甲狀腺癌護(hù)理查房

1、 甲狀腺癌的護(hù)理查房 概述 甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1&。除髓樣癌外，大多數(shù)起源于濾泡上皮細(xì)胞。 有四種類型： 乳頭狀癌 濾泡狀癌 未分化癌 髓樣癌 甲狀腺解剖 1.乳頭腺癌 約占成人甲狀腺癌的70%，兒童甲狀腺癌的全部。多見于2140歲的女性，低度惡性，生長較緩慢，較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。2.濾泡狀癌 約占甲狀腺癌的15%，常見于50歲左右的女性，中度惡性，發(fā)展較快，有侵犯血管傾向，33%可經(jīng)血運轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后不如乳頭狀癌。鑒別診斷3 未分化癌 約占5%10%，多見于70歲左右的老年人，高度惡性。發(fā)展迅速，約50%，早期便有

2、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運轉(zhuǎn)移至肺、骨等處，預(yù)后很差。4 髓樣癌 僅占7%，常有家族史。來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌大量降鈣素，惡性程度中等。較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。預(yù)后不及乳頭狀癌及濾泡狀癌，但較未分化癌好。 一般資料姓名: 出生地:重慶市墊江縣性別:女 職業(yè):農(nóng)民年齡:46歲 文化程度:初中婚姻狀況:已婚 民族:漢族 病史陳述者:患者本人 可靠程度:可靠入院日期:2014年9月2日09時46分地址 :云南楚雄市開發(fā)區(qū) 病史介紹v 主訴：發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊3月。v 現(xiàn)病史： 查體：T 37.0 P 76次/分 R 20次/分 BP121/76mmHg 入院前3

3、月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部出現(xiàn)一包塊，約“拇指頭”大小，無壓痛，無畏寒、發(fā)熱，無流濞，聲音無嘶啞，無呼吸困難，無患側(cè)肢體水腫及顏面部水腫，院外未給予特殊治療。 為明確病因，患者于2014-8-29在楚雄彝族自治州人民醫(yī)院行頸部CT示“左側(cè)甲狀腺低密度影，性質(zhì)待查，建議進(jìn)一步檢查”。為求進(jìn)一治療來我院，門診行彩超提示“甲狀腺左側(cè)葉異常低回聲，其內(nèi)見多發(fā)鈣化點回聲，右側(cè)葉異常低回聲”，并以“左側(cè)甲狀腺腫瘤”收入我科。 患者患病以來，精神、食欲、睡眠可，大小便未見異常，體重?zé)o明顯增減。v既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無重大外傷及手術(shù)史；無輸血史；無藥物及食物過敏

4、史。預(yù)防接種史不詳。其余各系統(tǒng)回顧均無重要病史。v個人史：出生于當(dāng)?shù)?，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)接觸史。無煙酒等不良嗜好。無冶游史。v婚育史：23歲結(jié)婚，育1兒1女，家人體健，夫妻關(guān)系和睦。v月經(jīng)史：13 3-5/28-30 2014-7-8，平素月經(jīng)正常，無痛經(jīng)史。v家族史：父母健在。兄弟、姐妹健康狀況，無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。 專科護(hù)理查體 頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張，左側(cè)甲狀腺可捫及一包塊，大小約2.5cm2.0cm2.0cm，質(zhì)中，邊界清，活動度可，無壓痛，隨吞咽上下活動，聲音無嘶啞，周圍皮膚無紅腫。右側(cè)甲狀腺未捫及異常。 輔助檢查 頸部CT示：左側(cè)甲狀腺低密度影，

5、性質(zhì)待查 彩超提示：甲狀腺左側(cè)葉異常低回聲，其內(nèi)見多發(fā)鈣化點回聲，右側(cè)葉異常低回聲。 心電圖示：正常心電圖 胸部正位片未見明顯異常 超敏C反應(yīng)蛋白：0.5 mg/L白細(xì)胞：4.31109/L；紅細(xì)胞3.891012/L；血紅蛋白：127 g/L；血小板：164109/L。白蛋白：48.3 g/L；球蛋白：25 g/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶：14 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶：14 U/L；葡萄糖：5.52 mmol/L；尿素：6.2 mmol/L；肌酐：57.4 umol/L；鉀：4.17 mmol/L；鈉：139 mmol/L；氯：108.4 mmol/L；鈣：2.71 mmol/L；鎂：0.64 mmol/L

6、；磷：1.75 mmol/L。 初步診斷：左側(cè)甲狀腺包塊性質(zhì)待查：1、甲狀腺炎性包塊？2、甲狀腺腺瘤？3、甲狀腺癌？ 最后確診：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌 治療經(jīng)過及病情變化v 第一次手術(shù)：左側(cè)甲狀腺包塊切除術(shù) 術(shù)后第1天，患者一般情況可，訴切口疼痛，能忍受，無畏寒、發(fā)熱、無腹脹、腹痛，無吞咽、呼吸困難，大小便正常。生命體征平穩(wěn)，頸部切口敷料被少許淡黃色滲液浸濕。心肺腹陰性。切口愈合良好，并完整撥除血漿引流條。患者術(shù)后病情平穩(wěn)，治療上予以止血、預(yù)防切口感染等治療。術(shù)后第2天，病檢回示：左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌。v 第二次手術(shù)：左側(cè)殘余甲狀腺、峽部及右側(cè)甲狀腺大部分切除+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。 術(shù)后第1天，患者一般

7、情況可，訴切口疼痛，能忍受，無畏寒、發(fā)熱、無聲音嘶啞，無吞咽、呼吸困難，大小便正常。生命體征平穩(wěn)，頸部切口敷料干燥，左側(cè)頸部血漿引流管引出淡紅色液體，量約37ml。患者血鈣稍低，治療上予以止血、抑酸、補(bǔ)液糾正低鈣等治療。術(shù)后第二天，引流液量為20ml。治療仍以抑酸、止血、補(bǔ)鈣糾正低鈣治療。術(shù)后第三天，引流液量為3ml?；颊哐}進(jìn)行性下降，給予口服補(bǔ)鈣治療。 護(hù)理診斷及措施手術(shù)前v P1 焦慮/恐懼 與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù) 及預(yù)后有關(guān) I 加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識， 說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)

8、囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。 O 患者恐懼感消失，積極配合術(shù)前治療、護(hù)理，對手術(shù)樹立良好的信心。 v2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與甲狀腺素分泌過多，高代謝有關(guān)給予高熱量、高蛋白和富含維生素的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，保證術(shù)前營養(yǎng)。禁用對中樞神經(jīng)作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒，勿食富含粗纖維的食物以免增強(qiáng)腸蠕動而導(dǎo)致腹瀉?；颊郀I養(yǎng)情況穩(wěn)定，體重得以維持v3 知識缺乏對自身疾病認(rèn)識不夠耐心地為患者講解此疾病的知識，讓患者對 自己的疾病有進(jìn)一步的了解，正確認(rèn)識，正確對待自己的病情。 O 患者能夠正確認(rèn)識疾病 護(hù)理診斷及措施手術(shù)后vP1 疼痛 與手術(shù)切口、體位改變、吞咽有關(guān) I 指導(dǎo)病

9、人取半臥位，正確保護(hù)傷口。避免頸彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。術(shù)后1-2天給予溫、流質(zhì)飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。 O 患者疼痛減輕vP2 清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān) I 注意避免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。 O 患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢vP3 舒適度改變 與術(shù)后被迫臥位有關(guān) I 體位：半坐臥位 皮膚：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，晨晚間護(hù)理，保持皮膚干燥，必要時可涂爽身粉

10、。加鋪氣墊床，定時協(xié)助更換臥位，防止臀部皮膚長期受壓形成壓瘡。 環(huán)境：保持床單元清潔、干燥。病室安靜，空氣清新。 O 患者舒適度提高vP4 知識缺乏 對疾病術(shù)后的知識不了解 I 為病人及家屬講解術(shù)后的一些注意事項，讓病人明白術(shù)后的飲食、功能鍛煉等。使病人更好的恢復(fù)健康。 O 患者了解相關(guān)知識vP5 潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息 I 嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。了解病人的呼吸和吞咽情況，判斷有無吞咽困難、誤咽和嗆咳等。按需吸氧，床旁備氣管切開包。術(shù)后取半臥位，利于引流，避免因出血而引起窒息。對于痰液過多不易排出者，給予霧化吸入。 O 患者無并發(fā)癥發(fā)生 健康教育u功能鍛煉 臥床期間

11、鼓勵病人床上活動，促進(jìn)血液循環(huán)和切口愈合。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步練習(xí)活動，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)出院后三個月。1.術(shù)后48H內(nèi)囑患者避免過度活動或說話，指導(dǎo)患者改變體位時注意保護(hù)頸部，彎曲移動頸部時將手放于頸后支撐頭部重量。2.術(shù)后3天（切口愈合后）指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)行頸部活動，防止切口粘連及瘢痕收縮。先指導(dǎo)患者先點頭、仰頭，動作輕柔，小幅度左右旋轉(zhuǎn)頸部。3.2周后可作頸部全關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動。如過伸、曲頸、側(cè)方活動等。u飲食指導(dǎo) 飲食營養(yǎng)均衡，進(jìn)食高蛋白、低

12、脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃到多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果等。忌食油膩、辛辣、煎炸食品，禁煙禁酒。u心理調(diào)適 不同病理類型的甲狀腺癌預(yù)后有明顯差異，指導(dǎo)病人調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。u后續(xù)治療 指導(dǎo)甲狀腺全切除者遵醫(yī)囑服用甲狀腺毒制劑，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后遵醫(yī)囑按時行放療等。u定期復(fù)診 教會病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，定時檢查頸部、肺部、甲狀腺功能等，若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊應(yīng)及時就診。 輔助檢查 頸部CT示：左側(cè)甲狀腺低密度影，性質(zhì)待查 彩超提示：甲狀腺左側(cè)葉異常低回聲，其內(nèi)見多發(fā)鈣化點回聲，右側(cè)葉異常低回聲。 心電圖示：正常心電圖 胸部正位片未見明顯異常 護(hù)理診斷及措施手術(shù)前v P

13、1 焦慮/恐懼 與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù) 及預(yù)后有關(guān) I 加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識， 說明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過程及預(yù)后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。 O 患者恐懼感消失，積極配合術(shù)前治療、護(hù)理，對手術(shù)樹立良好的信心。 vP2 清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān) I 注意避免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。 O 患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 健康教育u功能鍛煉 臥床期間鼓勵病人床上活動，促進(jìn)血液循環(huán)和切口愈合。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步練習(xí)活動，促進(jìn)頸部功能恢復(fù)。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應(yīng)開始肩關(guān)節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應(yīng)至少持續(xù)出院后三個月。1.術(shù)后48H內(nèi)囑患者避免過度活動或說話，指導(dǎo)患者改變體位時注意保護(hù)頸部，彎曲移動頸部時將手放于頸后支撐頭