醫(yī)院感染專項(xiàng)排查指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)2019年

1、附表1醫(yī)院感染專項(xiàng)排查指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)（2019年）（二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法扣分方法得分1.依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。（10分）1.有醫(yī)院感染管理委員會，成員符合感染管理辦法規(guī)定。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報(bào)。21、看委員會成立文件。2、查看委員會會議記錄。3.詢問2名成員近期6個(gè)月內(nèi)會議內(nèi)容。1、委員成員不符合要求扣2分。2.未召開會議扣2分，會議記錄不全扣1分。咨詢成員回答與實(shí)際不符扣2分。2.醫(yī)院感染管理部門配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)人在院感工作五年以上專業(yè)技術(shù)人員；臨床科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。2現(xiàn)場查看與

2、資料相結(jié)合100張床以上的醫(yī)院未設(shè)立醫(yī)院感染管理科該項(xiàng)否決不得分，負(fù)責(zé)人不是院感工作五年以上專業(yè)技術(shù)人員扣1分；人員每少1人扣1分3.有醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理部門-臨床科室”三級醫(yī)院感染監(jiān)控體系的工作制度及職責(zé)并落實(shí)，有定期檢查，對存在問題有反饋及持續(xù)改進(jìn)2查看院感科及臨床文件資料、現(xiàn)場查看2-3個(gè)科室了解三級工作制度及職責(zé)的落實(shí)情況發(fā)現(xiàn)問題根據(jù)情況扣1-2分。4.有醫(yī)院相關(guān)部門如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、后勤等落實(shí)職責(zé)與落實(shí)，相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)2查看相關(guān)部門的職責(zé)及參與院感工作的相關(guān)記錄，訪談一名相關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人了解其與院感相關(guān)的工作內(nèi)容。無相關(guān)部門職責(zé)或不知曉或未履行職責(zé)

3、扣2分。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。21、查看質(zhì)控考核資料與有醫(yī)院總體規(guī)劃和質(zhì)量安全性質(zhì)的材料。2、查看科室工作計(jì)劃資料與執(zhí)行有效記錄。詢問感控人員工作內(nèi)容，追蹤計(jì)劃落實(shí)情況。未納入醫(yī)院整體工作規(guī)劃與質(zhì)量安全扣2分，計(jì)劃未制定或計(jì)劃大部分未落實(shí)不符扣2分，有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件?？?分。2.有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。11、抽查感染相關(guān)基本制度。無修訂或不符合新法規(guī)要求扣1分。2.有保證制度落實(shí)針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工

4、作流程而制定的具體措施，并落實(shí)。21、制度有存檔。2、詢問臨床科室知曉。3、可選擇觀察制度流程的落實(shí)情況發(fā)現(xiàn)1-3項(xiàng)1項(xiàng)不符合扣2分，每一項(xiàng)中部分內(nèi)容符合扣1分預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中。（5分）3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點(diǎn)。全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行。21、抽查詢問院感專職人員。2、提供現(xiàn)執(zhí)行制度1個(gè)，就該制度隨機(jī)抽查3名醫(yī)務(wù)人員詢問，看掌握程度。1-2項(xiàng)1項(xiàng)不符合扣2分，每一項(xiàng)中部分內(nèi)容符合扣1分3.醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（7分）1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容。21、查工作計(jì)

5、劃和培訓(xùn)內(nèi)容。無培訓(xùn)計(jì)劃不得分，培訓(xùn)未覆蓋各級各類人員扣1分2.有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計(jì)相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。2查培訓(xùn)資料，培訓(xùn)內(nèi)容。1、至少提供3個(gè)不同專業(yè)、崗位的培訓(xùn)內(nèi)容，考卷。3.各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。3抽查2-3類專業(yè)或崗位個(gè)3人，現(xiàn)場考核回答完整。1、回答80嗡合算完整。1人次回答內(nèi)容不完整扣1分。4.醫(yī)院感染監(jiān)測及主要感染部位的醫(yī)院感染防控（25分）1.有醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。3看監(jiān)測計(jì)劃、實(shí)施方案及監(jiān)測資料。未按醫(yī)

6、院感染監(jiān)測規(guī)范開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作不得分，監(jiān)測項(xiàng)目不全、內(nèi)容不全或方法不準(zhǔn)確扣1-3分2.每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。31、抽查近三年的現(xiàn)患率調(diào)查資料，包括個(gè)案資料。2、臨床了解現(xiàn)患率調(diào)查工作的實(shí)施情況發(fā)現(xiàn)1年未按要求開展現(xiàn)患率調(diào)查工作不得分，現(xiàn)患率調(diào)查方法不準(zhǔn)確或資料不完整或缺乏分析與反饋扣1-2分。3.有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。1查看信息系統(tǒng)及分析資料未對感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測分析不得分，僅監(jiān)測不分析扣0.5分4.按有關(guān)部門要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實(shí)、準(zhǔn)確1查看近3年醫(yī)院感染信息上報(bào)工作未

7、按要求上報(bào)扣1分4.醫(yī)院感染監(jiān)測及主要感染部位的醫(yī)院感染防控（25分）5.根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范針對制定醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群與高風(fēng)險(xiǎn)因素的監(jiān)測計(jì)劃與控制措施，并落實(shí)。21、查看工作計(jì)劃或?qū)嵤┓桨?，工作?jì)劃有顯示對院感三重點(diǎn)【部門、環(huán)節(jié)、人群】管控的相關(guān)內(nèi)容。2、查看工作總結(jié)，總結(jié)有顯示具體相關(guān)工作內(nèi)容不符合1-2項(xiàng)，其中1項(xiàng)扣2分，不完善扣1-2分6.開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的目標(biāo)性監(jiān)測3查看資料和到目標(biāo)性監(jiān)測科室實(shí)地檢查，了解目標(biāo)性監(jiān)測工作的落實(shí)情況不符合要求扣1-3分7.醫(yī)院應(yīng)制定導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸

8、機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部感染預(yù)防與控制制度和操作流程并落實(shí)。3查看文件并進(jìn)行實(shí)地查看未制定相關(guān)制度與流程或未與實(shí)際工作不符扣2分，未落實(shí)扣2分，部分落實(shí)扣1分8.相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、手術(shù)部感染預(yù)防的相關(guān)知識和操作規(guī)程，并對感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)綜合措施3抽查1個(gè)重癥科室和1-2個(gè)外科，提問醫(yī)生護(hù)士各1名，同時(shí)通過訪談了解感染危險(xiǎn)因素的評估及防控情況回答80%合算完整。1人次回答內(nèi)容不完整扣1分。未對患者的感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估扣3分，部分評估扣1-2分9.監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)

9、量改進(jìn)3查看全面監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查、目標(biāo)性監(jiān)測未定期分析扣3分，分析總結(jié)資料不全或未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣1-2分10.有主要感染部位感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。3查看科室院感相關(guān)記錄資料或院感辦工作記錄。不符合要求根據(jù)實(shí)際情況扣1-3分5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理（10）1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。1查耐藥菌管控制度。制度內(nèi)容至少包括監(jiān)測、報(bào)告、消毒隔離、防護(hù)用品使用、手衛(wèi)生的規(guī)定。無制度或內(nèi)容不完整扣1分。2.有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐

10、碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。1查多重耐藥菌管控相關(guān)資料。監(jiān)控的細(xì)菌種類不全或相關(guān)措施內(nèi)容不全扣1分3.根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。1查院感辦或藥劑科耐藥菌感染病人管控總結(jié)。不符合要求扣1分5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理（10）4.醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識與技能2臨床查看1名感染多重耐藥菌感染患者未落實(shí)或不知曉不得分，不完整扣1-2分5.有多重耐藥菌感染的監(jiān)測與控制的檢查、分析與反饋，多重耐藥菌感染預(yù)防與控制有效。2查看院感科對多重

11、耐藥菌檢查及分析及反饋記錄。未落實(shí)扣2分，僅有檢查無分析反饋扣1分，無整改扣1分6.有多部門（臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制的合作機(jī)制，發(fā)生多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)能有效發(fā)揮作用。2查看部門協(xié)作制度或方案，能夠體現(xiàn)業(yè)務(wù)分工、職責(zé)，匯總部門的相關(guān)工作記錄或總結(jié)。不符合要求扣1-2分7.至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。1查看記錄不符合扣1分6.醫(yī)院感染暴發(fā)的1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案并進(jìn)行演練，醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制符合規(guī)范要求1查看醫(yī)院感染暴發(fā)

12、應(yīng)急處置預(yù)案資料預(yù)案有報(bào)告和處置流程報(bào)告流程與處理預(yù)案（5分）2.有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。1查看資料與訪談了解感染暴發(fā)時(shí)醫(yī)院感染信息獲取方法?！搬t(yī)院公告系統(tǒng)、電話（含緊急會議），等”通報(bào)方式不少于2種，不符合要求扣1分。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件按要求上報(bào)。1查看醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案資料中的報(bào)告和處置流程是否符合規(guī)范要求。抽查工作人員熟悉暴發(fā)定義與不同報(bào)告時(shí)限。不符合要求扣1分4.對存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤1查看資料及文件，發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)，查看總結(jié)報(bào)告，未發(fā)生暴發(fā)查看演練資料不

13、符合要求扣1分5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%1抽查提問2名工作人員醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告程序與處置流程不符合要求扣1分7.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從世管。（8分）1.定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識與方法，并按要求執(zhí)行手衛(wèi)生。4查看培訓(xùn)記錄或活動記錄。隨機(jī)抽查非院感員2醫(yī)2護(hù)的手衛(wèi)生規(guī)范相關(guān)知識，現(xiàn)場觀察4名人員手衛(wèi)生情況近2年未開展手衛(wèi)生培訓(xùn)扣4分，培訓(xùn)未覆蓋到各類人群扣2分，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識掌握不全1人扣1分，1人未按指征要求進(jìn)行手衛(wèi)生扣1分7.執(zhí)行f衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從住監(jiān)管。（8分）2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人

14、員手衛(wèi)生規(guī)范要求。2抽查重點(diǎn)部門和一個(gè)病區(qū)的手衛(wèi)生單元、消耗品配置情況。不符合規(guī)范要求扣1-2分3.對手衛(wèi)生工作有檢查、總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2查看手衛(wèi)生檢查及分析總結(jié)資料未對手衛(wèi)生開展定期的檢查扣2分，手衛(wèi)生未定期總結(jié)反饋與持續(xù)改進(jìn)扣2分。8.根據(jù)規(guī)范要求，落實(shí)清潔、消毒與滅菌、隔離工作。（10分）1.有全院和重點(diǎn)部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）的消毒工作制度，并落實(shí)2查醫(yī)院消毒工作制度制度不符合規(guī)范要求或與實(shí)際不符扣2分，不完善扣1分2.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識、消毒技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄。2查院感科培訓(xùn)

15、資料并現(xiàn)場查看現(xiàn)場提問2名醫(yī)務(wù)人員的知曉情況未開展培訓(xùn)不得分，醫(yī)務(wù)人員不知曉或回答不制度不符1人扣1分。3.醫(yī)院的清潔、消毒工作符合WS/T367-醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范的要求。醫(yī)院的隔離工作應(yīng)符合WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范要求3現(xiàn)場查看1-2各科室清潔消毒、隔離措施是否有效落實(shí)不符合要求扣1-3分4.對重點(diǎn)部門清潔、消毒和/或滅菌、隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進(jìn)措施。3查看院感科檢查記錄無定期檢查不得分，對檢查工作無分析整改扣1-3分。9.消毒藥1.應(yīng)有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意1查看文件及記錄不符合要求扣1分械及一次性物品管理規(guī)范（5分）見。2.醫(yī)院配備有滿足

16、消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。11、提供消毒設(shè)備與藥械資質(zhì)文檔。2、抽查一種消毒設(shè)備動態(tài)消毒機(jī)和一種消毒劑（有效氯）資質(zhì)文檔是否齊全。不符合要求扣1分3.定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測11、查設(shè)備科的保養(yǎng)檢測記錄2、抽查一個(gè)科室的消毒劑配置流程，查看濃度監(jiān)測記錄不符合1-2中任何1項(xiàng)扣1分9.消毒藥械及一次性物品管理規(guī)范（5分）4.有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。采購、使用、儲存、發(fā)放、使用后處理等工作規(guī)范。有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報(bào)告

17、制度與程序，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。1查看制度與相關(guān)記錄，現(xiàn)場查看一次性物品的管理不符合要求扣1分5.對消毒藥械管理及一次性無菌醫(yī)療用品有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。1查看相關(guān)檢查記錄不符合要求扣1分10.抗菌藥物管理（5分）1.有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。1查看制度與文件不符合要求扣1分2.有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管抗菌藥物合理使用的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。1查看協(xié)作機(jī)制及監(jiān)管記錄不符合要求扣1分3.有抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測，定期分析、評估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，并落實(shí)。1查看相關(guān)資料不符合要求扣1分4.有抗

18、菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識。1查看培訓(xùn)資料，現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物管理相關(guān)知識不符合要求扣1分5.感染管理部門參與醫(yī)院抗菌藥物合理使用的管理?？咕幬锏氖褂梅峡咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法的要求。1查看院感科相關(guān)資料，抽查病例了解抗菌藥物的使用是否符合規(guī)定不符合要求扣1分11.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防1.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與控制的規(guī)章制度，并落實(shí)。有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的感染風(fēng)險(xiǎn)程度采取分級防護(hù)的規(guī)定。有醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告制度與處理程序1查看相關(guān)制度與流程任何一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求扣1分與控制（5分）2.醫(yī)務(wù)人員曉本部門、本崗

19、位職業(yè)暴露和防護(hù)的知識與技能，在診療工作中采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和相應(yīng)防護(hù)措施1現(xiàn)場查看與訪談不符合要求扣1分11.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制（5分）3.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用1現(xiàn)場查看不符合要求扣1分4.有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案與演練，處置流程明確1查看預(yù)案與演練記錄不符合要求扣1分5.有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作1查看職業(yè)暴露登記資料不符合要求扣1分12.醫(yī)療廢物管理（5分）1.有醫(yī)療廢物的管理制度與流程，并落實(shí)。11.查看制度2.現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物的收集轉(zhuǎn)運(yùn)流程不符合要求扣1分2.醫(yī)療廢

20、物暫存地：有專門的暫存地符合要求，其用品的清潔、消毒制度、有工作人員必備的防護(hù)用品、有專用運(yùn)輸車、箱，暫存地清潔，按規(guī)定登記、項(xiàng)目齊全，是否有資質(zhì)的單位處置，登記、交接清楚。2醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)查看發(fā)現(xiàn)不符合要求處根據(jù)情況扣1-2分3.病房醫(yī)療廢物的分類合格、盛放容器、存放地點(diǎn)符合要求，醫(yī)療廢物標(biāo)識正確、清楚2到病區(qū)現(xiàn)場查看發(fā)現(xiàn)不符合要求處扣1-2分13.重癥醫(yī)學(xué)科（5分）1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合WS/T509的基本設(shè)備要求。1查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值2.有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求。13.手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符

21、合WS/T313的要求。14.開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染目標(biāo)性監(jiān)測，落實(shí)防控措施，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。15.了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。114.新生兒室感染1.建筑布局符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，做到潔污分區(qū)，功能流程合理，符合新生兒病室建設(shè)與管理0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值管理符合規(guī)范（5分）指南（試行）的要求。2.有嚴(yán)格的探視制度，確須進(jìn)入病房探視時(shí)嚴(yán)格限制探視人數(shù)和探視時(shí)間，落實(shí)防護(hù)隔離要求0.53.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實(shí)，對消毒效果定期

22、監(jiān)測0.54.有單獨(dú)的隔離房間，隔離工作符合WS/T311的要求0.55.新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流程，并落實(shí)。0.56.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值7.每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式。0.58.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染等的制度及措施。0.59.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染目標(biāo)性監(jiān)測，至少每季度進(jìn)行監(jiān)測資料的分析與討論，感染預(yù)防與控制有效。0.510.重癥新生兒監(jiān)護(hù)病房的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病

23、原微生物名稱及耐藥情況。0.515.感染性疾病科（5分）1.根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。1查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值2.感染性疾病科的設(shè)置要相對獨(dú)立，做到布局合理，分區(qū)清楚，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。13.有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。115.感染性疾病科（5分）4.有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實(shí)。1查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值5.落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療，協(xié)助CDCX作。116.手術(shù)部（室）1.手

24、術(shù)部（室）布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，潔污區(qū)域分開。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值（5分）2.手術(shù)部環(huán)境物體表面、空氣及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生滅菌效果定期監(jiān)測0.53.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行0.54.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定并有效執(zhí)行0.55.在手術(shù)部（室）內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達(dá)到供應(yīng)室相關(guān)規(guī)范要求0.56.手衛(wèi)生用品齊全，外科醫(yī)生嚴(yán)格依據(jù)外科手消毒流程進(jìn)行手衛(wèi)生0.57.手術(shù)部（室）工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進(jìn)行徹底清潔與消毒0.58.麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的物品應(yīng)一用一消毒0.59.有特殊感染病

25、人如開放性肺結(jié)核、炭疽等病人的隔離措施及術(shù)后的消毒措施0.510.連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時(shí)對手術(shù)間進(jìn)行清潔、消毒處理。0.517.血液透析室（5分）1.布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值2.有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護(hù)物品等。0.517.血液透析室（5分）3.有患者管理制度，對初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染

26、的患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)（或間）進(jìn)行專機(jī)血液透析。0.55.定期對反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄0.56.有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程。0.57.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄，包括透析用水、透析液內(nèi)毒素和細(xì)菌污染物的監(jiān)測。0.58.透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。0.59.從事血液透析器復(fù)用的人員應(yīng)是護(hù)理人員、技術(shù)員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員。0.510.醫(yī)療廢棄物管理符合規(guī)定。0.518.內(nèi)鏡室（5分）1.布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值2.清洗

27、消毒設(shè)施、設(shè)備符合“規(guī)范”要求，手工清洗消毒符合要求，登記清楚，符合要求，干燥、儲存符合要求13.內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。14.內(nèi)鏡的清洗消毒流程符合規(guī)范要求。0.55.有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實(shí)，有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄。0.518.內(nèi)鏡室（5分）6.有針對內(nèi)鏡診療特點(diǎn)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值7.內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合規(guī)范要求。0.58.有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

28、。0.519.檢驗(yàn)科（5分）1.有生物安全警示標(biāo)識。0.5查看文檔、現(xiàn)場查看、提問工作人員不符合要求扣除相應(yīng)分值2.有臨床標(biāo)本采集、運(yùn)送、交接、處理和保存過程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考核，防護(hù)設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作0.53.至少每季度分析常見細(xì)菌、藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反饋，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。0.54.有標(biāo)本溢灑處理流程，有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，有發(fā)生生物安全事項(xiàng)的登記、上報(bào)。0.55.有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程0.56.消毒、樣品收集、取用等有相應(yīng)的過程記錄。0.57.能配合醫(yī)院感染流行病學(xué)病原微生物的檢測。0.58.手衛(wèi)生設(shè)施合格；有針對不同情況的消毒措施并實(shí)施，并定期監(jiān)測各種消毒用品的有效性。0.59.有醫(yī)療廢物的處理制度與流程；有落實(shí)措施；有明