甲狀腺癌手術(shù)后的替代治療及抑制治療

1、甲狀腺癌手術(shù)后的替代治甲狀腺癌手術(shù)后的替代治療及抑制治療療及抑制治療為什么甲狀腺癌術(shù)后的病人需要補(bǔ)充甲狀腺素制劑 甲狀腺癌術(shù)后的病人由于手術(shù)切除了大部分或全部的甲狀腺。術(shù)后多數(shù)會發(fā)生甲狀腺功能減低，需要甲狀腺激素制劑的替代治療或抑制性治療。 甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺激素TSH的分泌，從而對甲狀腺組織的增生及癌組織的生長起到抑制作用。 術(shù)后口服甲狀腺激素對預(yù)防復(fù)發(fā)和治療晚期甲狀腺癌有一定作用。研究表明長期T4抑制性治療可以明顯改善病人的預(yù)后，是治療甲狀腺分化型癌的標(biāo)準(zhǔn)方法。術(shù)后甲狀腺激素要補(bǔ)充多少才合適 甲狀腺激素和垂體TSH之間有一個非常精確的負(fù)反饋，臨床上通過測定血清TSH水平來進(jìn)行

2、調(diào)整甲狀腺激素補(bǔ)充的劑量。對個體而言，抑制治療的L-T4劑量就是達(dá)到其TSH抑制目標(biāo)所需的劑量。 返回TSH抑制治療的目標(biāo) TSH抑制治療最佳目標(biāo)值應(yīng)滿足：既能降低分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率和相關(guān)死亡率，又能減少外源性亞臨床甲亢導(dǎo)致的副作用、提高生存質(zhì)量，制定個體化治療目標(biāo)。 自從敏感性TSH測定藥盒問世，發(fā)現(xiàn)L-甲狀腺激素（L-T4）替代治療的劑量為1.52.5g/kg.d，較合適，成人平均112g/d,嬰兒為6g/kg.d,兒童為34g/kg.d。 對已清除全部甲狀腺的DTC患者，抑制治療的L-T4劑量通常高于單純替代劑量。老年患者中，達(dá)到TSH抑制的L-T4量較年輕人低20%

3、30%，原因在于老年人甲狀腺激素外周降解率的降低大于口服吸收率的下降。 L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。以甲狀腺已完全清除者為例，年輕患者直接啟用目標(biāo)劑量，50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始量50g/d，如患者有冠心病或其它高危因素，初始劑量為12.525g/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟狀況。 L-T4最終劑量的確定有賴于血清TSH的監(jiān)測， L-T4劑量調(diào)整階段，每4周左右測定TSH，達(dá)標(biāo)后1年內(nèi)每2-3月、2年內(nèi)3-6月、5年內(nèi)每6-12月復(fù)查甲狀腺功能，以確定TSH維持于目標(biāo)范圍。 抑制性治療的劑量： L-T4 2.22.5g/kg.d ,應(yīng)

4、將TSH抑制在0.050.1u/L之間，L-T4總劑量一般不超過150g/天。 由于血液中甲狀腺激素絕大多數(shù)和血漿蛋白結(jié)合，TSH的平衡需要4-6周，所以每次改變甲狀腺激素劑量后4-6周才能測定TSH和T4，直至TSH和T4恢復(fù)正常。（三）甲狀腺激素制劑的選擇 1、干燥甲狀腺片 2、 左旋甲狀腺素片（L-T4） 3、三碘甲狀腺原氨酸 T3 （1）干燥甲狀腺片： 是用動物的甲狀腺焙干，碾磨成粉，制成片劑。只能經(jīng)腸道吸收，效價不穩(wěn)定，但制作方便，來源廣泛，價格便宜。劑量為40mg/片，每天的替代劑量為4060 mg/d。 個別病人需要80120 mg/d。 （2）L-T4： 是人工合成的甲狀腺素，

5、效價穩(wěn)定、可靠。有口服片劑和靜脈注射兩種。片劑規(guī)格有四種（20g/片、50g/片、100g/片、125g/片）臨床應(yīng)用方便，國內(nèi)已能生產(chǎn)。 （3）三碘甲狀腺原氨酸 T3： 為人工合成，效價穩(wěn)定。只有口服制劑。規(guī)格有（5g/片、25g/片、50g/片）目前國內(nèi)不能生產(chǎn)。三種制劑間的等效劑量 L-T4 = T3 = 干燥甲狀腺片 （100 g） (3040g） （4060 mg） （四）甲狀腺激素替代治療中幾個問題 1、開始劑量宜小： T4 2550g/ 次，1 次/ 日，以后逐漸增量，每24 周增量1 次，每次增量2550g。尤其是年齡偏大、合并高脂血癥、冠心病的患者，補(bǔ)充甲狀腺激素后，機(jī)體化謝

6、率增加，耗氧量增加，而高脂血癥和冠狀動脈病變不能立即改善，會激發(fā)病人心絞痛發(fā)作。如果是年紀(jì)輕、無心臟疾病者，治療劑量開始可以足量。 2、甲狀腺激素在血液中絕大多數(shù)和蛋白結(jié)合，血漿半衰期長，服藥后血漿藥物濃度比較穩(wěn)定，當(dāng)劑量和病情穩(wěn)定后，可以日服一次，方便不宜遺漏。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。 3、超敏的TSH測定可以避免替代劑量過量。（要求TSH維持在正常值范圍內(nèi)）長期劑量過大會引起骨質(zhì)疏松，對合并有心臟病的患者是有害的。在判斷甲狀腺激素劑量時，TSH應(yīng)結(jié)合T4和游離T4。 4、分化型甲狀腺癌對內(nèi)分泌治療效果好。 5、未分化型甲腺癌對內(nèi)分泌治療效果欠佳。TSH抑制治療期間OP的防治 由于長期

7、亞臨床甲亢是絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的危險因素，因此絕經(jīng)后DTC患者在TSH抑制治療期間，應(yīng)接受骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防：確保鈣攝入1000mg/d，補(bǔ)充維生素D400-800U（10-20ug）/d。 對未使用雌激素或雙膦酸鹽治療的絕經(jīng)后婦女、TSH抑制治療前或治療期間達(dá)到骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者，維生素D應(yīng)增至800-1200U,并酌情聯(lián)合其他干預(yù)治療藥物（如雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素類、甲狀旁腺激素等）。TSH抑制治療期間心血管系統(tǒng)副作用的防治 DTC患者TSH抑制治療期間受體阻滯劑的治療指征 如上表列出的DTC患者，如無受體阻滯劑禁忌癥，應(yīng)考慮給予該類藥物預(yù)防心血管系統(tǒng)副作用。TSH抑制前或治療期

8、間發(fā)生心房顫動者，應(yīng)給予規(guī)范化治療。有心臟病基礎(chǔ)疾病或心血管事件高危因素者，應(yīng)針對性地給予地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或其它心血管藥物治療，并適當(dāng)放寬TSH抑制治療的目標(biāo)。替代治療及抑制治療的隨訪 臨床常用左旋甲狀腺素片（優(yōu)甲樂），左旋甲狀腺素片的開始劑量為50g/d，晨起頓服。應(yīng)根據(jù)TSH的水平調(diào)整甲狀腺素片的用量。23個月檢查一次血清TSH值，然后逐漸增量，將TSH值控制在0.050.1 mU/L為佳，患者處于正常與輕度甲狀腺功能亢進(jìn)之間。 其他隨訪內(nèi)容 甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體檢測，頸部B超、胸片、頸部CT、胸部CT、頭顱CT、全身骨掃描、PET等檢查。 謝謝聆聽！ 自從敏感性T

9、SH測定藥盒問世，發(fā)現(xiàn)L-甲狀腺激素（L-T4）替代治療的劑量為1.52.5g/kg.d，較合適，成人平均112g/d,嬰兒為6g/kg.d,兒童為34g/kg.d。 L-T4的起始劑量因患者年齡和伴發(fā)疾病情況而異。以甲狀腺已完全清除者為例，年輕患者直接啟用目標(biāo)劑量，50歲以上的患者，如無心臟病及其傾向，初始量50g/d，如患者有冠心病或其它高危因素，初始劑量為12.525g/d，甚至更少，增量更緩、調(diào)整間期更長，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟狀況。（三）甲狀腺激素制劑的選擇 1、干燥甲狀腺片 2、 左旋甲狀腺素片（L-T4） 3、三碘甲狀腺原氨酸 T3 （1）干燥甲狀腺片： 是用動物的甲狀腺焙干，碾磨成粉，制成片劑。只能經(jīng)腸道吸收，效價不穩(wěn)定，但制作方便，來源廣泛，價格便宜。劑量為40mg/片，每天的替代劑量為4060 mg/d。 個別病人需要80120 mg/d。 （3）三碘甲狀腺原氨酸 T3： 為人工合成，效價穩(wěn)定。只有口服