無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用2011年

1、無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)non-invasive positive pressure ventilation 概念概念n無創(chuàng)正壓通氣（無創(chuàng)正壓通氣（NPPVNPPV）：是指無需建立人工氣道的正壓通）：是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻氣，常通過鼻/ /面罩等方法連接病人。臨床上包括面罩等方法連接病人。臨床上包括CPAP CPAP ，BiPAPBiPAP。 n2020世紀(jì)世紀(jì)5050年代以前，正壓通氣技術(shù)，人工氣道技術(shù)年代以前，正壓通氣技術(shù)，人工氣道技術(shù)有了長足的進(jìn)步，但僅限用于麻醉科和外科的手術(shù)有了長足的進(jìn)步，但僅限用于麻醉科和外科的手術(shù)患者?；颊?。n19521952年夏天，

2、麻醉科醫(yī)生年夏天，麻醉科醫(yī)生IbsenIbsen建議放棄負(fù)壓通氣，建議放棄負(fù)壓通氣，而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙手動正而行氣管切開，采用麻醉用的壓縮氣囊間隙手動正壓通氣。壓通氣。n正壓通氣現(xiàn)在已經(jīng)在臨床中廣泛運(yùn)用。負(fù)壓通氣幾正壓通氣現(xiàn)在已經(jīng)在臨床中廣泛運(yùn)用。負(fù)壓通氣幾乎被淘汰。乎被淘汰。 歷史歷史無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者無創(chuàng)呼吸機(jī)與患者的連接方式的連接方式對抗對抗PEEPiPEEPi3.33.3 實施實施NPPV的要求的要求 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2002 年年3 月第月第25 卷第卷第3 期期 首先明確首先明確 NPPV NPPV 并不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應(yīng)

3、用技術(shù)并不是低水平的人工通氣，而是一種需要有較高應(yīng)用技術(shù)的人工通氣，要將的人工通氣，要將 NPPV NPPV 做好，必須具備有一定的基礎(chǔ)條件。做好，必須具備有一定的基礎(chǔ)條件。1 1）人員培訓(xùn)：）人員培訓(xùn)：對負(fù)責(zé)對負(fù)責(zé) NPPV NPPV 工作的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，掌握使用的適應(yīng)證、工作的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，掌握使用的適應(yīng)證、工作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷以及不良反應(yīng)的防治等，才能保證工作的順工作程序、監(jiān)測指標(biāo)、療效判斷以及不良反應(yīng)的防治等，才能保證工作的順利開展。利開展。2 2）合適的工作地點(diǎn)：）合適的工作地點(diǎn)：開始應(yīng)用開始應(yīng)用 NPPV NPPV 的的4 48h8h需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)，才

4、能需要有專人負(fù)責(zé)治療和監(jiān)護(hù)，才能提高療效。當(dāng)患者適應(yīng)提高療效。當(dāng)患者適應(yīng) NPPV NPPV 治療后或者病情改善后，可以無需專人監(jiān)護(hù)。治療后或者病情改善后，可以無需專人監(jiān)護(hù)。在在ICUICU，醫(yī)務(wù)人員與患者比例比較高，文獻(xiàn)報道的有效率也比較高。如果在普，醫(yī)務(wù)人員與患者比例比較高，文獻(xiàn)報道的有效率也比較高。如果在普通病房開展通病房開展 NPPV NPPV 治療，必須對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，爭取增加治療，必須對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn)，爭取增加1212名專名專門負(fù)責(zé)門負(fù)責(zé) NPPV NPPV 的工作，才能保證其療效。的工作，才能保證其療效。3 3）改善）改善NPPV NPPV 的設(shè)備：的設(shè)備：采用

5、的連接方法和呼吸機(jī)對療效有一定的影響，爭取逐步采用的連接方法和呼吸機(jī)對療效有一定的影響，爭取逐步完善設(shè)備條件。完善設(shè)備條件。4 4） 認(rèn)識認(rèn)識NPPV NPPV 與有創(chuàng)通氣的區(qū)別：與有創(chuàng)通氣的區(qū)別：要了解要了解 NPPV NPPV 與有創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn)。由于與有創(chuàng)正壓通氣的特點(diǎn)。由于連接方法的不同，連接方法的不同，NPPV NPPV 的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠，對患者的舒的輔助通氣效果不如有創(chuàng)通氣穩(wěn)定可靠，對患者的舒適性和配合性的要求比較高。因此需要有嚴(yán)格的操作程序和應(yīng)用經(jīng)驗，才能適性和配合性的要求比較高。因此需要有嚴(yán)格的操作程序和應(yīng)用經(jīng)驗，才能提高療效。提高療效。NPPVNPPV和和

6、IMVIMV相互補(bǔ)充，不是相互替代。相互補(bǔ)充，不是相互替代。5 5）具有監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件：）具有監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件：當(dāng)無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的當(dāng)無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的危及生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條件，經(jīng)危及生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條件，經(jīng) NPPV NPPV 治療后無改善治療后無改善者，應(yīng)及時插管通氣。者，應(yīng)及時插管通氣。 實施機(jī)械通氣前應(yīng)明確實施機(jī)械通氣前應(yīng)明確：1.明確機(jī)械通氣的目的：明確機(jī)械通氣的目的： 機(jī)械通氣的生理目標(biāo)主要是改善或維持氧合，提高氧輸送力；支持機(jī)械通氣的生理目標(biāo)主要是改善或維持氧合，提高氧輸送力；支持肺泡通氣，

7、將肺泡通氣，將PaCO2PaCO2維持在基本正常的范圍內(nèi)。維持或增加肺容積，增維持在基本正常的范圍內(nèi)。維持或增加肺容積，增加呼氣末肺泡容積，減少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并進(jìn)一步改善其他加呼氣末肺泡容積，減少呼吸功，降低呼吸肌氧耗，并進(jìn)一步改善其他重要器官或組織的氧供重要器官或組織的氧供。2.2.選擇通氣時機(jī)至關(guān)重要：選擇通氣時機(jī)至關(guān)重要： 明確機(jī)械通氣的目的，有助于解決之癥和實際問題以免延誤治療。明確機(jī)械通氣的目的，有助于解決之癥和實際問題以免延誤治療。中華結(jié)核和呼吸雜志 2007，30（10）：721 NPPV應(yīng)用臨床切入點(diǎn)應(yīng)用臨床切入點(diǎn)使用使用NPPV患者的基本條件患者的基本條件 （指南（

8、指南2006）1.1.意識狀態(tài)良好意識狀態(tài)良好2.2.有良好的咳痰能力有良好的咳痰能力3.3.自主呼吸能力自主呼吸能力4.4.血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定5.5.良好的配合能力良好的配合能力 適應(yīng)癥適應(yīng)癥n目前有關(guān)目前有關(guān)NPPVNPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一指標(biāo)。的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一指標(biāo)。n臨床上可從下述方面考慮應(yīng)用指征：臨床上可從下述方面考慮應(yīng)用指征： 1 1）總體應(yīng)用指征；）總體應(yīng)用指征； 2 2）不同疾病中的應(yīng)用；）不同疾病中的應(yīng)用； 3) 3) 臨床實踐中動態(tài)決策。臨床實踐中動態(tài)決策。主要應(yīng)用于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命主要應(yīng)用于輕中度呼吸衰竭，沒有緊急插管指征、生命體

9、征相對穩(wěn)定、沒有體征相對穩(wěn)定、沒有NPPVNPPV相對禁忌癥，用于呼吸衰竭早期相對禁忌癥，用于呼吸衰竭早期干預(yù)和輔助撤機(jī)。干預(yù)和輔助撤機(jī)。 專家共識專家共識20092009 禁忌征禁忌征 意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功意識障礙，呼吸微弱或停止，無力排痰，嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未能不全（上消化道大出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等），未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫，嚴(yán)重腹脹，上氣道或頜面部損傷損傷/ /術(shù)后術(shù)后/ /畸形，不能配合畸形，不能配合NPPPNPPP或面罩不適等。或面罩不適等。 ( ( 指南指南200

10、6 ) 2006 ) 禁忌征禁忌征1.1.心跳呼吸驟停者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；心跳呼吸驟停者，血流動力學(xué)不穩(wěn)定；2.2.呼吸頻率非常慢或非?？煺撸缓粑l率非常慢或非?？煺撸?.3.面部外傷，損傷或畸形；上氣道阻塞；面部外傷，損傷或畸形；上氣道阻塞；4.4.非呼吸器官衰竭；如非呼吸器官衰竭；如GCS10GCS 90%;SpO2 90%;一般氧流量要比非機(jī)械通氣時高。一般氧流量要比非機(jī)械通氣時高。n在應(yīng)用在應(yīng)用NIPPV 1NIPPV 1小時內(nèi)復(fù)查動脈血?dú)庑r內(nèi)復(fù)查動脈血?dú)? ;n重要的是：和病人認(rèn)真的溝通和講解，減少患者的顧慮重要的是：和病人認(rèn)真的溝通和講解，減少患者的顧慮 耐心的宣教與指導(dǎo)耐心的

11、宣教與指導(dǎo): :必須向患者和家屬講解此方法能幫助患者呼吸，必須向患者和家屬講解此方法能幫助患者呼吸，以消除恐懼心理，取得患者和家屬的同意和配合。以消除恐懼心理，取得患者和家屬的同意和配合。 面罩的選擇：選擇適合患者面部大小的型號，使面罩能夠與患者面部面罩的選擇：選擇適合患者面部大小的型號，使面罩能夠與患者面部貼和，不能擠壓患者眼部或者超出患者下頜。用頭戴固定面罩，保持貼和，不能擠壓患者眼部或者超出患者下頜。用頭戴固定面罩，保持各頭帶用力均勻?qū)ΨQ，使面罩處于患者口鼻正中位置。檢查周圍是否各頭帶用力均勻?qū)ΨQ，使面罩處于患者口鼻正中位置。檢查周圍是否有漏氣，既不過緊也不過松。有漏氣，既不過緊也不過松

12、。5.75.8如何判斷如何判斷NPPV治療失敗治療失敗 1. 1.意識不清或煩躁不安；意識不清或煩躁不安； 2.2.不能清除分泌物；不能清除分泌物； 3.3.無法耐受連接方法；無法耐受連接方法； 4.4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 5.5.氧合功能惡化；氧合功能惡化； 6.CO26.CO2潴留加重；潴留加重； 7.17.14h4h后無改善后無改善 中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 20072007，3030（1010）：）：726726治療效果不明顯可能原因治療效果不明顯可能原因 1. 1.面罩周圍嚴(yán)重漏氣面罩周圍嚴(yán)重漏氣; ; 2.FiO2 2.FiO2較低或氧氣管道阻塞；較低

13、或氧氣管道阻塞； 3.IPAP 3.IPAP 或或 EPAPEPAP不適當(dāng)不適當(dāng); ; 4. 4.分泌物過多難以清除分泌物過多難以清除; ; 5. 5.基礎(chǔ)疾病沒有得到控制或者加重；基礎(chǔ)疾病沒有得到控制或者加重； 6.6.出現(xiàn)并發(fā)癥；出現(xiàn)并發(fā)癥； 7.7.可能需要插管機(jī)械通氣可能需要插管機(jī)械通氣 動態(tài)決策動態(tài)決策NPPV的使用的使用 NPPV的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)1.1.無創(chuàng)操作，增加了機(jī)械通氣的順應(yīng)性和舒適性；并避免了無創(chuàng)操作，增加了機(jī)械通氣的順應(yīng)性和舒適性；并避免了有創(chuàng)插管的并發(fā)癥。有創(chuàng)插管的并發(fā)癥。2.2.操作相對簡便，對于某些疾病可以教會患者自行使用。操作相對簡便，對于某些疾病可以教會患者自行使用。3.3.體積小，噪音小，安裝方便，可攜帶。體積小，噪音小，安裝方便，可攜帶。4.4.不影響患者的日常生活，如言語、行動、飲食、睡眠、口不影響患者的日常生活，如言語、行動、飲食、睡眠、口腔衛(wèi)生等。腔衛(wèi)生等。5.5.可長期可長期/ /間斷醫(yī)院或家庭使用，可作為有創(chuàng)插管的序貫治間斷醫(yī)院或家庭使用，可作為有創(chuàng)插管的序貫治療。療。6.6.價格相對便宜。價格相對便宜。 NPPV的缺點(diǎn)的缺點(diǎn) 1. 1.氧濃度無法精確控制；氧濃度無法精確控制； 2.2.死腔容量增加，死腔容量增加， 配合不佳