醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理

1、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院院感科李淑彬 風(fēng)險(xiǎn)管理風(fēng)險(xiǎn)管理 在感控工作中的應(yīng)用在感控工作中的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？ 投資有風(fēng)險(xiǎn)買股票大漲？大跌？投資樓市開發(fā)商攜款出逃？ 走路有風(fēng)險(xiǎn)被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？ 開車有風(fēng)險(xiǎn)被撞？撞別人？撞到樹？ 旅游有風(fēng)險(xiǎn)被宰？被強(qiáng)制購物？遇到地震？ 住院有風(fēng)險(xiǎn)開刀切錯位置？跌倒？感染？什么是風(fēng)險(xiǎn)？ 風(fēng)險(xiǎn)： 一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為不確定性 另一種定義則強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為損失的不確定性 從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認(rèn)為該事件存在著風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)VS安全-安全與風(fēng)險(xiǎn)是事物密不可分的屬性和范疇-代表蹺蹺

2、板的兩端-要想安全必須控制風(fēng)險(xiǎn)-這是我們討論的前提什么是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)？ 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 理解為存在于整個(gè)診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、感染、醫(yī)療糾紛醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理 指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是通過對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生 1999年美國醫(yī)學(xué)研究所犯錯人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 每年有4.4萬到9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯 工傷、交通事故和艾滋病 損失高達(dá)290億美元醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)生醫(yī)院感染？ 患者？醫(yī)生？護(hù)士？家屬？ 發(fā)生的概率是

3、多少？ 后果 延長住院日？ 增加住院費(fèi)用？ 病死率？致殘率？醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（8.6% vs 5%8.6% vs 5%） 侵襲性操作相關(guān)感染（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎侵襲性操作相關(guān)感染（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAPVAP、導(dǎo)管相關(guān)、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染性血流感染CRBSICRBSI、透析相關(guān)感染）增加。、透析相關(guān)感染）增加。 手術(shù)相關(guān)感染（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）增加。手術(shù)相關(guān)感染（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）增加。 多重耐藥菌（如多重耐藥菌（如MRSAMRSA、ESBLsESBLs、PDR-AB/PAPDR-AB/PA、CRECRE）引起醫(yī)）引起醫(yī)

4、院感染增加顯著，危害還在不斷加重。院感染增加顯著，危害還在不斷加重。 機(jī)會感染（曲霉、機(jī)會感染（曲霉、CMVCMV、肺泡子菌等引起）增加。、肺泡子菌等引起）增加。 血源性感染（血源性感染（HBVHBV、HCVHCV、HIV)HIV)隱患依然存在。隱患依然存在。 消毒、滅菌措施不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生。消毒、滅菌措施不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生。 社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視。社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出。感染暴發(fā)的威脅不斷感染暴發(fā)的威脅不斷宿州眼球事件宿州眼球事件20092009年廣東

5、汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院華僑醫(yī)院1818名孕婦剖腹產(chǎn)遭名孕婦剖腹產(chǎn)遭非結(jié)核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈非結(jié)核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈20102010年貴州德江縣人民醫(yī)院年貴州德江縣人民醫(yī)院1414名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？傳播途徑反思：究竟感染源是什么？傳播途徑醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例患兒男，16天，因“新生兒高膽紅素血癥”收治住院。第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.9C，出現(xiàn)感染性休克癥狀，這天的病志有“考慮患

6、兒院內(nèi)交叉感染”記錄。送血培養(yǎng)。后反復(fù)發(fā)熱，（PCT:50ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長）提示嚴(yán)重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現(xiàn)。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，家屬同意轉(zhuǎn)院治療。醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例 后患兒情況基本好轉(zhuǎn)，確診為化膿性腦膜炎。 但是因?yàn)檗D(zhuǎn)上級醫(yī)院治療花去的費(fèi)用找到該醫(yī)院要求復(fù)印病歷，醫(yī)生覺得復(fù)印病歷屬正常程序，給予復(fù)印，導(dǎo)致患兒家屬狀告醫(yī)院，說是醫(yī)院造成的院內(nèi)交叉感染要求賠償所有的醫(yī)療費(fèi)用。什么是風(fēng)險(xiǎn)管理 聯(lián)邦政府的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)管理風(fēng)險(xiǎn)管理被定義為“對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評價(jià)，并尋求其對策的管理科學(xué)” GB/T23696-2009風(fēng)險(xiǎn)管理是指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)問題

7、的協(xié)調(diào)活動 風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)處理，風(fēng)險(xiǎn)承受，風(fēng)險(xiǎn)溝通 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失。它是通過對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，盡可能的減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生感染防控工作方向探索感染防控工作方向探索 深入了解臨床就診過程、診治過程感染風(fēng)險(xiǎn)，將感染防控融合在醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)全過程中； 結(jié)合DRGs-PPS(按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制)，將感染防控深入到單病種管理與臨床路徑中； 通過科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理，將循證的防控措施真正落實(shí)到臨床一線工作中，最大限度降低感染發(fā)生率； 感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經(jīng)濟(jì)效益。危險(xiǎn)性評價(jià)是JCI對一個(gè)院感項(xiàng)目

8、的基本要求，所以每年至少做一次風(fēng)險(xiǎn)管理過程明確環(huán)境信息 通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)目標(biāo)，確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)參數(shù)，并設(shè)定風(fēng)險(xiǎn)管理的范圍范圍和有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則準(zhǔn)則風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評估 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們對醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)值也隨之升高。 要降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險(xiǎn)，就必須針對性制定預(yù)防與控制計(jì)劃，采取及時(shí)評估、分析、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)相關(guān)問題 明確目標(biāo)：預(yù)防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？ 內(nèi)部參數(shù)：已有的歷史數(shù)據(jù)？ 外部參數(shù)：市級數(shù)據(jù)？省級數(shù)據(jù)？全國數(shù)據(jù)？ 范圍：所有部位？所有科室？重點(diǎn)部位？ 風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則：評

9、價(jià)風(fēng)險(xiǎn)重要程度的標(biāo)準(zhǔn) 確定風(fēng)險(xiǎn)評估程序風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)識別 發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險(xiǎn)要素的過程 確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況 應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)事件及其原因和潛在后果進(jìn)行識別 認(rèn)識到人的因素和組織因素的重要性 方法： 基于證據(jù)，如檢查表法，對歷史數(shù)據(jù)的評審 系統(tǒng)性的團(tuán)隊(duì)方法 歸納推理技術(shù)，如危險(xiǎn)與可操作性分析方法基于證據(jù) 日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題 手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會 多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象 醫(yī)院感染監(jiān)測 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，30例/千插管日 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，18例/千導(dǎo)管日 ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5% VS 4.6% 腦外科的感染率明顯高于其他外

10、科性科室，11.4%頭腦風(fēng)暴法激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危害、風(fēng)險(xiǎn)、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對辦法召集一個(gè)熟悉被評估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團(tuán)隊(duì)引導(dǎo)，不要對任何觀點(diǎn)加以批評優(yōu)點(diǎn)： 激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)和全新的解決方案 各部門參與，全面溝通 速度快缺點(diǎn) 參與者缺乏必要的技術(shù)及知識，無法給出有效的建議 較難保證過程及結(jié)果的全面性 可能某些重要觀點(diǎn)的人保持沉默風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)分析 增進(jìn)對風(fēng)險(xiǎn)的理解，提供更詳細(xì)的信息支持 發(fā)生銳器傷 人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護(hù)士？實(shí)習(xí)生？ 手術(shù)中徒手傳遞銳器 銳器盒過低，丟棄銳器進(jìn)銳器盒時(shí)看不見 回套針帽 沒有接受過培訓(xùn)風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)

11、控制措施評估，現(xiàn)有控制措施是什么？ 風(fēng)險(xiǎn)后果分析，輕微？嚴(yán)重？ 嚴(yán)重程度如何確定？如何表述？ 風(fēng)險(xiǎn)的可能性分析：高概率？低概率？ 歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹 篩出重要的風(fēng)險(xiǎn) 不確定性及敏感性 手衛(wèi)生依從性低 原因是什么：意識差？不會做？不知道？沒有用品？ 可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？ 如何提高？系統(tǒng)改變？培訓(xùn)教育？扣錢？ 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率高 原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護(hù)理？ 發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？ 會引起死亡嗎？ 已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？ 還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 比較風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則，確定風(fēng)險(xiǎn)等級 對未來行動進(jìn)行決策 某

12、個(gè)風(fēng)險(xiǎn)是否需要應(yīng)對，干預(yù)？ 應(yīng)對的優(yōu)先次序，VAP？SSI？ 是否應(yīng)開展某項(xiàng)應(yīng)對活動，培訓(xùn)？ 該采取哪種途徑 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小決定根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小決定 發(fā)現(xiàn)新識別的風(fēng)險(xiǎn)，制定新的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則 耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)？ 風(fēng)險(xiǎn)可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域讓數(shù)據(jù)說話讓數(shù)據(jù)說話 明確監(jiān)測實(shí)施的負(fù)責(zé)部門； 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果，設(shè)定監(jiān)測目標(biāo)； 運(yùn)用可及的“科學(xué)性”、“循證”手段進(jìn)行監(jiān)測；如何使這些監(jiān)測手段與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和患者安全總體計(jì)劃相符； 監(jiān)測的頻率；如何完成監(jiān)測；數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性、真實(shí)性等； 及時(shí)統(tǒng)計(jì)、分析、反饋風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對 執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施 遞進(jìn)的循環(huán)過程 是否需要多部門參與

13、 實(shí)施應(yīng)對措施后，重新評估風(fēng)險(xiǎn)水平是否可以承受 進(jìn)一步采取應(yīng)對措施風(fēng)險(xiǎn)管理過程感染防控計(jì)劃，先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估感染防控計(jì)劃，先進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估 相關(guān)部門 統(tǒng)計(jì)資料 風(fēng)險(xiǎn)評估 頭腦風(fēng)暴 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)= 風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重度X 發(fā)生頻率（可能性）發(fā)生頻率（可能性） 風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動監(jiān)測目標(biāo) 制定措施 檢查整改 確立標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院目前最緊要的院感控制工作醫(yī)院目前最緊要的院感控制工作美國醫(yī)院拯救十萬生命行動美國醫(yī)院拯救十萬生命行動 始于2004年12月14日 目的是改善操作規(guī)程，在2006年前避免100，000住院病人不必要的死亡 發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000

14、所 預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染 -SSI -VAP -CA-BSI督導(dǎo)和檢查 定期對風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行督導(dǎo)和檢查 有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的假定仍然有效 風(fēng)險(xiǎn)評估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效 正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果 風(fēng)險(xiǎn)評估的結(jié)果是否符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn) 風(fēng)險(xiǎn)評估技術(shù)被正確使用 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對是有效的（措施的有效性）失效模式和效應(yīng)分析（FMEA） 適用于風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險(xiǎn)管理方法 是一種流程的管理方法 從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對措施 可以描述為一組系統(tǒng)化的活動 認(rèn)可并評價(jià)產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果 確定減少或消除潛在失效發(fā)生機(jī)會的措施 將全部過程形成文件FMEA的發(fā)展 1

15、950年，由Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念用于飛機(jī)操控的失效分析 1963年美國NASA成功將FMEA用于太空研究計(jì)劃 70年代美國軍方開始使用該技術(shù) 1993年出版的“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)的工具之一 2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生失效模式分析 確定和區(qū)分高危行為 每年至少選出一種高危行為 確定潛在的“失效模式”及其影響 重新設(shè)計(jì)流程已將這種模式的危險(xiǎn)降至最低 測試、實(shí)施并評價(jià)重新設(shè)計(jì)的流程FMEA的目的 防患于未然 設(shè)計(jì)保護(hù)屏障 降低損害確定危險(xiǎn)優(yōu)先數(shù)（RP

16、N）RPN=SOD S=Severity嚴(yán)重度 O=Likelihood of Occurrence頻度（發(fā)生率） D=Likelihood of Detection可探測度 RPN應(yīng)依次排列進(jìn)行改善 改善后應(yīng)重新評估優(yōu)先次序 RPN越高，越需要立即行動 當(dāng)嚴(yán)重度指標(biāo)為9-10，不論RPN值是多少，都必須立即采取行動 當(dāng)改善行動實(shí)施后，須重新計(jì)算新的RPN 持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止FMEA過程順序子系統(tǒng)潛在失效模式潛在失效后果嚴(yán)重程度級別潛在失效起因頻度現(xiàn)行措施 探測度RPN建議措施責(zé)任目標(biāo)完成日期措施結(jié)果功能要求預(yù)防控制采取的措施S O DRPN 功能要求是什么？后果

17、是？有多遭？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預(yù)期功能？頻率？起因是？怎樣預(yù)防和控制？ 該方法在探測時(shí)有多好？能做什么？設(shè)計(jì)更改？過程控制？特殊控制？標(biāo)準(zhǔn)、程序或指南更改？研究步驟根本原因分析（RCA） 適用于風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 目的是避免重大損失再次發(fā)生 結(jié)構(gòu)化分析 5-why法，剝離原因?qū)蛹按卧驅(qū)?故障樹 魚骨圖 帕累托分析 根原因圖RCA和FMEA比較RCARCAFMEARCAFMEA皆為非統(tǒng)計(jì)性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻性焦點(diǎn)在已發(fā)生的事件焦點(diǎn)在整個(gè)流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”如何開

18、展醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)管理？ 明確環(huán)境信息 風(fēng)險(xiǎn)評估 風(fēng)險(xiǎn)識別 風(fēng)險(xiǎn)分析 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對 與本院感控計(jì)劃相結(jié)合美國華盛頓國家兒童醫(yī)療中心CNMC 流行病與感染控制風(fēng)險(xiǎn)評估與計(jì)劃小兒小兒ICU風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)事風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生件發(fā)生的可能的可能性性風(fēng)險(xiǎn)影響程度風(fēng)險(xiǎn)影響程度風(fēng)險(xiǎn)影風(fēng)險(xiǎn)影響的嚴(yán)響的嚴(yán)重性重性本年度的應(yīng)對措施或改進(jìn)重點(diǎn)本年度的應(yīng)對措施或改進(jìn)重點(diǎn)患者醫(yī)務(wù)人員中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染感染34112繼續(xù)開展針對CRBSI的目標(biāo)監(jiān)測落實(shí)針對CRBSI的一攬子干預(yù)措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染2214持續(xù)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎呼吸機(jī)相關(guān)肺炎52110繼續(xù)開展目標(biāo)監(jiān)測推行洗

19、必泰口腔護(hù)理手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染3319開展該科室內(nèi)病人SSI的目標(biāo)監(jiān)測查找感染病例的危險(xiǎn)因素，并逐步干預(yù)胃腸道感染胃腸道感染2214加強(qiáng)奶瓶等物品清潔、消毒的管理術(shù)后肺炎術(shù)后肺炎3216持續(xù)監(jiān)控，規(guī)范呼吸纖支鏡的管理醫(yī)院感染爆發(fā)醫(yī)院感染爆發(fā)14312持續(xù)監(jiān)控，積極應(yīng)對多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染4218落實(shí)接觸隔離措施加強(qiáng)對清潔、消毒工作的監(jiān)管PDCA循環(huán)管理與循環(huán)管理與 感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐醫(yī)院感染預(yù)防控制醫(yī)院感染預(yù)防控制感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全密切相關(guān) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(Continuous Quality Improvement，CQI)，不

20、僅強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，更重視過程的持續(xù)改進(jìn)過程改進(jìn)方法過程改進(jìn)方法-戴明環(huán)戴明環(huán)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) 大循環(huán)套小循環(huán)、相互促進(jìn)PDCA循環(huán)的特點(diǎn)循環(huán)的特點(diǎn) PDCA循環(huán)是不斷上升、爬樓梯式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步控制與改進(jìn)的區(qū)別控制與改進(jìn)的區(qū)別 質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）205頁美 James R. Evans William M. Lindsay著著,焦樹斌譯，中國人民大學(xué)出版社2013年7月版等級醫(yī)院評審PDCA循環(huán)與感控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評審表述方式評審表述方式審表審表 A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)

21、行合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目項(xiàng)目判定原則：要達(dá)到判定原則：要達(dá)到“- -良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“- -合合格格”檔的要求，要到檔的要求，要到“- -優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好”檔的要求。檔的要求。 第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

22、與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量縱向評價(jià) 質(zhì)量塊狀評價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一 十九、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一 二十五 質(zhì)量塊狀評價(jià)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4.20.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測【】【】1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合 要求2有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍，符合醫(yī)院

23、感染監(jiān)測規(guī)范要求3每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項(xiàng)目，并有記錄5醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及 不同標(biāo)本類型【】符合【】符合“”，并，并1有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報(bào)告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進(jìn)措施2、主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改【】符合【】符合“”，并，并 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果 4.20.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施（）注：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)共有注：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)共有4 4項(xiàng)核心指標(biāo)項(xiàng)核心指標(biāo)【】【】1有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)2、有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定針對性的控制措施評分說明的制定遵循循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃