感染環(huán)節(jié)u血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心血管內(nèi)膜的損害：存在血 液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端液返流；返流的血液通過狹窄的孔道；孔道兩端 腔道間有較高的壓力差腔道間有較高的壓力差u無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅無菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)皮受損所致無菌性贅 生物生物 ，病原微生物定居，病原微生物定居u贅生物形成及細(xì)菌感染無菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù)贅生物形成及細(xì)菌感染無菌性贅生物：與細(xì)菌數(shù) 量及

9、粘附力有關(guān)量及粘附力有關(guān)3.3.發(fā)病特點發(fā)病特點u常累及的心瓣膜為二尖瓣常累及的心瓣膜為二尖瓣, ,其次是主動脈瓣其次是主動脈瓣, ,三三 尖瓣及肺動脈瓣尖瓣及肺動脈瓣u雖雖6%-24% IE6%-24% IE有先心病基礎(chǔ)有先心病基礎(chǔ), ,但房缺極少發(fā)生但房缺極少發(fā)生IEIEu肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生肥厚梗阻型心肌病伴壓力梯度高的患者易發(fā)生u二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是二尖瓣脫垂伴返流及主動脈瓣退行性疾病是IEIE 最常見的易患因素最常見的易患因素二、感染性心內(nèi)膜炎病人的護理二、感染性心內(nèi)膜炎病人的護理1.1.護理評估護理評估（1 1）發(fā)病情況）發(fā)病情況（2 2）臨床

10、表現(xiàn)：癥狀）臨床表現(xiàn)：癥狀 特殊體征特殊體征（3 3）既往史）既往史（4 4）心理社會評估）心理社會評估（5 5）輔助檢查）輔助檢查uIEIE臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可涉及所有器官u感染的全身與局部作用感染的全身與局部作用u心臟外的轉(zhuǎn)移性感染心臟外的轉(zhuǎn)移性感染u動脈栓塞動脈栓塞u全身性免疫反應(yīng)全身性免疫反應(yīng)u取決于病原微生物的性質(zhì)取決于病原微生物的性質(zhì)u發(fā)熱：發(fā)熱：見于見于95%95%以上患者，為馳張熱以上患者，為馳張熱 體溫升高的特點：午后和晚上高熱，不超過體溫升高的特點：午后和晚上高熱，不超過3939 伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛伴隨癥狀：疲乏、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛癥狀癥

11、狀u心臟雜音：見于心臟雜音：見于90%90%患者，且雜音易變患者，且雜音易變u周圍體征周圍體征：u動脈栓塞：約動脈栓塞：約5%-30%,5%-30%,見于任何器官組織見于任何器官組織u感染的非特異體征感染的非特異體征u脾大：脾大：30%30%患者，與病程有關(guān)患者，與病程有關(guān)u貧血：為輕、中度貧血：為輕、中度體征體征u瘀點瘀點u指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血uOslerOsler結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)uRothRoth斑斑uJanewayJaneway損害損害體征體征OslerOsler結(jié)節(jié)：亞急性常見，結(jié)節(jié)：亞急性常見，在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大在指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；的紅或紫色痛性

12、結(jié)節(jié)； 指（趾）甲下線狀出血指（趾）甲下線狀出血RothRoth點：為視網(wǎng)膜的卵圓點：為視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色。形出血斑，中心呈白色。 JenewayJeneway損害：為手掌和損害：為手掌和足底直徑足底直徑1 14mm4mm的出血的出血性紅斑，主要見于急性性紅斑，主要見于急性者。者。 u 心臟：心衰心臟：心衰( (首位死因首位死因) )，心肌膿腫，心包炎，心肌炎，心肌膿腫，心包炎，心肌炎u 細(xì)菌性動脈瘤：較少見，約細(xì)菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%3%-5%u 轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見轉(zhuǎn)移性感染：急性者常見( (金葡菌及念珠菌金葡菌及念珠菌) )u 神經(jīng)系統(tǒng)：約神經(jīng)系統(tǒng)：約30%;3

13、0%;腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細(xì)菌性動 脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作u 腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫并發(fā)癥并發(fā)癥（1 1）血培養(yǎng)：）血培養(yǎng)：最重要的診斷方法最重要的診斷方法 ，9595陽性率陽性率u未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔未經(jīng)治療亞急性患者，第一日間隔1h1h采血采血1 1次，其次，其3 3次；次； 如無細(xì)菌生長，第如無細(xì)菌生長，第2 2日采血日采血3 3次后，開始治療次后，開始治療u已使用抗菌素者，停藥已使用抗菌素者，停藥2-72-7天，不發(fā)熱時采血天，不發(fā)熱時采血u急性者，于急性者，于1-2h1-2h

14、內(nèi)采內(nèi)采2-32-3次血后開始治療次血后開始治療u血標(biāo)本量要足，必要時行特殊培養(yǎng)血標(biāo)本量要足，必要時行特殊培養(yǎng) u確診確診IEIE，需同一病原體，需同一病原體2 2次以上陽性結(jié)果次以上陽性結(jié)果 u尿液尿液 u血液血液 輔助檢查輔助檢查u（2 2）免疫學(xué)檢查）免疫學(xué)檢查p免疫球蛋白異常：免疫球蛋白異常：IgGIgG，IgMIgM升高升高q類風(fēng)濕因子約類風(fēng)濕因子約50%50%呈陽性呈陽性q80%-90%80%-90%免疫復(fù)合物陽性免疫復(fù)合物陽性u（3 3）超聲心動圖：）超聲心動圖：診斷贅生物特異診斷贅生物特異u 經(jīng)胸經(jīng)胸UCGUCG準(zhǔn)確率為準(zhǔn)確率為50%-60%50%-60%，而食道超聲則高達，而

15、食道超聲則高達90%-100%90%-100% 診斷要點診斷要點 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)-A-A 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)-B-BDuke診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 2A1A+3B5B 主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)u2 2次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典 型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌；u超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全。 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1 1）u基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；u發(fā)熱，體溫發(fā)熱，體溫3838；u血管現(xiàn)象；血管現(xiàn)象；u免疫反應(yīng)陽性。免疫反應(yīng)

16、陽性。 次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（2 2）u血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；u超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎， 但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療要點治療要點u抗微生物藥物治療原則抗微生物藥物治療原則 u早給有效藥物早給有效藥物u選用殺菌藥物：藥敏試驗選用殺菌藥物：藥敏試驗u劑量應(yīng)足夠：可測劑量應(yīng)足夠：可測MICMIC指導(dǎo)，指導(dǎo)，4 48 8倍以上體倍以上體 外有效殺菌濃度外有效殺菌濃度u靜脈用藥：靜注或快速滴注靜脈用藥：靜注或快速滴注u長療程：至少長療程：至少6 68 8周周 u藥物選擇藥物選擇根據(jù)藥物敏

17、根據(jù)藥物敏感試驗感試驗 首選青霉素首選青霉素聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥真菌感染者選兩性霉素真菌感染者選兩性霉素B B IEIE的復(fù)發(fā)與再感染的復(fù)發(fā)與再感染u一般發(fā)生于停藥一般發(fā)生于停藥6 6周以內(nèi)周以內(nèi)u復(fù)發(fā)率約復(fù)發(fā)率約5%-10%5%-10%，u再感染率約再感染率約2%-8%2%-8% 預(yù)預(yù) 后后u國外：國外：5 5年生存率約年生存率約40%-90%40%-90%，但有，但有15%-25%15%-25%并心衰并心衰 或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差或腦梗后遺癥生活質(zhì)量差u預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患預(yù)后差者：老年伴有糖尿病、各種心血管病患 者，就診前病程者，就診前病程1 1月以上；或由葡萄球菌、革蘭

18、氏月以上；或由葡萄球菌、革蘭氏 陰性桿菌、霉菌所致陰性桿菌、霉菌所致u影響預(yù)后重要因素：影響預(yù)后重要因素：心功能狀態(tài)心功能狀態(tài)u瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約瓣膜置換術(shù)后發(fā)生率約10%10%u按發(fā)生在移植后按發(fā)生在移植后6060天為界分為天為界分為 早期人工瓣心內(nèi)膜炎：早期人工瓣心內(nèi)膜炎：606060天，由短菌血癥所致天，由短菌血癥所致u最常累及最常累及主動脈瓣主動脈瓣人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎 u（1 1）診斷）診斷u術(shù)后發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱u出現(xiàn)新雜音出現(xiàn)新雜音u脾大或周圍栓塞征脾大或周圍栓塞征u血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少血培養(yǎng)同一種細(xì)菌陽性結(jié)果至少2 2次次 u抗菌素的應(yīng)用：注意耐藥性抗菌素的應(yīng)用

19、：注意耐藥性u充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性充分的抗菌素治療后仍持續(xù)發(fā)熱者且血培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療的心內(nèi)膜炎：手術(shù)治療 u少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療少量此類心內(nèi)膜炎不需手術(shù)治療u（2 2）治療）治療2.2.常見護理診斷常見護理診斷/ /問題問題u體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān)u潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：栓塞營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：栓塞營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 u焦慮焦慮 u潛在并發(fā)癥：心力衰竭潛在并發(fā)癥：心力衰竭u知識缺乏知識缺乏u感知紊亂。感知紊亂。 3.3.護理措施護理措施（1 1）一般護理：休息；癱瘓肢體的活動；防院內(nèi)）一般護理：休息；癱瘓肢體的活動；防院內(nèi) 感染等。感染等。（2 2）飲食護理：高熱量、高維生素、高蛋白、易消化）飲食護理：高熱量、高維生素、高蛋白、易消化（3 3）癥狀護理：發(fā)熱、栓塞）癥狀護理：發(fā)熱、栓塞（4 4）用藥護理）用藥護理（5 5）心理護理：）心理護理：情緒情緒u體溫過高體溫過高 與感染有關(guān)與感染有關(guān) u觀察體溫及皮膚粘膜變化觀察體溫及皮膚粘膜變化u正確采