重癥監(jiān)護室病人護理常規(guī)

1、重癥監(jiān)護室病人護理一般護理常規(guī) 一、入出院護理常規(guī) 二、分級護理 三、護理文件書寫規(guī)范 四、高熱護理 五、意識障礙護理 六、癱瘓護理 一般護理常規(guī) 七、抽搐護理 八、休克護理 九、老年病的護理 十、人工氣道的護理 十一、壓瘡的預防 十二、臨終護理重癥監(jiān)護室護理 一、ICU 接收病人護理 二、ICU 轉(zhuǎn)送病人護理 三、心電監(jiān)測護理 四、CVP 監(jiān)測護理 五、心肺復蘇術(shù)后護理 六、心臟電復律后護理重癥監(jiān)護室護理 七、血管活性藥物護理 八、動脈導管應(yīng)用護理 九、漂浮導管護理 十、輸液泵護理 十一、微量泵護理 重癥監(jiān)護室護理 十二、電除顫器護理 十三、機械通氣 (呼吸機) 的使用 十四、人工氣管（ET

2、T）護理 十五、分析動脈血氣（ABG）的 6 個步驟 十六、簡易呼吸器的使用ICUICU的基本概念的基本概念重癥監(jiān)護病房是以救治急危重癥患者為中心的醫(yī)療組織形式ICUICU的特點的特點危重病人的集中 有救治經(jīng)驗的醫(yī)護人員的集中 現(xiàn)代化監(jiān)測與治療儀器的集中護理風險是指病人在護理過程中有可能發(fā)是指病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件生的一切不安全事件 。護理風險 如果如果ICU護士工作責任心不強護士工作責任心不強,操作操作技術(shù)不熟練技術(shù)不熟練,違反操作規(guī)程違反操作規(guī)程,觀察病觀察病情不仔細情不仔細,應(yīng)急處理能力低下等應(yīng)急處理能力低下等,均均可造成護理失誤可造成護理失誤,給患者帶來不良給患者帶

3、來不良后果。因此，后果。因此，ICU護理風險管理是護理風險管理是非常重要的。非常重要的。ICU常見風險問題 工作人員應(yīng)急能力低工作人員應(yīng)急能力低 窒息窒息 口頭醫(yī)囑多口頭醫(yī)囑多 監(jiān)護儀器故障監(jiān)護儀器故障 呼吸機故障呼吸機故障 院內(nèi)感染院內(nèi)感染 非計劃性拔管非計劃性拔管 壓瘡壓瘡護士在危重癥醫(yī)學中的地位由于由于ICU護士在危重癥醫(yī)學中護士在危重癥醫(yī)學中 是連續(xù)監(jiān)測、治療的主要實施者 掌握更為廣泛、深入的專業(yè)知識 具有技術(shù)化、專業(yè)化因此因此ICU護士較一般護士護士較一般護士: 強化了與醫(yī)生的合作關(guān)系 強化了工作的自主性 工作質(zhì)量更為直接地影響患者預后風險管理 指對風險進行識別、衡量、分析，并在此基

4、礎(chǔ)上有效地處置風險，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學管理方法 識別預測處理（一）工作人員應(yīng)急能力低原因分析：原因分析： 缺乏專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識,臨床工作經(jīng)驗不足 ，對危重患者的評估能力低下。 不能熟練地使用各種監(jiān)護、搶救儀器、救護技術(shù)不熟練。（一）工作人員應(yīng)急能力低預防措施：預防措施：培訓培訓新進新進ICU工作的護士進行短期規(guī)范化培訓：工作的護士進行短期規(guī)范化培訓：達到能夠了解ICU工作程序初步掌握病情觀察、記錄方法和醫(yī)囑處理掌握各種儀器的使用方法、危重患者搶救技術(shù)掌握護理程序的運用，具備管理患者的能力（一）工作人員應(yīng)急能力低預防措施：預防措施：培訓培訓對低年資護士制定長期培訓計劃：對低年資護

5、士制定長期培訓計劃：對患者的危重度正確評估，對潛在的危險能采取適當?shù)念A防措施，并能獨立完成各項護理處置能準確收集護理情報，制訂并實施個案護理，對監(jiān)護過程中出現(xiàn)的疑難問題有獨立的分析思考和判斷能力可擔任護理組長，指導護工的工作，具有發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和進行病房管理的能力（一）工作人員應(yīng)急能力低預防措施：預防措施： 高年資護士做好傳、幫、帶工作。 督促低年資、新進ICU的護士，加強專業(yè)理論和基礎(chǔ)知識方面的學習，要求他們苦練基本功。 經(jīng)常組織護士學習新知識、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并定期對他們進行理論、監(jiān)護水平、護理技能、應(yīng)急能力考核。（二）窒息原因分析：原因分析：(呼吸道阻塞呼吸道阻塞) 痰痂堵塞（人工氣

6、道濕化不夠、吸痰不及痰痂堵塞（人工氣道濕化不夠、吸痰不及時）時） 喉頭痙攣。喉頭痙攣。 無力咳痰。無力咳痰。 大量咯血。大量咯血。 誤吸。誤吸。（二）窒息預防措施預防措施： 床邊備吸引器及其相關(guān)用品。 充分濕化氣道，吸痰及時，方法正確。 大量咯血時患者頭側(cè)向一側(cè)，如血壓穩(wěn)定，取頭低足高位，及時去除血塊、血液。 患者嘔吐時頭側(cè)向一側(cè)，及時清除嘔吐物。 床頭抬高3545度。（二）窒息搶救措施搶救措施 正確判斷窒息原因，對因處理正確判斷窒息原因，對因處理（三）口頭醫(yī)囑多原因分析原因分析 搶救時機多，醫(yī)生來不及開書面醫(yī)囑。 醫(yī)生不在科室，電話口頭囑咐。 夜間護士呼叫值班醫(yī)生，但醫(yī)生不愿意起床開醫(yī)囑。

7、護士容易在記憶力與聽力方面出現(xiàn)誤差。護士容易在記憶力與聽力方面出現(xiàn)誤差。（三）口頭醫(yī)囑多預防措施預防措施 搶救時口頭醫(yī)囑，護士必須復誦一遍，搶救結(jié)束后，護士應(yīng)督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。（四）監(jiān)護儀器故障原因分析原因分析 設(shè)置不合理。 電源未接上、停電。 元件損壞、保險絲斷、機內(nèi)積灰多。（四）監(jiān)護儀器故障預防措施預防措施 熟練掌握監(jiān)護儀的使用方法、合理設(shè)置報警范圍。 遇故障時，檢查電路連接情況。 定期檢修監(jiān)護設(shè)備，由專人保管、維護、保養(yǎng)。（五）呼吸機故障原因分析原因分析 設(shè)置不合理設(shè)置不合理 停電停電 主機故障主機故障 人機對抗人機對抗（五）呼吸

8、機故障預防措施預防措施床旁放置呼吸機配備用物床旁放置呼吸機配備用物簡易呼吸囊二路氧氣呼吸機故障、發(fā)生嚴重人機對抗時呼吸機故障、發(fā)生嚴重人機對抗時立即脫開呼吸機，用簡易呼吸囊輔助呼吸， 然后查找原因，對應(yīng)處理。（五）院內(nèi)感染原因分析原因分析 危重患者全身免疫力低下。 侵入性操作多。 醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念不強。 消毒隔離制度不落實或方法不妥。 消毒隔離設(shè)施不合理、用品缺乏。 等。（五）院內(nèi)感染預防措施預防措施 增強患者抵抗力，必要時實行保護性隔離。 病房每日定時通風換氣、空氣消毒。 醫(yī)務(wù)人員自覺、嚴格遵守無菌操作，規(guī)范執(zhí)行出入ICU制度、各項消毒隔離制度、嚴格手衛(wèi)生；嚴格控制非工作人員出入ICU；

9、 設(shè)立單獨的物品消毒間；購置必要的消毒隔離用品。護理人員 限制人員出入 嚴格更衣、換鞋 養(yǎng)成勤洗手習慣 保持創(chuàng)面、穿刺和插管部位無菌 盡量使用一次性用品 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 重視室內(nèi)衛(wèi)生 病人應(yīng)早晚兩次清潔口腔醫(yī)務(wù)人員 合理使用抗生素：應(yīng)該根據(jù)細菌培養(yǎng) 和藥敏結(jié)果 引流液和分泌物常規(guī)并反復做培養(yǎng)，導管拔除時也應(yīng)做培養(yǎng) 嚴重感染性疾病或細菌要隔離 有創(chuàng)性操作盡量避免或及早撤出 嚴重感染性疾病必要時要隔離 氣管切開及介入性治療病情允許應(yīng)盡早終止（六）非計劃性拔管定義定義：非計劃外拔管是指沒有拔管指征的患者,未經(jīng)醫(yī)護人員同意,插管脫落或患者將插管拔除,包括醫(yī)護人員操作不當引起的。ICU是集中收治危

10、重患者的科室，封閉式管理，無家屬陪護，患者常規(guī)有侵入性置管，而且意識障礙的患者多，所以導管的意外拔除率較普通病房多，意外拔管之后,可導致通氣不足、缺氧、誤吸、呼吸困難、氣道損傷、出血、窒息等嚴重后果，甚至使病死率增加。 如果發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，患者可因此失去有效呼吸道而危及生命.管道種類：管道種類：人工氣道（氣管插管、氣管切開導管） 各種引流管、胃管、尿管、動/靜脈留置管等。（六）非計劃性拔管原因分析原因分析護士責任心欠缺，未及時發(fā)現(xiàn)管道脫出管道固定不妥，連接處連接不緊密?；颊咭庾R不清、燥動，無約束措施?；颊卟缓献骰虿焕斫庵霉艿闹匾?，擅自拔掉。 患者活動時不小心拔除。護士做護理操作時將管道一起拉出。（六）非計劃性拔管預防措施預防措施 必要溝通（患者、醫(yī)生） 妥善固定 合理約束 有效鎮(zhèn)靜止痛 合理安排人力資源（七）壓瘡原因分析原因分析 危重、年老、消瘦的患者。 嚴重衰竭患者。 低蛋白水腫患者。 循環(huán)功能不穩(wěn)定，不能翻身的患者。 護士慎獨精神差。（七）壓瘡預防措施預防措施 進入ICU患者進行壓瘡風險評分，如果評分小于12分。則病人有發(fā)生壓瘡的危險，需進行有效的預防。 采取相應(yīng)的預防措施（放置氣墊床）。 班