醫(yī)院2016年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案試行

1、*人民醫(yī)院2016年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案（試行）一、目的通過三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制的網(wǎng)絡(luò)絡(luò)體系，對(duì)全院臨床、以及科室醫(yī)療質(zhì)量實(shí)行全面、常態(tài)化管理，通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、督促整改等措施，實(shí)現(xiàn)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全。二、目標(biāo)根據(jù)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及醫(yī)療、質(zhì)量與安全管理的實(shí)際情況，確定我院2016年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)；1、完善三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的組織建設(shè)，明確各級(jí)職責(zé)，促進(jìn)三級(jí)質(zhì)量管理組織切實(shí)開展質(zhì)量管理工作。2、在醫(yī)療管理制度已基本完善的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)制度落實(shí)的監(jiān)督管理。3、繼續(xù)加強(qiáng)

2、規(guī)范診療和醫(yī)療技術(shù)管理。4、加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力和醫(yī)學(xué)水平。5、加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、工作重點(diǎn)1、制定2016年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案和年度考核指標(biāo)，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的年度重點(diǎn)，修訂臨床與醫(yī)技科室質(zhì)量與安全管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則。2、通過院科兩級(jí)醫(yī)療和質(zhì)量與安全管理組織，繼續(xù)全面開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和監(jiān)控，重點(diǎn)圍繞醫(yī)療核心制度落實(shí)、規(guī)范診療、病歷質(zhì)量管理等，深化質(zhì)量監(jiān)管。3、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理，重點(diǎn)規(guī)范介入診療技術(shù)管理。4、繼續(xù)全面推進(jìn)與落實(shí)“患者安全目標(biāo)”，尤其是重視醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和切實(shí)有效的醫(yī)患溝通，加強(qiáng)醫(yī)療安

3、全管理。5、繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范診療行為。6、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，尤其是環(huán)節(jié)病歷的監(jiān)控。7、抓好急診急救和應(yīng)急管理、合理用藥管理、科學(xué)用血管理等。四、具體措施：1、在去年已經(jīng)建立并良好運(yùn)行的院科兩級(jí)定期開展質(zhì)量管理活動(dòng)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)從細(xì)處抓好臨床醫(yī)技科室科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控工作的督導(dǎo)檢查，通過每月不定期的檢查和分析，了解各科室的管理薄弱點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)控，督促改進(jìn)。2、增加醫(yī)療質(zhì)量控制人員配置，加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)控隊(duì)伍建設(shè)和人員培訓(xùn)、在此基礎(chǔ)上，指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療核心制度落實(shí)、規(guī)范診療的常態(tài)化管理等，同時(shí)繼續(xù)開展定期病歷追蹤評(píng)價(jià)，并對(duì)病歷質(zhì)量問題較集中的科室和個(gè)人實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管

4、，不斷深化開展全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和監(jiān)控。3、根據(jù)國家制定和相應(yīng)技術(shù)管理規(guī)范，制定醫(yī)院介入診療技術(shù)管理規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范介入診療技術(shù)管理。4、圍繞醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和有效醫(yī)患溝通管理，深入科室，加強(qiáng)日常監(jiān)督和督促指導(dǎo)，確保醫(yī)療安全。5、借助臨床路徑管理信息平臺(tái)，繼續(xù)推行臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制，規(guī)范診療行為。6、根據(jù)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，各學(xué)科制定人員培養(yǎng)和技術(shù)開展計(jì)劃,通過審核后，醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)相關(guān)事宜，協(xié)助科室及時(shí)落實(shí)計(jì)劃，不斷加強(qiáng)各學(xué)科建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，完善管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)人員培訓(xùn)。7、繼續(xù)開展處方點(diǎn)評(píng)工作，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；做好科學(xué)用血、合理輸血管理。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全考

5、核指標(biāo)：1、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（臨床、醫(yī)技部分）1丁P醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%2院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘3急診留觀時(shí)間90%5二基二嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率100%6平均住院日15天8住院患者危重比20%9擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天10臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理11非計(jì)劃重返手術(shù)室率同比下降或合理12常見并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理13臨床路徑管理病種單病種總費(fèi)用增幅同比下降或合理14臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率同比下降或合理16大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率100%17住院超30天患者病情分析率100%18入出院診斷符合率95%19手術(shù)前后診斷符合率95%

6、20臨床主要診斷、病理診斷符合率60%21CT檢查陽性率70%22MRI檢查陽性率70%23大型X光機(jī)檢查陽性率70%24住院危重患者搶救成功率80%25治愈好轉(zhuǎn)率90%26麻醉夕匕亡率0.02小時(shí)27麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%29臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格VIS80%33藥品收入占醫(yī)療總收入比例（住院）45%2、臨床科室指標(biāo):、旨標(biāo)科室平均住院日（天）病床使用率（為病床周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）成分輸血率（衿擇期手術(shù)患者水前平均住院日藥品構(gòu)成比（）急危重癥搶救成功率（%）手術(shù)科室手術(shù)率（衿手術(shù)科室微創(chuàng)率（衿消化內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科心血管內(nèi)科內(nèi)分泌科腎內(nèi)科呼吸內(nèi)科普通外科神經(jīng)外科泌尿外科骨科心胸外科肛腸外

7、科婦科產(chǎn)科兒科新生兒科腫瘤科五官科中醫(yī)科3、醫(yī)技科室指標(biāo)：藥劑科1）正確配方率100%;2）庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%,調(diào)配處方年出門差錯(cuò)率0.01%;飲片配方總量誤差05%03）藥品賬物符合率100%。4）每月進(jìn)行一次藥物質(zhì)量檢查，有記錄。5）處方管理符合部頒標(biāo)準(zhǔn)，處方合格率99%。放射科：1）急診平片檢查項(xiàng)目：自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間030分鐘。2） CT/MRI檢查：自開具檢查報(bào)告申請單到出具檢查結(jié)果時(shí)間048小時(shí)（急診CT檢查出具報(bào)告時(shí)間02小時(shí)；手術(shù)術(shù)前檢查按醫(yī)院“降低擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日實(shí)施方案”執(zhí)行）。3） CT、MRI陽性率70%,大型X光設(shè)備陽性率60%。超聲科：4）超

8、聲檢查：門診病人檢查自開始到出具結(jié)果時(shí)間030分鐘；住院病人檢查當(dāng)大報(bào)告送達(dá)科室。5）院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間010分鐘。6）各類操作有規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)范和按規(guī)范進(jìn)行各類操作。檢驗(yàn)科：1）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)及格（VIS0120）。2）血液學(xué)室的室間質(zhì)評(píng)及格（評(píng)價(jià)成績在全國平均水平以上）。3）細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率80%。4）免疫室間質(zhì)評(píng)成績在全國平均水平以上。5）門診血、尿、便門診常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間030分鐘（特殊情況延遲出報(bào)告除外但必須備注說明）；生化、出凝血、免疫等檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間01個(gè)工作日（急診生化、出凝血、自檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間02小時(shí)，血?dú)夥治鲎詸z查開始到出具報(bào)告時(shí)間030分鐘）；細(xì)菌學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間04天。6）手術(shù)術(shù)前檢查按醫(yī)院“降低擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日實(shí)施方案”執(zhí)行；7）報(bào)告時(shí)限符合率90%。輸血科：1）成分輸血學(xué)85%,交叉配血無差錯(cuò)。2）輸血申請單審核率100%;大量用血報(bào)批審核率100%;輸血適應(yīng)癥合格率90%。3）血液出入庫記錄完整率10