2020年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指引更新

1、2020年AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南更新（完整版）對(duì)當(dāng)前研究和實(shí)踐的持續(xù)關(guān)注使得美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管 急救指南不斷更新。本文探討了這些建議及其在當(dāng)前衛(wèi)生保健實(shí)踐中的實(shí) 施情況。在對(duì)當(dāng)前研究的持續(xù)回顧中，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）CPR和緊急 心血管治療（ECC）指南每年都會(huì)更新。因此，AHA最近審查了與急救、 CPR、高級(jí)心血管生命支持（ACLS）、兒科基本生命支持（BLS）相關(guān)的 更新，兒科高級(jí)生命支持（PALS）和新生兒復(fù)蘇術(shù)。這個(gè)本文探討這些新 建議及其在治療實(shí)踐中的實(shí)施。急救美國(guó)紅十字會(huì)于2019年聯(lián)合美國(guó)紅十字會(huì)發(fā)布了最新的美國(guó)心臟病 協(xié)會(huì)指南，內(nèi)容涉及先兆癥的急救治療。先兆

2、癥狀表現(xiàn)為蒼白、發(fā)汗、頭 暈、虛弱和視力改變。在失去意識(shí)之前，這些會(huì)持續(xù)幾秒鐘。在快速暈厥 期進(jìn)行干預(yù)可以預(yù)防暈厥。這些包括身體對(duì)應(yīng)的搶救措施，如頸部彎曲、 手臂拉緊、等長(zhǎng)握力、蹲下和交叉腿，患者為了安全起見(jiàn)，在坐姿或躺下 的姿勢(shì)下收緊肌肉。在識(shí)別出先兆癥狀和體征后，急救人員應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn) 行身體相對(duì)應(yīng)的保護(hù)動(dòng)作。除非因肢體骨折、活動(dòng)性出血、心肌梗死或中 風(fēng)癥狀等原因而禁用，下半身的動(dòng)作，如交叉腿和緊張或蹲下更好。首先 如果在采取這些措施后1或2分鐘內(nèi)沒(méi)有改善，援助提供者應(yīng)通過(guò)啟動(dòng)緊 急醫(yī)療響應(yīng)服務(wù)來(lái)尋求幫助。對(duì)成人患者的建議心肺復(fù)蘇術(shù)調(diào)度員輔助心肺復(fù)蘇（DA-CPR ）也被稱為教練，通訊器或電

3、話CPR。 它描述了緊急調(diào)度員在院外心臟驟停（OHCA）現(xiàn)場(chǎng)向旁觀者提供CPR指 令的情況。更新的AHA指南建議調(diào)度中心向在疑似OHCA的成年人中啟 動(dòng)程序的呼叫者提供CPR指令。該指南還授權(quán)調(diào)度員為成人心臟病治療提 供指導(dǎo)心跳驟停。建議調(diào)度員指導(dǎo)來(lái)電者對(duì)疑似OHCA的成年患者只進(jìn) 行胸部按壓式心肺復(fù)蘇術(shù)。心跳驟停后續(xù)治療美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的更新概述了專業(yè)心臟驟停中心或區(qū)域治療系統(tǒng)的 好處，專門(mén)心臟驟停后續(xù)的治療，如心導(dǎo)管插入術(shù)、靶向溫度管理（TTM） 和血流動(dòng)力學(xué)支持。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議對(duì)明信片心跳驟停治療采取區(qū)域化 的方法，一旦病人穩(wěn)定下來(lái)，及時(shí)將其運(yùn)送到專業(yè)中心進(jìn)行高級(jí)復(fù)蘇后治 療，因?yàn)檫@在當(dāng)

4、地?zé)o法提供。ACL先進(jìn)的氣道，體外循環(huán)，以及體外膜肺氧合（ECMO）在CPR中的作用，在2019 AHA的更新中都得到了特別的闡述。氣道根據(jù)提供者的經(jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)以及患者的個(gè)人需求，可考慮使用袋式面罩 通氣（BMV）或先進(jìn)的氣道方法，如聲門(mén)上氣道或氣管插管（ETI）心肺 復(fù)蘇例子，更新后的指南建議在醫(yī)療專業(yè)人員可能很少接受ETI培訓(xùn)或成 功率有限的環(huán)境中插入聲門(mén)上呼吸道，而氣管插管（ETT）的放置建議在 提供最佳培訓(xùn)和插管的成功率。緊急情況在醫(yī)院外執(zhí)行ETI的醫(yī)療服務(wù) （EMS）人員應(yīng)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，以跟蹤這些人員的安置和成功率 減少并發(fā)癥。對(duì)于由具有最佳培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)的專家提供的院內(nèi)復(fù)蘇工作，

5、無(wú) 論是ETTs還是聲門(mén)上氣道開(kāi)放的推薦方法。更新后的指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì) 量心肺復(fù)蘇術(shù)的重要性，并配備先進(jìn)的氣道，包括以100/min至120/min 的速率持續(xù)胸外按壓，以每分鐘10次呼吸（或每6秒呼吸一次）的速度 進(jìn)行通氣，并對(duì)無(wú)脈搏室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)進(jìn)行除顫。此外，指南強(qiáng) 調(diào)在插入先進(jìn)的氣道裝置后，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w評(píng)估，使用波形電容圖 進(jìn)行初步確認(rèn)，然后放置持續(xù)監(jiān)測(cè)。一些建議涉及復(fù)蘇期間使用血管收縮劑，包括對(duì)心臟驟停的患者使用靜脈注射腎上腺素。然而，高劑量腎上腺素并不是推薦。對(duì)于非休克性心 律病人，如無(wú)脈搏電活動(dòng)和心臟停搏，應(yīng)盡快給予腎上腺素，同時(shí)繼續(xù)進(jìn) 行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇并尋找可逆

6、原因。心臟驟停的患者，如室顫和無(wú)脈性 室性心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)在第二次除顫后接受腎上腺素以優(yōu)化冠狀動(dòng)脈灌注，并 在第三次除顫后終止心律失常除顫。加壓素可考慮用于心臟驟停的患者， 但作為腎上腺素的初始替代品，它沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)。同樣，盡管根據(jù)最新的 指南可以考慮這種組合，但是聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素作為單獨(dú)腎上腺 素的替代品并不具有任何優(yōu)勢(shì)。體外心肺復(fù)蘇術(shù)（ECPR 1美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 在2019年更新中將ECPR定義為“心肺轉(zhuǎn)流的啟動(dòng)。它包括體外循環(huán)， 如體外循環(huán)或持續(xù)復(fù)蘇過(guò)程中的ECMO，以支持最終器官灌注和治療可逆 原因。它需要一支高度專業(yè)化的隊(duì)伍和復(fù)雜的設(shè)備。該指南強(qiáng)調(diào)缺乏支持 其常規(guī)使用的證據(jù)；然而，

7、當(dāng)傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇術(shù)在ECPR在迅速實(shí)施并由 熟練的提供者支持的環(huán)境中失敗時(shí)，它可以被視為心臟驟?；颊叩耐炀戎?療。刈帚患者的建議BLS與成人患者一樣，DA-CPR也在2019年更新中進(jìn)行了闡述。OHCA 患兒的DA-CPR與旁觀者CPR增加了 30天生存率提高有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)AHA建 議，EMS調(diào)度中心提供DA-CPR指令，用于任何假定的小兒心臟驟停和 目前沒(méi)有旁觀者CPR的情況。PALS2019年更新還包括在心肺復(fù)蘇（CPR ECMO復(fù)蘇（如ECPR ）和 經(jīng)歷心臟驟停的年輕患者恢復(fù)自然循環(huán)（ROSC）后使用先進(jìn)氣道的建議。氣道大多數(shù)小兒心臟驟停都是由呼吸事件引起的，所以BMV是醫(yī)院外先 進(jìn)氣道（如

8、ETTs或聲門(mén)上呼吸道）的合理選擇。如果BMV無(wú)效，則應(yīng)考 慮先進(jìn)的氣道干預(yù)。ECPRECPR可用于在醫(yī)院內(nèi)心臟診斷為心臟驟停的患兒。然而，這些證據(jù) 既不支持也不反對(duì)在發(fā)生OHCA的兒科患者或在醫(yī)院環(huán)境中沒(méi)有心臟病 的患者中使用ECPR。正如對(duì)成人患者的建議中同樣指出的，兒科患者的 ECPR需要高度專業(yè)化的團(tuán)隊(duì)和設(shè)備。TTM對(duì)于ROSC術(shù)后24小時(shí)至18歲仍處于昏迷狀態(tài)的嬰兒和兒童，最 新建議建議在OHCA后使用TTM以保持中心溫度低于35.7”是合理 的，避免發(fā)燒是非常重要的，這與不良的神經(jīng)功能預(yù)后有關(guān)，在TTM過(guò) 程中連續(xù)測(cè)量核心溫度。目前證據(jù)不足以支持關(guān)于治療時(shí)間的建議。新生兒復(fù)蘇新生兒心臟驟停通常與呼吸觸發(fā)有關(guān)，因此早期通氣至關(guān)重要。雖然 缺氧對(duì)新生兒有害，但高氧也可能是危險(xiǎn)的。因此，不應(yīng)使用100%氧氣 來(lái)啟動(dòng)復(fù)蘇術(shù)。相反更新后的指南建議35周及以上的新生兒氧氣濃度為 21%，需要初始呼吸支持的早產(chǎn)兒氧氣濃度為21%至30%。任何隨后的 氧濃度滴定都應(yīng)以脈搏血氧飽和度為指導(dǎo)，尤其是在