病歷書寫規(guī)范正式

1、 病歷書寫規(guī)范 概述： 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖案、影像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。 湖南省衛(wèi)生廳組織專家研討，衛(wèi)生部批準(zhǔn)通過 1984年 首次實施 1989年 第二次修訂 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初開始，歷時一年多 病歷的功能在擴展 刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù) 病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。 因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需

2、要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。n 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。 門、急（留觀）病歷完整病歷入院記錄2424小時入、出院（死亡）記錄再次（多次）入院記錄轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄出院記錄死亡記錄搶救記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄麻醉記錄（分類標(biāo)準(zhǔn)）各項告知記錄 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范1.癥狀：吐

3、血（咯血/嘔血），吐痰（咳痰），肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出氣不贏（呼吸困難），心慌（心悸），吐酸水（反酸），睡不著覺（失眠）2.體征：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染），疙瘩（腫塊），口唇和全身發(fā)烏（發(fā)紺），駝背（脊柱后凸）3.治療：打消炎針，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打吊針正確書寫：（打吊針）注射，（開刀）手術(shù)一.體查記錄不當(dāng)、不確切 胸廓對稱無畸形，桶狀胸 未見胸壁靜脈 雙肺觸診無震顫二、現(xiàn)病史描述不當(dāng) 肢麻、吐瀉 “倒在地上，心理一直清楚，知道別人叫喊她的名字，能知道有人抓她、壓她，但不知道疼痛?！?出現(xiàn)小便費勁 到吃飯時找不到嘴 伴畏寒發(fā)抖 右眼開始模模糊糊三、診療計劃不當(dāng) 降尿蛋 實施病歷書寫基本規(guī)范注意點

4、（1）（一）新規(guī)定、新要求(續(xù)) 1.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 2.當(dāng)上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：.注意有無 潰瘍 出血.錯誤修改例：.注意有無 出血. 醫(yī)院對病人的治療完全符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)定，病人的死亡系病程發(fā)展所致。醫(yī)院作為醫(yī)療機構(gòu)，理應(yīng)進行規(guī)范化管理，提高規(guī)范化醫(yī)療服務(wù)，以創(chuàng)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，然而，由于其對病人的病史書寫不規(guī)范，(被告病史書寫存在日期多處修改、對使用藥物前后的病情未予詳細(xì)記錄等不規(guī)范之處，但這些醫(yī)療文書書寫

5、不規(guī)范未影響診療過程，與患者的死亡也無因果關(guān)系)，使原告失去對被告的信任感，并產(chǎn)生合理懷疑，造成訴訟，由此給原告精神上帶來一定的傷害，仍然要承擔(dān)賠償責(zé)任。 根據(jù)我國相關(guān)的法律規(guī)定，一份證據(jù)是否有效，應(yīng)從三個方面予以界定，即真實性、合法性和關(guān)聯(lián)性。所謂證據(jù)的真實性，是指證據(jù)所反映的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實的，客觀存在的。一份病歷作為一種書證，如果其內(nèi)容不具有真實性，那么這份病歷就不是一份有效的證據(jù)，就不會為法庭所采納。涂改是不能辨認(rèn)原來內(nèi)容的一種更正，涂改行為將會造成對醫(yī)療文書真實性的置疑。修改是指符合病歷書寫規(guī)范所進行的更正，其修改后的醫(yī)療文書仍不失其證據(jù)的真實性。所以，病歷修改與涂改是存在本質(zhì)差別的。

6、如果一份病歷存有涂改、事后添加等非法行為，證據(jù)內(nèi)容已不具有真實性不是一份有效的證據(jù)，就此應(yīng)依法承擔(dān)舉證不能的敗訴責(zé)任。實施病歷書寫基本規(guī)范注意點（2）(二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目1.明確規(guī)定患者每次門（急）診就診應(yīng)有門（急）診病歷記錄。 2.入院記錄: 1)一般情況由12項減少對供史者可靠程度的判斷。 2)既往史中增加了輸血史。 3)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要 檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱。 4)初步診斷診斷錯誤舉例1.出院診斷不能以功能診斷為第一診斷： 出院診斷排列順序如下 一.主要診斷： 1. 病因 2.病理形態(tài)

7、、 3.病理生理、 4.功能診斷。 5.如有并發(fā)癥和/或合并癥應(yīng) 列于主要疾病之后。 二.次要診斷：6.診斷多于一個時，按主次排列正確排列順序如下：例一：1）肺癌術(shù)后骨、腦轉(zhuǎn)移 （病因、病理診斷） 多器官功能衰竭 （功能診斷） 2）膽囊結(jié)石（合并癥）例二：1）風(fēng)濕性心臟病（病因診斷） 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、 心臟擴大 （病理形態(tài)診斷） 心律失常（房顫）（病理生理診斷） 心功能級（功能診斷） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 2）肺部感染（合并癥)例三：1） 肝炎后肝硬化 （病因、病理診斷） 失代償期（功能診斷） 食管靜脈曲張破裂出血（并發(fā)癥） 肝性腦?。úl(fā)癥） 例1.入院初步診斷“呼吸衰竭” 門診資

8、料：動脈血氣分析示：PH 7.213,Paco2 83.6mmHg,Pao2 29.8mmHg.點評：呼吸衰竭可分為“型”“型”，根據(jù)上述血氣結(jié)果，其診斷應(yīng)是“呼吸衰竭型”例2.入院診斷表達(dá)矛盾 例如：入院診斷： 1.上消化道出血查因： 肝硬化（失代償期） 消化道腫瘤 消化性潰瘍 點評：上述診斷明顯矛盾，“查因”指原因不明，但其后的3各診斷全為肯定診斷。臨床上對于可疑診斷應(yīng)在病名后加問號“？”或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”；對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為肯定診斷。 例3.少數(shù)病歷作出的診斷范圍太廣、含糊不清。 如：2359病歷，入院診斷寫“發(fā)

9、熱、嘔吐、昏迷查因” 點評：上述三大癥狀盡管都存在，但應(yīng)就其中最主要的癥狀擬診。 例4.入院診斷以系統(tǒng)疾病診斷，無具體疾病名稱。 如：3539病歷，入院診斷為“結(jié)締組織病”。 例5.在此次住院期間經(jīng)某些檢查發(fā)現(xiàn)的疾病，未治療、未列出。 如：影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)“頸椎病”、“輸尿管結(jié)石”等。 例6. 疾病診斷書寫不符合要求， 如將“2型糖尿病”寫成“糖尿病2型”?！澳X梗死”寫成“腦梗塞”。 例7.將功能診斷、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診斷 例（死亡病歷），在病歷首頁出院診斷中將“多器官功能衰竭”作為主要診斷，而將原發(fā)病、“肺癌、腎癌術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移”作為次要診斷。 例8.無病因診斷。 入院診斷“肝硬化腹水”

10、，點評：而肝硬化病因未提及； 例9：入院診斷“肺癌術(shù)后”“左側(cè)胸腔積液” 入院后對于積液性質(zhì)無分析 “惡性癌轉(zhuǎn)移”？“結(jié)核性”?點評：出院診斷“肺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移” 例10.入院記錄體查“口唇、眼結(jié)膜蒼白”、血常規(guī)回報Hb48g/l，未下“貧血”診斷。 例11.僅列出本系統(tǒng)、本專業(yè)的疾病診斷，而其他專業(yè)的疾病則未列入診斷中。 例如：“腦梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心電圖支持，但未下診斷?，F(xiàn)病史錯誤舉例 例1. 主訴：去骨瓣減壓術(shù)后昏迷4月加重1天 現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部致“重型顱腦外傷”而行“開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復(fù)，近幾日患者有發(fā)

11、熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院來患者神志昏迷，0 0，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。 體查：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔0 0，左瞳孔直徑2mm,右瞳孔直徑3mm，對光反射存在。右側(cè)顳頂骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，整個人極度消瘦，肌力檢查不合作。 點評：1）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)。 2）“整個人” 非醫(yī)學(xué)術(shù)語。?？企w查過于簡單。 2）現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部 致“重型顱腦外傷” 而行“開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復(fù) ，近幾日患者有發(fā)熱，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護。入院

12、來患者神志昏迷， 0 0，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。 點評：無主要癥狀描述 ；未記錄患者于何時？在哪家醫(yī)院？就診；接受過哪些治療？效果如何 ；記錄病程期限 出院后到本次發(fā)病前的情況不明 ；未分段記錄。時間與主訴不符；對再次入院主要癥狀的系統(tǒng)描述無。如：發(fā)熱持續(xù)時間; 程度; 伴隨癥狀等；現(xiàn)病史中不需記錄體征；缺乏一般情況描述：精神、體重等。 例3.主訴：右側(cè)耳鳴4個月，頭暈、行走不穩(wěn)2個月 現(xiàn)病史：患者訴，4個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。4月初患者感頭暈，4月中旬患者走路不穩(wěn). 點評：記錄病程不宜期限和月份混用。 例4.反復(fù)頭昏、胸悶3年，加重伴氣促，下肢水

13、腫4天。 現(xiàn)病史：患者自訴3年前開始反復(fù)出現(xiàn)頭昏、胸悶，多于活動時發(fā)作，休息后可以緩解，健康檢查時發(fā)現(xiàn)“冠心病”. 診斷：冠心?。ɑ旌闲停?，房顫，心功能級 點評：3年前已有胸悶、頭昏癥狀等，“健康檢查時發(fā)現(xiàn)冠心病”不符合事實。對于無任何癥狀（體征）者，健康檢查時發(fā)現(xiàn)疾病，才可用“健康檢查時發(fā)現(xiàn)” 例5.突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙、昏迷5小時 現(xiàn)病史：入院前5小時在洗菜時突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數(shù)分鐘后昏迷. 既往史：有“原發(fā)性高血壓”病史. 體格檢查：BP200/100mmHg. 入院診斷：1.腦出血 2.原發(fā)性高血壓 點評：患兩種疾病，不應(yīng)把一種疾病記錄為既往史中。身患兩種（科）

14、以上疾病時，應(yīng)分清主次： 本科為主要就診的疾病,應(yīng)首先寫起，同時又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫在后面。 兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳盡描述,則按疾病的先后次序書寫。 例6.主訴：腹瀉7天，便血1天 現(xiàn)病史：7天前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉.1天前突然出現(xiàn)便血.9日晚出現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)搶救后出現(xiàn)煩躁. 入院診斷：1.消化道出血查因：直腸癌？ 點評：心搏驟停應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)蘇措施以及心搏停止時限，以便對預(yù)后作出判斷。如果無法收集相關(guān)病史，也應(yīng)記錄“具體不詳” 例7.主訴：右下肺癌，放化療后5個月，氣促3個月 現(xiàn)病史：患者5月前出現(xiàn)痰中帶血，到某醫(yī)院門診，經(jīng)胸部CT掃描，確診為“右下肺癌”.

15、 點評：CT為影像學(xué)檢查，可以發(fā)現(xiàn)腫塊性陰影，但無法確定為何種性質(zhì)。確診肺癌需要病理學(xué)依據(jù)。 例9.反復(fù)咳嗽30年，氣促8年，發(fā)作并發(fā)熱2天 現(xiàn)病史：患者自訴近30年來反復(fù)發(fā)作咳嗽.近2天來發(fā)熱.起病以來，食欲下降，小便失禁，大便未解. 點評：不是30年未解大便。凡病史中有多個時限，書寫一般情況時，要說明時限；凡未說明時限，而籠統(tǒng)書寫“起病以來、病后”時，乃指最長時限者。 例10.主訴：突起昏迷6小時 現(xiàn)病史：.近期飲食睡眠可。 入院診斷：腦出血 點 評：一般情況指本次發(fā)病后的情況，本例已昏迷，不可能進食，不存在睡眠情況，可以忽略。例11.主訴：雙側(cè)腰痛5年余，加重伴少尿10天。 現(xiàn)病史：.近

16、10天癥狀加重，伴有尿量減少，約200300ml. 入院診斷：1.雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水 2.腎功能衰竭 點評：記錄某些數(shù)量（尿、痰、出血量等）應(yīng)有時限，否則無法判斷其正常、異常和異常的程度。 例13：主訴“認(rèn)知障礙、胸悶、大便不通 10天”。 入院診斷“老年性便秘，冠心病，老年性癡呆” 現(xiàn)病史僅記錄有關(guān)癥狀10天， 既往史“有高血壓、冠心病十余年有10多年便秘史”， 點評：現(xiàn)病史則應(yīng)從十年前開始，而非十天，例14.主訴：腹部腫塊2個月 現(xiàn)病史：2個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛. 點評：主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個別患者確無癥狀，僅有體征者才可以以體征為主訴。偶有既無癥狀又無體征時方可以病名

17、為主訴。例如：“乳腺癌根治術(shù)后化療”入院。既往史錯誤舉例例1.主訴：納差、乏力40天，嘔血、黑便10天 既往史：既往體健，10年前曾患“黃疸性肝炎”，經(jīng)中藥治療，癥狀緩解. 入院診斷：1.肝炎后肝硬化2.上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂3.失血性貧血 點評：未記錄肝炎的病因和分型，某些病因的肝炎可致肝硬化（如乙肝），某些則否。 如果患者不能提供具體資料，也應(yīng)該記錄為病因、類型不明。 例2.主訴：間斷發(fā)作頭昏10年，加重伴下肢水腫3天。 既往史：8年前起咳嗽、咳痰，氣候變冷時哮喘發(fā)作. 入院診斷1.原發(fā)性高血壓、心臟擴大、心功能級 2.慢性支氣管炎（喘息型） 點評：1.喘息為一癥狀，哮喘為一診

18、斷名，兩者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療等方面完全不同。 2.主訴時限為10年，咳嗽等病史為8年，故不應(yīng)寫在既往史中。 個人史1. 居住地方：居留時間2. 生活習(xí)慣：煙，酒（時間及量）3. 有無毒物接觸史及疫水接觸史4. 個人職業(yè)5. 重大精神創(chuàng)傷史6. 冶游性病史（出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史） 月經(jīng)史 婚育史 家族史 有無遺傳性疾病史（如血友病、高血壓病及精神?。┘邦愃?疾病史 再次或多次住院病歷格 式一般資料：（每次入院都需重寫）姓名： 出生地：性別： 民族：年齡： 職業(yè)婚姻： 住址：入院日期： 出院日期：病史陳述者：主訴：應(yīng)記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間現(xiàn)病史：（1）首先應(yīng)將

19、前幾次住院經(jīng)過進行小結(jié)。（2）重點小結(jié)本次住院前次的住院及出院后到本次發(fā)病的情況。以往數(shù)次多時，可只寫因何病因何時住本院。（3）要求分段記錄。 既往史：個人史；月經(jīng)史；婚育史，家族史等。有變化需記錄. 如出現(xiàn)藥物過敏、手術(shù)、外傷、輸血、絕經(jīng)等，可補充記錄。 體格檢查：同入院記錄 實驗室特殊檢查結(jié)果： 入院診斷 : 醫(yī)師簽名: 一、門診病歷1.病歷封面設(shè)計要求： 一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等 注意事項： 1.病歷、檢查資料請妥善保存 2.病歷不要多買，用完再換 3.按病歷首頁項目，逐項填清。4.年齡要寫具體，不能寫“成”。5.如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式寫。6.如系舊病復(fù)診，

20、應(yīng)按復(fù)診病歷格式寫。7.初診病史檢查，要求比較全面。8.由接診醫(yī)師，在患者就診時完成門診記錄。書寫要求：初診-全面格式： *科 *年*月*日 主訴 現(xiàn)病史 既往史、個人史、家庭史等 體查 實驗檢查結(jié)果 特殊檢查結(jié)果 初步診斷： 處理與建議 簽名復(fù)診-初診病歷作參考 格式 *科 *年*月*日 病史：上次診斷后的情況 上次建議檢查的結(jié)果 體查：陽性體征的變化與新的陽性體征 實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果 診斷：無變化則不寫，有改變再寫診斷 處理與建議 醫(yī)師簽名：* 診療計劃錯誤舉例 1.診療計劃過于簡單，無具體內(nèi)容。 例1，診療計劃中有關(guān)輔助及治療方案僅寫“查血象、擬化療”； 例2，有關(guān)輔助檢查僅為“完

21、善入院相關(guān)檢查”，無具體項目。 出院記錄 出院記錄是患者住院診療經(jīng)過的小結(jié)，便于以后復(fù)診時參考。 內(nèi)容與要求1.入院、出院日期，住院天數(shù)。2.入院時病情摘要及入院診斷。3.住院期間的病情變化及診療經(jīng)過。4.出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復(fù)、后遺癥等。5.出院診斷。6.出院醫(yī)囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數(shù)量、劑量、用法。7.出院記錄在出院后24小時內(nèi)完成。寫在門診病歷上的住院經(jīng)過也可參考以上要求，但更加簡明扼要，并記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。示例：見P162P164五、24h入、出院記錄(新增) 1. 患者入院不足24小時出院者，家屬放棄治療或

22、住院者。2. 一般資料，入院、出院時間同入院記錄3. 主訴現(xiàn)病史同入院記錄4. 住院經(jīng)過： （1）入院情況（2）入院診斷（3）診療經(jīng)過（包括檢查內(nèi)容及結(jié)果，治療手段，藥物應(yīng)寫明藥物名稱、劑量、用藥途徑及治療效果（4）出院時情況（5）家屬反映是否要求出院或放棄治療等5. 出院診斷：應(yīng)寫明主要診斷；6. 出院醫(yī)囑包括出院途中，出院后的建議及主要治療方法，注意事項7. 主管醫(yī)師：簽名 24小時內(nèi)入院、死亡記錄(新增) 1.1.用于入院不足24h24h即死亡的記錄2.2.由當(dāng)班醫(yī)師于病人死亡后立即記錄 3.3.內(nèi)容： 一般資料，入院-死亡時間，具體到分鐘。主訴，入院情況，入院診斷，診療經(jīng)過( (搶救經(jīng)

23、過) ) 死亡原因 死亡診斷 醫(yī)師簽名：* * * *病程記錄內(nèi)容： 1. 1.新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生，患者自覺癥狀、情緒變化、睡眠、飲食等情況 2. 2.病情分析，進一步診療意見及新患者討論 3. 3.本科各級醫(yī)生對病情的分析、診斷、治療的意見。 4. 4.各種檢查結(jié)果的分析判斷，各種診療操作的經(jīng)過，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由 5. 5.各種會診、各領(lǐng)導(dǎo)的意見及執(zhí)行情況，家屬及有關(guān)人員的反映。 6. 6.新診斷的確定或原診斷的修改，并說明診斷依據(jù)和鑒別診斷 7. 7.住院時間長的患者，要定期作出階段小結(jié)或病情小結(jié)。注意：書寫病程記錄一定要注明日期（年、月、日）時

24、。三級查房制度1. C、D型病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度。（一定要有兩個上級醫(yī)生查房記錄） 各級醫(yī)生對各類患者的查房應(yīng)及時。上級醫(yī)生要及時見診：48小時內(nèi)有主治醫(yī)生查房記錄，72小時內(nèi)有科主任（三級醫(yī)生）查房記錄；對于高危病人二線班醫(yī)生要在接到報告后20分鐘內(nèi)見診。以上內(nèi)容均要有查房記錄分析及各級醫(yī)生簽字落實, 書寫順序：依照主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房-科主任查房，先后順序書寫。（按照崗位級別）病歷分型 就是把住院病人分為若干型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制作用： （1）作為制訂診療計劃和護理計劃質(zhì)量控制。（2）作為判斷病例質(zhì)量的“內(nèi)生變量”。（3）作為衡量病例組合的依據(jù)。病例可分為A，B，C，D四

25、型。 A型：凡病種單純者，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。 腫瘤病人確診、無明顯轉(zhuǎn)移灶，病情穩(wěn)定。 B型：凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。 C型：凡病種或病情復(fù)雜；或有復(fù)雜的合并癥，病情較重的急，慢性病人，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的病例。 D型：凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)，呼吸，腎，肝及中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。首志下病危。 如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時未能正確診斷，可經(jīng)主治或副主任醫(yī)師同意才能更改病例分型,并簽名確認(rèn)。鑒別診斷 1.C、D型病例一定要有鑒別診斷。 2.要求與入院第一診斷鑒別，至少列出兩個疾病與之鑒別。 例：對于診斷明確，病情穩(wěn)定的腫瘤患者，

26、可下A型。 對于診斷明確，有轉(zhuǎn)移，治療有難度，預(yù)后差的腫瘤患者，下C型，第一次入院，需列出鑒別診斷。 再入院及多次入院，可不列出鑒別診斷的具體內(nèi)容。例如（肺癌）：該患者第一次住院病檢已確診，可排除肺結(jié)核、肺部炎性包塊等疾病。2.病情變化隨時查房并有分析記錄。 3.住院時間較長的病歷、 術(shù)后病歷要體現(xiàn)多次上級醫(yī)生查房記錄分析及簽字注意事項1.入院記錄 主治醫(yī)生修改簽名。 2. 交接班記錄可代替階段小結(jié)。3.一般患者1周以內(nèi)交班者,可不寫交接班記錄,超過1周者要寫.危重患者任何時候交班,都要有交接班記錄。4.要求手術(shù)病人一律都寫術(shù)前小結(jié)。5.術(shù)前準(zhǔn)備要完善。一、二類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由主治醫(yī)生把關(guān)，并

27、負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論，三、四類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由副高以上指稱的醫(yī)生把關(guān)，術(shù)前24小時負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論并做好記錄。病志書寫錯誤舉例例1，6-13 13：20發(fā)作性胸悶伴大汗淋漓， 缺陷分析：持續(xù)時間？考慮心絞痛應(yīng)做分析； 6-13 18：00胸悶，氣促明顯，大汗淋漓，心率減慢，血壓下降， 缺陷分析：考慮什么情況應(yīng)分析？（最后診斷:冠心病，急性心梗) 。 例2： 6月1日20：30病志記錄患者無尿，體查“膀胱中度充盈”當(dāng)時患者已昏迷， 點評：患者無尿的原因為“尿儲留”，出現(xiàn)“尿儲 留”整晚未給予導(dǎo)尿？ 只是考慮“液體量不足，低蛋白血癥”給予“白蛋白”靜滴？ 例3.3.病志記錄: :心電圖提示左主干病變，

28、有冠脈造影指針，但目前心功能差為禁忌癥之一，告知患者及家屬行冠脈造影盡早明確診斷并表示愿意承擔(dān)術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險并簽字。XXXX上級醫(yī)生指示如患者及家屬強烈要求，且患者心功能改善，可平臥后行冠脈造影，遵囑執(zhí)行。 缺陷分析: :1)1) 如果是“絕對禁忌癥”,”,為避免醫(yī)患糾紛, ,無論患者及家屬有多強烈要求, ,操作上不能違背原則. 2). 2)術(shù)前要有病志記錄, ,對患者是否心功能改善要有評估.3).3)術(shù)后病情變化要及時記錄.4).4)手術(shù)同意書上要特別注明, ,體現(xiàn)“患者及家屬強烈要求”的意愿。 例4.病程記錄：.體查：心率64次/分，可聞及室性早搏，23次/分. 點評：體格檢查中心臟聽診可

29、以發(fā)現(xiàn)“期前收縮”，但無法區(qū)別其為何種，只有心電圖等檢查才可以區(qū)別。 例5. 病程記錄：患者極度衰竭，蒼白，下午6時起，從口腔流出咖啡色液體，量中等. 點評：臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，如咯血，國內(nèi)一般將24小時內(nèi)少于100ml稱為小量，100500ml稱為中量，超過500ml稱為大量。但對于缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者，只能用容積表示，不可籠統(tǒng)分度（級）。例6. 死亡討論中記錄 經(jīng)驗教訓(xùn)：“因ICU長時間交叉感染” 點評：若為交叉感染，則是與同室的其他病人相互之間感染的（自然也是院內(nèi)感染），則與室內(nèi)環(huán)境及工作人員操作不當(dāng)甚至失誤有關(guān)，如消毒、隔離、器械、用具等， 宜用“反復(fù)感染”為妥。 例7.病志

30、記錄： 患者家屬代訴，患者病情加重，現(xiàn)已不能講話，神志不清，喚喊不能應(yīng)答 點評：住院病人病情變化，應(yīng)該由醫(yī)護人員密切觀察而及時發(fā)現(xiàn)，亦可由患者及其陪護人員提供，如此記錄不免有些欠妥 。注意事項1.穿刺記錄不可與病程記錄混合使用。書寫時均應(yīng)在病程記錄之下，另起一自然段單獨書寫。2.下病危有病危通知單存根粘貼在入院談話告知單上。3.輸血病人病志要有記錄。 4.出院帶藥注明藥名、劑量、用法。出院醫(yī)囑未交代藥物的具體用法，特別是一些有常見毒副作用的藥物未交代注意事項及應(yīng)對措施。5.不用“上級醫(yī)師見診”字樣。 應(yīng)為：“上級醫(yī)生查房記錄”6.上級醫(yī)師查房應(yīng)提出指導(dǎo)意見。7.D型病歷下病危。8.病歷左上角書

31、寫患者姓名，右上角書寫病歷號，右下角書寫頁碼。9.化驗單左上角書寫檢查日期，右上角書寫檢查項目，正常藍(lán)筆表示（-),異常紅筆表示（+）。8.申請會診的醫(yī)師在會診后24小時內(nèi)未執(zhí)行會診醫(yī)囑者，病志中應(yīng)說明理由。9.轉(zhuǎn)科記錄或接收記錄無主治醫(yī)師簽字。10.告/停病重、病危病人，病志一定要體現(xiàn)，并記錄當(dāng)時病情變化、處理經(jīng)過及效果。同時有上級醫(yī)師具體指導(dǎo)意見及簽名。11.患者血壓明顯升高無分析及監(jiān)測。12.患者請假外出數(shù)天病志無記錄?？咕幬?.將抗菌藥物分為“非限制使用、限制使用、特殊使用”分級管理 臨床用藥需規(guī)范、合理。 使用抗菌藥物病志中應(yīng)說明使用的指征(細(xì)菌學(xué)依據(jù)）劑量、療程及不良反應(yīng)的監(jiān)測（

32、可能發(fā)生的副反應(yīng)等）。 2.聯(lián)用抗菌藥物要有依據(jù)。更換抗菌藥 物病歷中要說明理由。3.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則相關(guān)條款。 I類切口手術(shù)，首選預(yù)防性抗菌藥物參見常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表，以第一、二類頭孢菌素為主線藥物。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機：術(shù)前一小時、超三小時/或失血量1500mL應(yīng)加用一次，術(shù)后24至48小時中止使用。死亡記錄錯誤舉例 1.疑難、死亡病歷討論要充分體現(xiàn)各級醫(yī)生發(fā)言，不能過簡。 例如：死亡討論無三級醫(yī)師簽字，有的僅有實習(xí)醫(yī)師簽字 XX病歷，其死亡討論近三頁，科內(nèi)每一位發(fā)言人均重述一遍病情、搶救經(jīng)過，然后就是“診斷明確、治療全面、搶救及時”

33、等套話。 死亡原因籠統(tǒng)以“呼吸循環(huán)衰竭”表達(dá)，經(jīng)驗教訓(xùn)多以“某某認(rèn)為該病人死亡不可避免”。均不合要求。（應(yīng)著重體現(xiàn)內(nèi)涵質(zhì)量）。 2.死亡病歷中門診病歷。錯誤舉例 2.死亡病例討論一些內(nèi)容非但不能說明問題，反而會導(dǎo)致懷疑。 例如，該病人曾行心包穿刺抽液，病志及死亡討論中均認(rèn)為心包穿刺抽液術(shù)中、術(shù)后無不良反應(yīng)，無并發(fā)癥，可死亡病例中經(jīng)驗教訓(xùn)中指出對心包穿刺風(fēng)險估計要更嚴(yán)峻些，顯然矛盾。 例2，死亡原因是否太多：腸道感染、腹膜炎、感染性休克、DIC、呼吸循環(huán)衰竭？ 點評：死亡原因為腸道感染、腹膜炎并發(fā)感染性休克、DIC 導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。 例3.搶救記錄：患者XX,于時-分,突然出現(xiàn)嘔吐大量暗紅色血

34、液,隨即神志不清,呼之不應(yīng),體查:呼吸0次/分,血60/20mmhg,心率40次/分,立即予吸痰,麻醉科氣管插管,輸液,心電監(jiān)護,靜推腎上腺素1mg,可拉明0.75,無效,反復(fù)靜推上述藥物,于時-分,臨床死亡,XX上級醫(yī)生參與指導(dǎo)搶救, “肺癌晚期”全身多處轉(zhuǎn)移,死亡原因為“多器官功能衰竭”。缺陷點評:造成患者直接死亡原因為”窒息”可能性大.搶救記錄搶救注意：1.不能使用（呼三聯(lián)）等名稱，應(yīng)具體記錄藥物名稱、劑量、用法。2.搶救時間要具體到分鐘。病情變化時間、采取的措施一定要具體。注明死亡原因。3.“搶救記錄”4個字用紅筆表示。4.參加搶救人員的職稱、姓名。參與搶救的上級醫(yī)生審查簽名。例1：

35、患者于21：45出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，神志昏睡，瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，雙肺可聞及大量哮鳴音及少量濕羅音，心率180次/分，節(jié)律齊，無雜音，血壓較前下降，138/86mmHg，呼吸42次/分，考慮為“急性左心衰”，即給予嗎啡2mg iv鎮(zhèn)靜，5分鐘后給予嗎啡2mg iv鎮(zhèn)靜，西地蘭0.2mg iv強心，減慢心率，速尿60mg iv利尿，繼續(xù)泵入硝普鈉擴容、降壓，滴入氨茶堿0.25解痙。. 點評：西地蘭強心，減慢心率，未具體說明心率減慢到多少；硝普鈉降壓，未說明用藥后效果 例2.搶救記錄：患者8：28時，心率為零，呼吸為零，血壓60/40mmHg,瞳孔散大，光反射消失. 點評：心率為零，呼吸為零

36、，血壓應(yīng)為0。例3.搶救記錄：患者于2：15時出現(xiàn)呼吸停止，立即人工呼吸，胸外心臟按壓，給予腎上腺素1mg,洛貝林3mg注射.點評：病程記錄為突然出現(xiàn)呼吸停止，但治療措施有心臟按壓，靜脈注射腎上腺素，其治療缺乏針對性，似為醫(yī)療處理不當(dāng)。而實際上當(dāng)時“呼吸停止，心跳停止”。例4. 診斷：絨毛膜癌，肺、腦轉(zhuǎn)移 搶救記錄：患者于7：00血壓逐漸下降，呼吸不規(guī)則，心率減慢，即給.，于9：18分呼吸停止，3分鐘后心跳驟停. 點評：晚期癌癥患者，呼吸停止以后，如果短時間內(nèi)不能恢復(fù)，心臟停止搏動是可以預(yù)料的，故只能稱為心臟停搏，不可稱為心跳驟停。心跳驟停準(zhǔn)確的稱呼應(yīng)為心搏驟停，是指心臟射血功能的突然停止。

37、例5.心電監(jiān)護示心率57次/分，血壓76/47mmhg，予持續(xù)胸外心臟按壓，是否需要？ 例6.搶救記錄中的突發(fā)心率下降0次/分，不如寫成“心跳停止”。例7.搶救記錄：.4：05呼吸停止，隨后心搏停止，給予洛貝林3mg、尼克剎米0.375靜脈注射，并胸外心臟按壓，5分鐘后再次給予洛貝林3mg、尼克剎米0.375，腎上腺素1mg.點評：呼吸、心搏停止后應(yīng)立即人工呼吸，給予呼吸興奮劑，同時胸外心臟按壓，5分鐘后才給予腎上腺素類藥物，如此處理是明顯得醫(yī)療缺陷。因為呼吸、心搏停止后，應(yīng)立即胸外心臟按壓，并進行人工呼吸，在建立靜脈通道情況下，立即應(yīng)用的主要藥物是腎上腺素和（或）利多可因。 醫(yī)師簽名：*例8

38、.搶救記錄：.脈搏約20次/分，呼吸呈嘆息樣，神志不清，即給予洛貝林、尼克剎米靜脈注射，無效。11：05，呼吸、心搏停止，血壓測不到，再給予洛貝林、尼克剎米靜脈注射，同時腎上腺素、阿托品靜脈注射，無效，即給予胸外心臟按壓. 點評：藥物無效后再給予胸外心臟按壓，實屬醫(yī)療不當(dāng)。應(yīng)立即開始給予胸外心臟按壓，并同時給予藥物。 1.術(shù)前準(zhǔn)備要完善。一、二類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由主治醫(yī)生把關(guān)，并負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論，三、四類手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備由副高以上指稱的醫(yī)生把關(guān)，術(shù)前24小時負(fù)責(zé)組織術(shù)前討論并做好記錄。 2.急診手術(shù)應(yīng)完成首次病志，術(shù)前親自書寫術(shù)前小結(jié)，必須有上級醫(yī)生見診，急診三、四類手術(shù)應(yīng)隨時召開術(shù)前討論。3.致

39、殘手術(shù)、新開展手術(shù)應(yīng)報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。4.手術(shù)分類： 一類手術(shù)：普通常見的簡單小型手術(shù) 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù) 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù) 四類手術(shù)：疑難、重癥大手術(shù)、科研手術(shù)及新開展的手術(shù)和多科聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)記錄 1.手術(shù)記錄格式，要求基本同前，注意的是：術(shù)中病理所見，重要操作步驟，特殊情況的特別處理應(yīng)盡可能詳細(xì)描述，必要時可附圖以便查閱。 2.手術(shù)后首次病志由參加手術(shù)醫(yī)師術(shù)畢即時完成，其內(nèi)容包括：a)手術(shù)時間b)術(shù)中診斷c) 麻醉、手術(shù)方式d) 手術(shù)簡要經(jīng)過e)術(shù)后處理及注意觀察事項等 錯誤舉例1.手術(shù)同意書無主治醫(yī)生簽字。2.手術(shù)記錄無主刀簽字，記錄欠規(guī)范，記錄不完整，如切除腫

40、塊無描述。3.缺術(shù)前討論。錯誤舉例4.檢驗錯誤： 1）無報告者簽名 2）結(jié)果有差異 13479（5.2痰培養(yǎng)結(jié)果為“肺炎克雷伯菌”，5.3痰培養(yǎng)結(jié)果為“大腸埃希菌”，實驗中心） 14537（5.15腦脊液常規(guī)與細(xì)胞學(xué)檢測中WBC分類結(jié)果有差異： CSFR 單個核 0.4 多個核0.6 細(xì)胞學(xué)檢測 單個核 1.00 多個核0.00 ，檢驗科 ）5.影像錯誤： 1）報告者簽名難以辨認(rèn)， 2）填錯科室，漏寫檢查部位及設(shè)備類型 3）上腹部CT報告單檢查部位錯寫成“下腹部” 4）交叉配血單未填血型、無審核醫(yī)師簽名及有醫(yī)囑無回報單 實施病歷書寫基本規(guī)范注意點 1.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等

41、應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 2.在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。一、不具備完全民事行為能力人： 1.不滿十八歲的未成年人 2.不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的 精神病人二、未成年人的法定代理人依次是：父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它親屬、朋友。 三 、精神病人的法定監(jiān)護人依次是：配偶、 父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、 姐、妹、祖父母、外

42、祖父母）入院醫(yī)患談話記錄 在病人住院后，主管醫(yī)師通過一些客觀資料分析，需要告知： 1.目前可疑診斷2.還需作的檢查和治療3.在診療過程中可能出現(xiàn)的未能預(yù)料到的變化，可能隨時調(diào)整方案，希望取得患者及家屬的配合。輸血治療同意書 （一）、輸血包括成份輸血，是重要治療措施之一，搶救時的行之有效的手段，輸血前已按衛(wèi)生部各項規(guī)定進行檢測，但仍有風(fēng)險，如經(jīng)血傳播傳染病，由于技術(shù)水平所限，有些情況難以預(yù)測，希望理解。 （二）、輸血前必須行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測輸血缺陷表現(xiàn)：病志對輸血指征無分析、對輸血反應(yīng)無監(jiān)測、大量用血（每次用血在2000ml以上）無審批、輸血申請單無主治醫(yī)師審批等。手術(shù)同意書 一、術(shù)前由住院醫(yī)師向患者告知相關(guān)情況，患者簽同意書，若患者不具備完全民事能力，應(yīng)由法定代理人簽署，患者因病無法簽字時，由近親屬簽署 。 注意：1、同意書中意外情況、并發(fā)癥 2、談話地點、時間寫具體，簽全名，說明關(guān)系麻醉同意書 說明 1.麻醉的重要性2.麻醉及手術(shù)存在危險性，實施過程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外。 3 .同樣，談話地點，時間具體到分鐘，簽署同意書人與患者關(guān)系。 特殊檢查、治療知情同意書 在何種麻醉下，作何種特殊檢查或治療有可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外。征求患者及法定代理人意見 各種特殊檢查和治療： 各種鏡檢，各種有創(chuàng)檢查，各種造影檢查，特殊治療（輸血、介入、化療