護(hù)理文件書寫要求概述

1、、病歷重要性： 病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用重要作用 是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù) 書寫基本規(guī)范： 1. 1. 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整 2. 2. 藍(lán)黑墨水書寫藍(lán)黑墨水書寫 3. 3. 中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文疾病名稱等可以使用外文 4. 4. 按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，

2、署名按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名 要簽全名，要簽全名，以明確責(zé)任以明確責(zé)任 如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/ /學(xué)學(xué)生姓名生姓名 5. 5. 度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名度量衡單位一律使用國家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)稱和標(biāo)準(zhǔn) 5. 5. 文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間名和時(shí)間 記記 黃黃 1

3、1、1111如：紀(jì)如：紀(jì) 錄錄嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容 為表格式記錄，用于記錄患者體為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁一頁1. 1. 體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：體溫單的規(guī)格、內(nèi)容要求：2. 2.記錄方式記錄方式 人工記錄人工記錄 電腦記錄電腦記錄 眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、

4、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日 在之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡幾點(diǎn)幾分）；手術(shù)不寫時(shí)間，豎破折號(hào)占兩格 手術(shù)天數(shù)：手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫1010天，天，如在如在1010天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后填寫，如：在術(shù)后3 3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2 2） 、1/41/4，2/52/5，連續(xù)寫至末次手

5、術(shù)第，連續(xù)寫至末次手術(shù)第1010天天 住院當(dāng)天應(yīng)記錄：住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（血壓（mmHgmmHg）、體重）、體重(kg)(kg)不能行走的寫（平車或輪椅不能行走的寫（平車或輪椅 ）; ;每周測一每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次 出入量：出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)尿量）的不繪小便次數(shù) 大便：大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄三天未大便者，應(yīng)處理并使用

6、符號(hào)記錄 1/E 1/E ，大便失禁符號(hào)，大便失禁符號(hào) 血壓書寫血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，：體溫單上血壓只記錄一次，BIDBID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上上 出院記錄：出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸體溫單的繪制：體溫單的繪制： 常規(guī)測試常規(guī)測試amam、pmpm體溫體溫 新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.237.2應(yīng)連測四次正應(yīng)連測四次正常后可改測每天二次常后可改測每天二次 T T 超過超過應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示；應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線

7、表示；T T上升上升.5 .5 、下降、下降應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤應(yīng)有復(fù)試符號(hào)，紅鉛筆劃小鉤表示表示 擅自離院的擅自離院的T T不連線不連線 體溫不升在體溫不升在3535線下用藍(lán)鉛寫不升，線下用藍(lán)鉛寫不升，T T不連線，并連不連線，并連測四次測四次T T 危重患者危重患者4h4h測一次測一次T T 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須

8、待問、查清后方可執(zhí)行醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名在所開醫(yī)囑之后簽全名2. 2.醫(yī)囑的種類醫(yī)囑的種類 長長 期期 醫(yī)醫(yī) 囑囑 臨臨 時(shí)時(shí) 醫(yī)醫(yī) 囑囑 長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在2424小小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效后失效 醫(yī)囑醫(yī)囑 手手寫寫 電腦電腦錄入錄入

9、執(zhí)執(zhí) 行行 方方 法法 護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 總總藥藥品品量量 中中心心藥藥房房 治治療療單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 護(hù)護(hù)理理單單 人工人工 執(zhí)行執(zhí)行 停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。#20/12如如: 維生素維生素C片片 0.12 T.i.d護(hù)士站護(hù)士站中心藥房中心藥房擺藥單擺藥單輸液單輸液單執(zhí)行單執(zhí)行單電腦電腦執(zhí)行執(zhí)行長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：長期醫(yī)囑單書寫規(guī)范： 醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間 醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽

10、名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示示 停止醫(yī)囑簽名同前停止醫(yī)囑簽名同前 術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止 臨時(shí)醫(yī)囑：為臨時(shí)醫(yī)囑：為2424小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑 醫(yī)囑醫(yī)囑手手寫寫電腦電腦錄入錄入執(zhí)執(zhí) 行行 方方 法法 護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 調(diào)調(diào)撥撥單單 中中心心藥藥房房 注注射射單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 執(zhí)執(zhí)行行單單 人工人工 執(zhí)行執(zhí)行執(zhí)行執(zhí)行后打后打紅紅護(hù)士站護(hù)士站中心藥房中心藥房擺藥擺藥 單單執(zhí)行單執(zhí)行單電腦電腦執(zhí)行執(zhí)行執(zhí)行后簽字執(zhí)行后簽字臨時(shí)醫(yī)囑單： 處理醫(yī)

11、囑者在核對(duì)者處簽名，誰執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液單簽名及時(shí)間相符 皮試簽看皮試的時(shí)間 小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間 轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止 未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用) 大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽輸液粘貼單規(guī)范要求輸液粘貼單規(guī)范要求： 眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號(hào)輸液單：左右側(cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號(hào)，要與輸液單的床號(hào)一致，加床應(yīng)寫如A01； 皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次 核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液單核對(duì)處簽名及時(shí)間； 治療室輸液單：應(yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名患者輸液單：患者輸液單： 由

12、操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在由操作者在靜脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名 更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字家屬簽字 欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，欠費(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：治療室輸液單： 第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間第一步液體要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間 加藥后要在藥物前

13、打鉤并簽名加藥后要在藥物前打鉤并簽名 輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字輸液單簽名字跡工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字 輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi)輸液單粘貼應(yīng)整齊，按時(shí)間上下排列，及時(shí)換頁粘貼，放入患者病歷夾內(nèi) 青霉素類青霉素類藥物要操作者和核對(duì)者藥物要操作者和核對(duì)者雙雙簽名簽名 皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，皮試注明做和看的時(shí)間，并簽名，同時(shí)標(biāo)明皮試的性質(zhì)，在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮在輸液單右上方再次標(biāo)注，及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明皮試性質(zhì)并簽試性質(zhì)并簽看看的時(shí)間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并在微的時(shí)間，如陽性，應(yīng)用紅筆標(biāo)注，并

14、在微機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫陽性記錄單機(jī)患者信息上標(biāo)明皮試性質(zhì)，及時(shí)填寫陽性記錄單 臨時(shí)輸液單執(zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字臨時(shí)輸液單執(zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑上簽字 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時(shí)取消皮試信息包括包括 一般患者護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄的作用護(hù)理記錄的作用：保護(hù)患者保護(hù)患者的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患的利益，規(guī)范護(hù)理行為，為患者的診斷、治療、會(huì)診提供依者的診斷、治療、會(huì)診提供依據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛據(jù)。保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，作為糾紛時(shí)舉證的依據(jù)時(shí)舉證的依據(jù)一般患者護(hù)理記錄：一般患者護(hù)理記

15、錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括：內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等簽名等如何確定使用何種護(hù)理記錄單：如何確定使用何種護(hù)理記錄單：特級(jí)特級(jí)護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑護(hù)理的患者、一級(jí)護(hù)理并有危重醫(yī)囑的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單的患者，用特殊患者護(hù)理記錄單即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，即下病危、病重通知、監(jiān)護(hù)室患者，其余用一般患者護(hù)理記錄

16、單其余用一般患者護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定護(hù)理記錄的書寫頻率如何確定 頻頻率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情率應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少一級(jí)護(hù)理：病情變化隨時(shí)記錄，至少每天次記錄一次每天次記錄一次二級(jí)護(hù)理：每周二級(jí)護(hù)理：每周2323次次三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次三級(jí)護(hù)理及慢性病的患者：每周一次要求： （1 1）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表）日期、時(shí)間用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號(hào)相連頓號(hào)相連 （2 2）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者）適用于一級(jí)護(hù)理以下的患者（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者）（包括一級(jí)護(hù)理的非危重患者） （3 3）首次

17、記錄應(yīng)在患者入院）首次記錄應(yīng)在患者入院2 2小小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)內(nèi)完成，6Pm6Pm至次日至次日8Am8Am入院的患入院的患者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成者應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士當(dāng)班完成 （4 4）記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀記錄內(nèi)容應(yīng)將觀察到的客觀病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依病情變化及所采取的護(hù)理措施、效果依日期時(shí)間順序記錄下來日期時(shí)間順序記錄下來 （5 5）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連）術(shù)后護(hù)理記錄，手術(shù)后連續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，續(xù)記錄四次，直到生命體征平穩(wěn)，每次記錄必須又每次記錄必須又T T、P P、R R、BPBP的的情況。術(shù)后每班記錄至少情況。術(shù)后每班記錄至少1 1次，根次，根據(jù)病情連續(xù)記錄據(jù)病情連續(xù)

18、記錄3 3天，病情變化時(shí)天，病情變化時(shí)隨時(shí)記錄隨時(shí)記錄（6 6）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名）記錄后護(hù)士及時(shí)簽全名（7 7）因病情變化，醫(yī)生下達(dá)病?；颍┮虿∏樽兓?，醫(yī)生下達(dá)病危或病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記病重醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)用危重患者護(hù)理記錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄錄單記錄，終止一般患者護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄單的組成：一般患者護(hù)理記錄單的組成：入院評(píng)入院評(píng)估，健康教育記錄單、住院過程記錄估，健康教育記錄單、住院過程記錄, ,轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）記錄，出院記錄首次護(hù)理記錄書寫要求：首次護(hù)理記錄書寫要求：新入院及轉(zhuǎn)新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷及一入的病人要

19、記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完般情況和處置要點(diǎn)，應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄成記錄首次記錄的內(nèi)容及層次：首次記錄的內(nèi)容及層次： 1 1、入院時(shí)間、入院方式、診斷、入院時(shí)間、入院方式、診斷 2 2、主訴不適癥狀、主訴不適癥狀 3 3、生命體征、生命體征 4 4、護(hù)理查體獲得的陽性體征、護(hù)理查體獲得的陽性體征 5 5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）、生活自理情況（包括異常情況或殘疾） 6 6、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理級(jí)別 7 7、醫(yī)囑飲食要求、醫(yī)囑飲食要求 8 8、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果 9 9、重要的告知項(xiàng)目、效果、重要的告知項(xiàng)目、效果 護(hù)理記錄規(guī)范

20、樣例護(hù)理記錄規(guī)范樣例 1 12 2、4 5:30pm4 5:30pm于于5 5：1010平車推入病房，診斷為平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓冠心病、高血壓3 3級(jí)級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能（極高危險(xiǎn)組）、心功能級(jí)級(jí)”。右手背右手背有一靜脈留有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml5%GS250ml、硝、硝普鈉普鈉30mg30mg，30ug/min30ug/min輸液中，液體余輸液中，液體余200ml200ml。自訴。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥?！盩36.0T36.0，P110P110次分，次分，R30R30次次/

21、/分，分，Bp200/110mmHgBp200/110mmHg。口唇發(fā)紺，雙下肢輕?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。度指壓痕。 級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min4L/min，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示取半臥位，心電監(jiān)護(hù)示: :竇律，心率竇律，心率110110次次/ /分。硝普鈉分。硝普鈉調(diào)至調(diào)至50ug/min50ug/min。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。行心電圖檢查，采血標(biāo)本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變告知臥床休息，在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示

22、了解了解 不規(guī)范案例不規(guī)范案例2 2、4 5:30 pm 4 5:30 pm 以以“冠心病、高血壓冠心病、高血壓3 3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能級(jí)級(jí)”為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴為診斷入院。右手有一靜脈通路，靜滴5%GS250ml5%GS250ml、硝、硝普鈉普鈉30mg30mg，30ug/min30ug/min，入病房時(shí)液體剩余，入病房時(shí)液體剩余200ml200ml?？诖??？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴喘，呼吸費(fèi)力，不能平發(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。臥。 T36.0T36.0，P110P110次分，次分，R30R30次次/ /分，分，Bp

23、200/110mmHgBp200/110mmHg。心。心電監(jiān)護(hù)示電監(jiān)護(hù)示: :竇律，心率竇律，心率110110次次/ /分。采血標(biāo)本急檢腎功。分。采血標(biāo)本急檢腎功。 級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min4L/min，取半臥位，硝普，取半臥位，硝普鈉調(diào)至鈉調(diào)至50ug/min50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解。普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解。存在問題存在問題: :未記錄入院時(shí)間；未記錄入院方

24、式；內(nèi)容層次未記錄入院時(shí)間；未記錄入院方式；內(nèi)容層次不清，混亂不清，混亂 首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 2 21010、25 9am25 9am于于8 8：4040扶入病房，診斷為扶入病房，診斷為“胃潰胃潰瘍瘍”。既往胃潰瘍病史。既往胃潰瘍病史5 5年。自訴胃年。自訴胃部燒灼感，伴惡心。部燒灼感，伴惡心。T36.2T36.2，P72P72次分，次分，R17R17次次/ /分，分，Bp105/70mmHgBp105/70mmHg。 級(jí)護(hù)理，普食。指導(dǎo)臥床休息，級(jí)護(hù)理，普食。指導(dǎo)臥床休息，進(jìn)行入院宣教，告知留取血、尿、進(jìn)行入院宣教，告知留取血、尿、便標(biāo)本的注意事項(xiàng)，患者及家屬表便標(biāo)本的

25、注意事項(xiàng)，患者及家屬表示了解示了解 首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例 3 37 7、18 9am18 9am于于8 8：3030平車推入病房，診斷為平車推入病房，診斷為“腦出血腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直呈淺昏迷狀態(tài)，躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑徑3mm3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力 級(jí)，級(jí)，右側(cè)肢體肌力右側(cè)肢體肌力 級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級(jí)護(hù)理，禁食水。吸氧級(jí)護(hù)理，禁食水。吸氧3L/min3L/min。在征得家屬在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備

26、皮，采血送檢。硝普鈉以部備皮，采血送檢。硝普鈉以10ml/h10ml/h輸液泵中輸液泵中滴注滴注 首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心梗患者經(jīng)急診心肺復(fù)蘇后入洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，院；腸梗阻病人，1 1月前在某醫(yī)院做闌尾切除月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少術(shù)，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 重要提醒：重要提醒： 護(hù)士必須與病人溝通，了解病情，再做記錄護(hù)士必須與病人溝通，了

27、解病情，再做記錄住院過程護(hù)理記錄：住院過程護(hù)理記錄： 針對(duì)首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果針對(duì)首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護(hù)理措施及效果 病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果 重要的健康教育內(nèi)容、效果重要的健康教育內(nèi)容、效果 樣例：樣例： 1010、30 11pm30 11pm20:5020:50自訴心慌、氣短加重，自訴心慌、氣短加重，P155P155次次/ /分，分，R26R26次次/ /

28、分，分，Bp90/65mmHgBp90/65mmHg。給予。給予5%GS20ml5%GS20ml、西地蘭、西地蘭0.2mg0.2mg、喘、喘定定0.25g0.25g以以60ml/h60ml/h靜脈泵入，沐舒坦靜脈泵入，沐舒坦4ml4ml靜注，靜注，安慰患安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解者不要緊張，并告知藥物的作用，已了解。 2121：3030自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，自訴心慌、氣短改善，仍咳嗽，咳痰費(fèi)力，排排尿尿200ml200ml。 P121P121次次/ /分，分，R23R23次次/ /分，分，Bp103/73mmHgBp103/73mmHg，SpO283%SpO28

29、3%。告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳告知叩背排痰的意義，協(xié)助叩背排痰，咳出黃痰出黃痰5ml5ml?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束?，F(xiàn)自訴無心慌、氣短。安塞瑪組輸液結(jié)束。給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解給予霧化吸入，告知霧化吸入的作用，患者表示了解 護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)士獨(dú)立操作的：護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等執(zhí)行醫(yī)囑的：執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施合作的措施：合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等效果：效果：患者接受治療或護(hù)理后的

30、反應(yīng)結(jié)果患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果, ,主要針主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征理效果。應(yīng)用患者的自我感覺的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài) 健康教育：健康教育： 常規(guī)的宣教常規(guī)的宣教，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)，不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目目 對(duì)有對(duì)有不安全因素不安全因素的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄的患者進(jìn)行教育指導(dǎo)應(yīng)記錄對(duì)特殊檢查對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治

31、療、護(hù)理措施、用、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄藥記錄“進(jìn)行告知進(jìn)行告知” 特殊宣教特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況所宣教的項(xiàng)目掌握情況特殊告知特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄 小帖士小帖士宣教項(xiàng)目的具體內(nèi)容，科室必須宣教項(xiàng)目的具體內(nèi)容，科室必須有，即作為健教資料，有明確的有，即作為健教資料，有明確的小題目小題目 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作

32、每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目、時(shí)間性的護(hù)理操作如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。次、效果。 如：需如：需2 2小時(shí)翻身，不必每小時(shí)翻身，不必每2 2小時(shí)記一次，交小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每班前記錄日間協(xié)助患者每2 2小時(shí)更換體位，按摩受小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫 引流管：日間每引流管：日間每2 2小時(shí)擠壓引流管一次，日間小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出血性液體共引出血性液體100ml100ml手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容1、幾點(diǎn)回病房幾點(diǎn)回病房2、用的

33、什么麻醉方式，做的什么手術(shù)、用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量組、什么藥、余量4、清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果效果5、患者自述的感覺、患者自述的感覺6、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況、次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等等手術(shù)護(hù)理記錄樣例手術(shù)護(hù)理記錄樣例 1212、12 1pm12 1pm在全麻下行在全麻下行“右肺上葉切除術(shù)右肺上葉切除術(shù)”

34、，1313：0000返回病返回病房，帶回一組液體房，帶回一組液體5%GS5%GS余量余量300ml 40gtt/min300ml 40gtt/min靜滴。靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，特級(jí)護(hù)理，禁食水，吸氧護(hù)理，禁食水，吸氧3L/min3L/min，心電監(jiān)護(hù)示：竇性，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心律，Spo299%Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血胸帶包扎完整無脫落，術(shù)側(cè)胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動(dòng)在性液體流出，水柱波動(dòng)在0 0至至-20cmH2O-20cmH

35、2O之間，引之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時(shí)有334 4個(gè)氣泡溢出個(gè)氣泡溢出 轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容 同首次護(hù)理記錄內(nèi)容同首次護(hù)理記錄內(nèi)容 樣例：樣例：1111、1 1 pm 1 1 pm 于于1212：4545由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為斷為“肝硬化、上消化道出血。肝硬化、上消化道出血?！庇陔p路輸液于雙路輸液中，善寧組液體余中，善寧組液體余200ml200ml，8gtt/min8gtt/min，林格組，林格組500ml 60gtt/min500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神

36、萎糜，。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧面色蒼白，特護(hù)，禁食水，吸氧2L/min2L/min。告。告知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解知絕對(duì)臥床休息，安慰不要緊張，已了解轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例 2 21 1、11 2 pm 11 2 pm 病人由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，病人由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由消化內(nèi)科帶入留置尿管、留置胃管、套管由消化內(nèi)科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖腫，測血糖11.1mmol/L11.1mmol/L， T37.7 T37.7 、 p92

37、p92次次/ /分分 R20R20次次/ /分、分、 Bp140/80mmhgBp140/80mmhg轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征，病人主訴不適患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況：生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施：心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱吸氧、冬眠治療，將轉(zhuǎn)入的科室名稱 轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 1 19 9、20 20 1pm1pm T36 T36 ，P86P86次次/ /分

38、，分，R20R20次次/ /分，分，Bp120/80mmHgBp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力。言語流利，四肢肌力 級(jí)，周級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率8686次次/ /分，律不分，律不齊，房顫。自訴：齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。心慌、胸悶?！遍L囑輸液已長囑輸液已結(jié)束，于結(jié)束，于3L/min3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往帶氧氣袋，護(hù)送前往轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例 2 21 1、11 11 1pm1pm T36 T36 ，P86P86次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，Bp12

39、0/80mmHgBp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml370ml。滴流已結(jié)。滴流已結(jié)束束 出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次出院護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容及層次注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，注明：預(yù)約出院，出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄，特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。出院護(hù)理記錄樣例出院護(hù)理記錄樣例5 5、11 10am11 10am預(yù)約明日出院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事預(yù)約明日出

40、院，指導(dǎo)家庭自備氧氣的應(yīng)用注意事項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)項(xiàng)，指導(dǎo)室內(nèi)鍛煉，床邊活動(dòng)防止摔倒等老年護(hù)理常識(shí)，患者及家屬表示了解理常識(shí)，患者及家屬表示了解 護(hù)理記錄要求提示：護(hù)理記錄要求提示： 擅自離院、外出檢查者要及時(shí)記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間 患者體溫超過37.5，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結(jié)果 一級(jí)護(hù)理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護(hù)理（如翻身），術(shù)后指導(dǎo)飲食、功能鍛煉等護(hù)理記錄要求提示：護(hù)理記錄要求提示： 根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果 患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從

41、護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字 如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān) 每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 時(shí)間性的護(hù)理操作時(shí)間性的護(hù)理操作 針對(duì)上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效針對(duì)上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果果 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸 發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征 針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果 針對(duì)患者現(xiàn)有問題的健康教育

42、、告知的主要內(nèi)容針對(duì)患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容 合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式 書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性 危重患者護(hù)理記錄： 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘要求：要求：（1 1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重

43、患者護(hù)理記錄進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2 2）詳細(xì)準(zhǔn)確）詳細(xì)準(zhǔn)確，記錄時(shí)，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有要有4 4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3 3）準(zhǔn)確）準(zhǔn)確，入量入量記實(shí)入記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；入量；出量出量包括：尿量、嘔吐量、包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病液量。

44、并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、情欄內(nèi)。日間小結(jié)、2424小時(shí)總結(jié)用小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)（4 4）應(yīng)客觀記錄患者應(yīng)客觀記錄患者2424小時(shí)內(nèi)病情觀察情小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等 指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容

45、包括當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等器械護(hù)士簽名等 生命征記錄單、出入量記錄單、翻身生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、健康教育記錄單等健康教育記錄單等 1 1、患者入院后，所有建立的醫(yī)、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管置病歷夾內(nèi)保管 2 2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)、

46、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存門回收，妥善管理和保存 3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病病歷書寫規(guī)范和保存制度歷書寫規(guī)范和保存制度”及及“保護(hù)性保護(hù)性醫(yī)療制度醫(yī)療制度” 病歷要妥善保存，非本院醫(yī)病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷 本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工本院醫(yī)務(wù)人員除了教學(xué)醫(yī)療工作外，不允許到他科查閱病歷作外，不允許到他科查閱病歷 未經(jīng)

47、醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，院外任何單位和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)和個(gè)人不得調(diào)借和摘抄病歷資料。司法機(jī)關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科關(guān)、醫(yī)療保險(xiǎn)要調(diào)查病歷，亦須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意同意 患者若需要復(fù)印病歷資料，由科患者若需要復(fù)印病歷資料，由科室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及室領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)患者的要求以及醫(yī)療事故處醫(yī)療事故處理?xiàng)l例理?xiàng)l例規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的規(guī)定能提供患者復(fù)印病歷資料的范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)批準(zhǔn)，指定人員范圍，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)批準(zhǔn)，指定人員將病歷送到指定地方復(fù)印將病歷送到指定地方復(fù)印護(hù)士護(hù)士轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)抄 調(diào)調(diào)撥撥單單 中中心心藥藥房房 注注射射單單 執(zhí)執(zhí)行行治治療療 執(zhí)執(zhí)行行單單 人工人工 執(zhí)行執(zhí)行執(zhí)行執(zhí)行后打后打紅紅護(hù)士站護(hù)士站中心藥房中心藥房擺藥擺藥 單單執(zhí)行單執(zhí)行單電腦電腦執(zhí)行執(zhí)行執(zhí)行后簽字執(zhí)行后簽字 青霉素類青霉素