醫(yī)院感染風險管理

1、醫(yī)院感染風險管理醫(yī)院感染風險管理與持續(xù)改進與持續(xù)改進仁壽縣中醫(yī)醫(yī)院院感科李淑彬 風險管理風險管理 在感控工作中的應(yīng)用在感控工作中的應(yīng)用風險？風險？ 投資有風險買股票大漲？大跌？投資樓市開發(fā)商攜款出逃？ 走路有風險被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？ 開車有風險被撞？撞別人？撞到樹？ 旅游有風險被宰？被強制購物？遇到地震？ 住院有風險開刀切錯位置？跌倒？感染？什么是風險？ 風險： 一種定義強調(diào)了風險表現(xiàn)為不確定性 另一種定義則強調(diào)風險表現(xiàn)為損失的不確定性 從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認為該事件存在著風險風險VS安全-安全與風險是事物密不可分的屬性和范疇-代表蹺蹺

2、板的兩端-要想安全必須控制風險-這是我們討論的前提什么是醫(yī)療風險？ 醫(yī)療風險醫(yī)療風險 理解為存在于整個診療過程中的可能會導致?lián)p失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、感染、醫(yī)療糾紛醫(yī)療風險管理 指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險的危害和經(jīng)濟損失。它是通過對醫(yī)療風險的分析，尋求醫(yī)療風險防范措施，盡可能地減少醫(yī)療風險的發(fā)生 1999年美國醫(yī)學研究所犯錯人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng) 每年有4.4萬到9.8萬人死于可預防的醫(yī)療差錯 工傷、交通事故和艾滋病 損失高達290億美元醫(yī)院感染的風險 發(fā)生醫(yī)院感染？ 患者？醫(yī)生？護士？家屬？ 發(fā)生的概率是

3、多少？ 后果 延長住院日？ 增加住院費用？ 病死率？致殘率？醫(yī)院感染風險醫(yī)院感染風險 醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（8.6% vs 5%8.6% vs 5%） 侵襲性操作相關(guān)感染（如呼吸機相關(guān)肺炎侵襲性操作相關(guān)感染（如呼吸機相關(guān)肺炎VAPVAP、導管相關(guān)、導管相關(guān)性血流感染性血流感染CRBSICRBSI、透析相關(guān)感染）增加。、透析相關(guān)感染）增加。 手術(shù)相關(guān)感染（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）增加。手術(shù)相關(guān)感染（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）增加。 多重耐藥菌（如多重耐藥菌（如MRSAMRSA、ESBLsESBLs、PDR-AB/PAPDR-AB/PA、CRECRE）引起醫(yī)）引起醫(yī)

4、院感染增加顯著，危害還在不斷加重。院感染增加顯著，危害還在不斷加重。 機會感染（曲霉、機會感染（曲霉、CMVCMV、肺泡子菌等引起）增加。、肺泡子菌等引起）增加。 血源性感染（血源性感染（HBVHBV、HCVHCV、HIV)HIV)隱患依然存在。隱患依然存在。 消毒、滅菌措施不當導致感染暴發(fā)時有發(fā)生。消毒、滅菌措施不當導致感染暴發(fā)時有發(fā)生。 社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視。社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視。 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出。感染暴發(fā)的威脅不斷感染暴發(fā)的威脅不斷宿州眼球事件宿州眼球事件20092009年廣東

5、汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院華僑醫(yī)院1818名孕婦剖腹產(chǎn)遭名孕婦剖腹產(chǎn)遭非結(jié)核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈非結(jié)核性分枝桿菌感染，傷口久治不愈20102010年貴州德江縣人民醫(yī)院年貴州德江縣人民醫(yī)院1414名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？傳播途徑反思：究竟感染源是什么？傳播途徑醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例患兒男，16天，因“新生兒高膽紅素血癥”收治住院。第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達38.9C，出現(xiàn)感染性休克癥狀，這天的病志有“考慮患

6、兒院內(nèi)交叉感染”記錄。送血培養(yǎng)。后反復發(fā)熱，（PCT:50ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長）提示嚴重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現(xiàn)。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步治療，家屬同意轉(zhuǎn)院治療。醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛案例 后患兒情況基本好轉(zhuǎn)，確診為化膿性腦膜炎。 但是因為轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療花去的費用找到該醫(yī)院要求復印病歷，醫(yī)生覺得復印病歷屬正常程序，給予復印，導致患兒家屬狀告醫(yī)院，說是醫(yī)院造成的院內(nèi)交叉感染要求賠償所有的醫(yī)療費用。什么是風險管理 聯(lián)邦政府的風險評價管理風險管理被定義為“對經(jīng)濟損失的風險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的管理科學” GB/T23696-2009風險管理是指導和控制某一組織與風險相關(guān)問題

7、的協(xié)調(diào)活動 風險評估，風險處理，風險承受，風險溝通 醫(yī)療風險管理指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風險的危害和經(jīng)濟損失。它是通過對醫(yī)療風險的分析，尋求醫(yī)療風險防范措施，盡可能的減少醫(yī)療風險的發(fā)生感染防控工作方向探索感染防控工作方向探索 深入了解臨床就診過程、診治過程感染風險，將感染防控融合在醫(yī)療、護理、服務(wù)全過程中； 結(jié)合DRGs-PPS(按疾病診斷相關(guān)分組預付費制)，將感染防控深入到單病種管理與臨床路徑中； 通過科學化、規(guī)范化、信息化管理，將循證的防控措施真正落實到臨床一線工作中，最大限度降低感染發(fā)生率； 感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經(jīng)濟效益。危險性評價是JCI對一個院感項目

8、的基本要求，所以每年至少做一次風險管理過程明確環(huán)境信息 通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風險管理的目標目標，確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)參數(shù)，并設(shè)定風險管理的范圍范圍和有關(guān)風險準則準則風險評估風險評估 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們對醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風險值也隨之升高。 要降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素風險，就必須針對性制定預防與控制計劃，采取及時評估、分析、風險評價相關(guān)問題 明確目標：預防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？ 內(nèi)部參數(shù)：已有的歷史數(shù)據(jù)？ 外部參數(shù)：市級數(shù)據(jù)？省級數(shù)據(jù)？全國數(shù)據(jù)？ 范圍：所有部位？所有科室？重點部位？ 風險準則：評

9、價風險重要程度的標準 確定風險評估程序風險評估風險識別 發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素的過程 確定可能影響系統(tǒng)或組織目標得以實現(xiàn)的事件或情況 應(yīng)對風險源、風險事件及其原因和潛在后果進行識別 認識到人的因素和組織因素的重要性 方法： 基于證據(jù)，如檢查表法，對歷史數(shù)據(jù)的評審 系統(tǒng)性的團隊方法 歸納推理技術(shù)，如危險與可操作性分析方法基于證據(jù) 日常督導檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題 手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會 多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象 醫(yī)院感染監(jiān)測 呼吸機相關(guān)肺炎，30例/千插管日 中心靜脈導管相關(guān)血流感染，18例/千導管日 ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5% VS 4.6% 腦外科的感染率明顯高于其他外

10、科性科室，11.4%頭腦風暴法激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及相關(guān)危害、風險、決策準則或應(yīng)對辦法召集一個熟悉被評估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團隊引導，不要對任何觀點加以批評優(yōu)點： 激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的風險和全新的解決方案 各部門參與，全面溝通 速度快缺點 參與者缺乏必要的技術(shù)及知識，無法給出有效的建議 較難保證過程及結(jié)果的全面性 可能某些重要觀點的人保持沉默風險評估風險分析 增進對風險的理解，提供更詳細的信息支持 發(fā)生銳器傷 人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護士？實習生？ 手術(shù)中徒手傳遞銳器 銳器盒過低，丟棄銳器進銳器盒時看不見 回套針帽 沒有接受過培訓風險評估風險分析 風險

11、控制措施評估，現(xiàn)有控制措施是什么？ 風險后果分析，輕微？嚴重？ 嚴重程度如何確定？如何表述？ 風險的可能性分析：高概率？低概率？ 歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹 篩出重要的風險 不確定性及敏感性 手衛(wèi)生依從性低 原因是什么：意識差？不會做？不知道？沒有用品？ 可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？ 如何提高？系統(tǒng)改變？培訓教育？扣錢？ 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率高 原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護理？ 發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？ 會引起死亡嗎？ 已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？ 還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？風險評估風險評價 比較風險分析結(jié)果與風險準則，確定風險等級 對未來行動進行決策 某

12、個風險是否需要應(yīng)對，干預？ 應(yīng)對的優(yōu)先次序，VAP？SSI？ 是否應(yīng)開展某項應(yīng)對活動，培訓？ 該采取哪種途徑 根據(jù)風險的大小決定根據(jù)風險的大小決定 發(fā)現(xiàn)新識別的風險，制定新的風險準則 耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌出現(xiàn)？ 風險可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域讓數(shù)據(jù)說話讓數(shù)據(jù)說話 明確監(jiān)測實施的負責部門； 根據(jù)風險評估結(jié)果，設(shè)定監(jiān)測目標； 運用可及的“科學性”、“循證”手段進行監(jiān)測；如何使這些監(jiān)測手段與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和患者安全總體計劃相符； 監(jiān)測的頻率；如何完成監(jiān)測；數(shù)據(jù)收集的科學性、真實性等； 及時統(tǒng)計、分析、反饋風險應(yīng)對 執(zhí)行一種或多種改變風險的措施 遞進的循環(huán)過程 是否需要多部門參與

13、 實施應(yīng)對措施后，重新評估風險水平是否可以承受 進一步采取應(yīng)對措施風險管理過程感染防控計劃，先進行風險評估感染防控計劃，先進行風險評估 相關(guān)部門 統(tǒng)計資料 風險評估 頭腦風暴 風險優(yōu)先數(shù)風險優(yōu)先數(shù)= 風險嚴重度風險嚴重度X 發(fā)生頻率（可能性）發(fā)生頻率（可能性） 風險優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動風險優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動監(jiān)測目標 制定措施 檢查整改 確立標準 醫(yī)院目前最緊要的院感控制工作醫(yī)院目前最緊要的院感控制工作美國醫(yī)院拯救十萬生命行動美國醫(yī)院拯救十萬生命行動 始于2004年12月14日 目的是改善操作規(guī)程，在2006年前避免100，000住院病人不必要的死亡 發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000

14、所 預防三種主要的醫(yī)院感染 -SSI -VAP -CA-BSI督導和檢查 定期對風險與控制進行督導和檢查 有關(guān)風險的假定仍然有效 風險評估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效 正在實現(xiàn)預期的結(jié)果 風險評估的結(jié)果是否符合實際經(jīng)驗 風險評估技術(shù)被正確使用 風險應(yīng)對是有效的（措施的有效性）失效模式和效應(yīng)分析（FMEA） 適用于風險識別、風險分析和風險評價 是一種預應(yīng)式風險管理方法 是一種流程的管理方法 從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對措施 可以描述為一組系統(tǒng)化的活動 認可并評價產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果 確定減少或消除潛在失效發(fā)生機會的措施 將全部過程形成文件FMEA的發(fā)展 1

15、950年，由Grumman飛機公司首先將FMEA的觀念用于飛機操控的失效分析 1963年美國NASA成功將FMEA用于太空研究計劃 70年代美國軍方開始使用該技術(shù) 1993年出版的“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風險評價的工具之一 2002年JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風險的發(fā)生失效模式分析 確定和區(qū)分高危行為 每年至少選出一種高危行為 確定潛在的“失效模式”及其影響 重新設(shè)計流程已將這種模式的危險降至最低 測試、實施并評價重新設(shè)計的流程FMEA的目的 防患于未然 設(shè)計保護屏障 降低損害確定危險優(yōu)先數(shù)（RP

16、N）RPN=SOD S=Severity嚴重度 O=Likelihood of Occurrence頻度（發(fā)生率） D=Likelihood of Detection可探測度 RPN應(yīng)依次排列進行改善 改善后應(yīng)重新評估優(yōu)先次序 RPN越高，越需要立即行動 當嚴重度指標為9-10，不論RPN值是多少，都必須立即采取行動 當改善行動實施后，須重新計算新的RPN 持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止FMEA過程順序子系統(tǒng)潛在失效模式潛在失效后果嚴重程度級別潛在失效起因頻度現(xiàn)行措施 探測度RPN建議措施責任目標完成日期措施結(jié)果功能要求預防控制采取的措施S O DRPN 功能要求是什么？后果

17、是？有多遭？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預期功能？頻率？起因是？怎樣預防和控制？ 該方法在探測時有多好？能做什么？設(shè)計更改？過程控制？特殊控制？標準、程序或指南更改？研究步驟根本原因分析（RCA） 適用于風險分析和風險評價 目的是避免重大損失再次發(fā)生 結(jié)構(gòu)化分析 5-why法，剝離原因?qū)蛹按卧驅(qū)?故障樹 魚骨圖 帕累托分析 根原因圖RCA和FMEA比較RCARCAFMEARCAFMEA皆為非統(tǒng)計性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻性焦點在已發(fā)生的事件焦點在整個流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”如何開

18、展醫(yī)院感染的風險管理？ 明確環(huán)境信息 風險評估 風險識別 風險分析 風險評價 風險應(yīng)對 與本院感控計劃相結(jié)合美國華盛頓國家兒童醫(yī)療中心CNMC 流行病與感染控制風險評估與計劃小兒小兒ICU風險事件風險事件風險事風險事件發(fā)生件發(fā)生的可能的可能性性風險影響程度風險影響程度風險影風險影響的嚴響的嚴重性重性本年度的應(yīng)對措施或改進重點本年度的應(yīng)對措施或改進重點患者醫(yī)務(wù)人員中心靜脈導管相關(guān)血流中心靜脈導管相關(guān)血流感染感染34112繼續(xù)開展針對CRBSI的目標監(jiān)測落實針對CRBSI的一攬子干預措施導尿管相關(guān)尿路感染導尿管相關(guān)尿路感染2214持續(xù)關(guān)注呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎52110繼續(xù)開展目標監(jiān)測推行洗

19、必泰口腔護理手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染3319開展該科室內(nèi)病人SSI的目標監(jiān)測查找感染病例的危險因素，并逐步干預胃腸道感染胃腸道感染2214加強奶瓶等物品清潔、消毒的管理術(shù)后肺炎術(shù)后肺炎3216持續(xù)監(jiān)控，規(guī)范呼吸纖支鏡的管理醫(yī)院感染爆發(fā)醫(yī)院感染爆發(fā)14312持續(xù)監(jiān)控，積極應(yīng)對多重耐藥菌感染多重耐藥菌感染4218落實接觸隔離措施加強對清潔、消毒工作的監(jiān)管PDCA循環(huán)管理與循環(huán)管理與 感控持續(xù)質(zhì)量改進的實踐感控持續(xù)質(zhì)量改進的實踐醫(yī)院感染預防控制醫(yī)院感染預防控制感控持續(xù)質(zhì)量改進 感控持續(xù)質(zhì)量改進與患者安全密切相關(guān) 持續(xù)質(zhì)量改進(Continuous Quality Improvement，CQI)，不

20、僅強調(diào)質(zhì)量，更重視過程的持續(xù)改進過程改進方法過程改進方法-戴明環(huán)戴明環(huán)PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點 大循環(huán)套小循環(huán)、相互促進PDCA循環(huán)的特點循環(huán)的特點 PDCA循環(huán)是不斷上升、爬樓梯式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)量就提高一步控制與改進的區(qū)別控制與改進的區(qū)別 質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）205頁美 James R. Evans William M. Lindsay著著,焦樹斌譯，中國人民大學出版社2013年7月版等級醫(yī)院評審PDCA循環(huán)與感控質(zhì)量標準評審表述方式評審表述方式審表審表 A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效 B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果 C-合格：能有效執(zhí)

21、行合格：能有效執(zhí)行 D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程不合格：僅有制度、規(guī)章、流程 E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目項目判定原則：要達到判定原則：要達到“- -良好良好”檔者，必須先符合檔者，必須先符合“- -合合格格”檔的要求，要到檔的要求，要到“- -優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合，必須先符合“- -良好良好”檔的要求。檔的要求。 第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理

22、與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進 質(zhì)量縱向評價 質(zhì)量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一 十九、二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一 二十五 質(zhì)量塊狀評價二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.20.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測【】【】1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合 要求2有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍，符合醫(yī)院

23、感染監(jiān)測規(guī)范要求3每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范4科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄5醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及 不同標本類型【】符合【】符合“”，并，并1有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施2、主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改【】符合【】符合“”，并，并 醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并取得效果 4.20.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施（）注：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進共有注：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進共有4 4項核心指標項核心指標【】【】1有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實2、有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施評分說明的制定遵循循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃