急性白血病改

1、Acute Leukemia 定義 分類(lèi) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷及鑒別診斷 治療 預(yù)后定 義急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性疾病。骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝脾淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)。分 類(lèi)FAB分類(lèi):急性淋巴細(xì)胞白血?。绷?、ALLALL）急性非淋巴細(xì)胞白血病（急非淋ANLLANLL）MICMICM M分型形態(tài)學(xué)（morphologymorphology）免疫學(xué)（immunologyimmunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogeneticscytogenetics）分子生物學(xué)(molecularbiology)結(jié)合的

2、分型分型分型 名稱(chēng)名稱(chēng) 分型標(biāo)準(zhǔn)分型標(biāo)準(zhǔn)M M0 0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型急性髓細(xì)胞白血病微分化型 骨髓中原始細(xì)胞骨髓中原始細(xì)胞30% (30% (或或20%) 20%) 髓過(guò)氧化酶髓過(guò)氧化酶(MOP) (MOP) 陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞3%10%10%， 單核細(xì)胞單核細(xì)胞20%20%20% M4EO M4EO 伴嗜酸性粒細(xì)胞增伴嗜酸性粒細(xì)胞增 有有M4M4型各特征，型各特征， 多的急性粒單核細(xì)胞白血病多的急性粒單核細(xì)胞白血病 骨髓中嗜酸粒細(xì)胞骨髓中嗜酸粒細(xì)胞5%(NEC)5%(NEC)M M5 5 急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病 骨髓中原始單核，幼稚單核及骨髓中原始單核，幼稚單核及 單核

3、細(xì)胞單核細(xì)胞80%(NEC) 80%(NEC) 未分化型未分化型M5a M5a 骨髓中原始單核細(xì)胞骨髓中原始單核細(xì)胞80% (NEC) 80% (NEC) 部分分化型部分分化型M5b M5b 骨髓中原始單核細(xì)胞骨髓中原始單核細(xì)胞 80% (NEC) 12m) 12m) 大小不一，核染色質(zhì)較疏松大小不一，核染色質(zhì)較疏松, , 核仁較大，核仁較大，1 1 至多個(gè)至多個(gè)L L3 3 以大細(xì)胞為主以大細(xì)胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀，大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀， 胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色有胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色有 較多空泡較多空泡急性淋巴細(xì)胞白血病骨髓象糖元糖元PASPAS反應(yīng)（反應(yīng)（+ +）臨床表現(xiàn)一、起?。?急

4、緩不一，多數(shù)病人起病急二、貧血： 常為首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展三、出血： 表現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò) 多；DICDIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)廣泛性出血，常見(jiàn)M3M3型 出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少 、纖溶亢進(jìn)、DICDIC四、發(fā)熱臨床表現(xiàn)白血病引起：多呈低熱感染引起：高熱39394040以上伴畏寒、出汗等；致病菌：G-G-桿菌，其次G+G+球菌，也可真菌和病毒 感染；感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見(jiàn)，其次為 肺部、肛周、 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生敗血癥；原因：骨髓抑制。中性粒細(xì)胞減少，功能異常，免 疫功能障礙。五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn) ( (一) )淋巴結(jié)和肝脾腫大 常見(jiàn)于急淋白血病

5、及M4M5M4M5型ANLLANLL，以淺表淋巴 結(jié)腫大多見(jiàn)，肝脾呈輕至中度腫大； ( (二) )中樞神經(jīng)系統(tǒng) 白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)硬腦膜，蜘蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì) 稱(chēng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSLCNSL） 表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓；顱神經(jīng)麻痹，肢體癱瘓等，以急淋白血病最常見(jiàn)，尤其是兒童患者；常發(fā)生于緩解期為白血病細(xì)胞的“庇護(hù)所”，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。臨床表現(xiàn) ( (三) )睪丸： 表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，常見(jiàn)于男性幼兒和青年急淋白血病。 ( (四) )眼部： 粒細(xì)胞肉瘤( (或稱(chēng)綠色瘤chloroma)chloroma)： 白血病細(xì)胞侵襲眼眶骨膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色，使一

6、側(cè)或雙側(cè)眼球突出。復(fù)視或失明，常見(jiàn)于小兒及青年急性原粒細(xì)胞白血病。眼底變化：視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血，滲出斑。臨床表現(xiàn)( (五) ) 骨骼和關(guān)節(jié)： 骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。( (六) ) 皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍(lán)色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見(jiàn)于急性單核細(xì)胞白血病。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象： 白細(xì)胞：大多數(shù)增高，也可正?；驕p少。 血涂片：原始和( (或) )幼稚細(xì)胞30%30%90%90%，也 可找不到。 貧血和血小板減少。二、骨髓： 有核細(xì)胞顯著增生 原始細(xì)胞30%30%，胞漿中可見(jiàn)AuerAuer小體( (不見(jiàn)于 急淋白血病) )。 裂孔現(xiàn)象(Hiatus Le

7、ukemicus)(Hiatus Leukemicus)中間階段幼稚 細(xì)胞缺如，殘留少量成熟粒細(xì)胞。 急淋白血病急淋白血病 急粒白血病急粒白血病 急單白血病急單白血病過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶(POX) 分化差的原始細(xì)胞分化差的原始細(xì)胞 (-)(+) (-) (+) 分化好的原始細(xì)胞分化好的原始細(xì)胞 (+)(+) 糖元糖元PAS反應(yīng)反應(yīng) (+)成顆粒成顆粒 (-) (+)彌漫性彌漫性 (-)(+) 或塊狀或塊狀 淡紅色淡紅色 彌漫性淡紅色彌漫性淡紅色 或顆粒狀或顆粒狀非特異性酯酶非特異性酯酶 (-) (-) (+) NaF抑制抑制 (+)(+) (-NAE) 不敏感不敏感 能被能被NaF抑制抑制中性

8、粒細(xì)胞堿中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶性磷酸酶(NAP) 增加增加 減少或減少或(-) 正?；蛟龈哒；蛟龈呷?、組織化學(xué)主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類(lèi)白血病實(shí)驗(yàn)室檢查常見(jiàn)三種急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色過(guò)氧化物酶過(guò)氧化物酶(POX)染色染色實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查糖元糖元PASPAS反應(yīng)（反應(yīng)（+ +）非特異性酯酶染色非特異性酯酶染色四、免疫學(xué)檢查 區(qū)別急淋與急非淋 區(qū)別T T細(xì)胞和B B細(xì)胞急淋白血病及其亞型 診斷雙表型或混合性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查 CD10 CD19 CD22 TdT HLADR CD3 CD7 CD13 CD33 POB-淋淋 + +/- +/- + + - - - - -T-淋淋 - - - +

9、 - +/- +/- - - -急非淋急非淋 - - - - + - - +/- +/- +各類(lèi)急性白血病的免疫學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 五、染色體和分子生物學(xué) 白血病常伴有特異性的染色體和基因改變 如：AML-M3 PML-RARa融合基因 t（15；17） 實(shí)驗(yàn)室檢查六、血液生化檢查尿酸：增高凝血機(jī)能檢查：DICDIC血清尿和尿溶菌酶：增高 見(jiàn)于急單白血病腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 腦脊液壓力增 高，白細(xì)胞增多，蛋白增多，糖定量減 少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。診 斷1.1.急性白血病的診斷 骨髓中異常原始細(xì)胞30%30%（FABFAB）2.2.急性白血病類(lèi)型的診斷 急淋白血病與急非淋白血病

10、急性早幼粒細(xì)胞白血病鑒別診斷一、骨髓增生異常綜合征(RAEB(RAEB及RAEB-TRAEB-T型) ) 1.1.骨髓原始細(xì)胞30%30% 2.2.骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血二、某些感染引起的白細(xì)胞異常 1.1.傳染性單核細(xì)胞增多癥 2.2.傳染性淋巴細(xì)胞增多癥三、巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別 1.1.骨髓中原始細(xì)胞不增多。 2.2.幼紅細(xì)胞PASPAS反應(yīng)陰性。四、再生障礙性貧血 應(yīng)與低增生性白血病鑒別五、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 1.1.有明確病因 2.2.血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常 3.3.骨髓中增多的早幼粒細(xì)胞中無(wú)AuerAuer小體 4.4.短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常鑒別診斷

11、治 療一、一般治療 1.1.防治感染 2. 2.高白細(xì)胞血癥處理 3.3.糾正貧血 輸紅細(xì)胞懸液 4.4.控制出血 輸注濃縮血小板懸液，控制DICDIC 5.5.防治高尿酸血癥腎病 多飲水， 并堿化尿液，別嘌醇100mg100mg，每日三次 6.6.維持營(yíng)養(yǎng)二、化學(xué)治療( (一) )化學(xué)治療的策略 1 1、總目的 達(dá)到完全緩解(CR)(CR)盡量消滅殘留病，延長(zhǎng)生 存期 2 2、聯(lián)合化療 目的：以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞。 聯(lián)合原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、維持 (1) (1) 作用于細(xì)胞各周期的藥物 (2) (2) 各藥物間有相互協(xié)同作用 (3) (3) 各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損 傷

12、較小。治 療3 3. .治療方法 (1)(1)誘導(dǎo)緩解治療 目的：達(dá)到CRCR： 方法：每療程化療需持續(xù)7-107-10天，致使各增殖期的白血病細(xì)胞都有機(jī)會(huì)被藥物殺滅。每療程結(jié)束后，間歇2-32-3周，再進(jìn)行下一療程，直至CRCR，使正常造血恢復(fù)，誘使 G0G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期。 (2)(2)鞏固強(qiáng)化與維持治療緩解后治療 目的：進(jìn)一步消滅殘存白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解及無(wú)病生存期。 方法：鞏固強(qiáng)化治療4-64-6個(gè)療程。維持治療約3 3年。治 療（二) () (急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療 1.1.誘導(dǎo)緩解治療 VP VP 兒童：CR80-90%CR80-90%， 成人：CRCR僅

13、50%50%。 VDP VP+D(VDP VP+D(柔紅霉素) ) VLP VP+L-ASP(VLP VP+L-ASP(左旋門(mén)冬酰胺酶) ) VLDP VP+ASP+DVLDP VP+ASP+D 成人：CR 72%-77.8% CR 72%-77.8% ，兒童：92%92%。 2.2.鞏固強(qiáng)化治療6 6個(gè)療程 3.3.維持治療3-53-5年 4.4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療 CRCR后，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg/10mg/次，每周二次 共三周。 治 療( (三) ) 急性非淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療 1.1.誘導(dǎo)緩解治療方案： DA ( DA ( 柔紅霉素+ +阿糖胞苷) ) HA (HA

14、(高三尖杉酯堿+ +阿糖胞苷) ) CRCR率可達(dá) 60%- 80%60%- 80% M3M3型：選用誘導(dǎo)分化劑 反全式維甲酸(ATRA) CR85%(ATRA) CR85% 三氧化二砷(As2O3) CR(As2O3) CR率可達(dá)85%85%或更高 小劑量阿糖胞苷：適用于老年和過(guò)度虛弱患 者，MDSMDS轉(zhuǎn)化的白血病。治 療 2.2.鞏固強(qiáng)化治療 原誘導(dǎo)方法鞏固治療4-64-6療程。 中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。 根據(jù)危險(xiǎn)度分組選擇相應(yīng)的治療方案 治 療 治療 復(fù)發(fā)和難治的治療 無(wú)交叉耐藥的新藥組成聯(lián)合化療方案 中大劑量阿胞組成的聯(lián)合方案 ( (四) )中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)(CN

15、SL)的治療 1.1.預(yù)防性治療 甲氨喋呤(MTX)10mg+(MTX)10mg+地塞米松5-10mg5-10mg鞘內(nèi)注射， 每周二次，共3 3周。 2.CNSL2.CNSL的治療 (1) MTX10-15mg+(1) MTX10-15mg+地塞米松5-10mg5-10mg，每周2 2次，直 到CSFCSF恢復(fù)正常，然后5-10mg5-10mg，每6-86-8周一次。 (2) (2) 阿糖胞苷30-50mg/30-50mg/次，用法同上。 (3) (3) 頭顱和脊髓放射線(xiàn)照射治 療3.3.副作用 (1) (1) 急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎發(fā)熱，頭痛， 腦膜刺激征。 (2) (2) 放射照射骨髓抑制，脊

16、髓損傷。治 療 ( (五) )造血干細(xì)胞移植方法：異基因骨髓移植(Allo-BMT)(Allo-BMT) 異基因外周血干細(xì)胞移植(Allo-PBSCT)(Allo-PBSCT) 自身骨髓移植(Auto-BMT)(Auto-BMT) 自身外周血干細(xì)胞移植(Auto-PBSCT)(Auto-PBSCT) 臍帶血移植(CBSCT)(CBSCT)治 療移植患者選擇與移植時(shí)機(jī)年齡：一般在6020%20% M4EO M4EO 伴嗜酸性粒細(xì)胞增伴嗜酸性粒細(xì)胞增 有有M4M4型各特征，型各特征， 多的急性粒單核細(xì)胞白血病多的急性粒單核細(xì)胞白血病 骨髓中嗜酸粒細(xì)胞骨髓中嗜酸粒細(xì)胞5%(NEC)5%(NEC)M

17、M5 5 急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病 骨髓中原始單核，幼稚單核及骨髓中原始單核，幼稚單核及 單核細(xì)胞單核細(xì)胞80%(NEC) 80%(NEC) 未分化型未分化型M5a M5a 骨髓中原始單核細(xì)胞骨髓中原始單核細(xì)胞80% (NEC) 80% (NEC) 部分分化型部分分化型M5b M5b 骨髓中原始單核細(xì)胞骨髓中原始單核細(xì)胞 80% (NEC) 12m) 12m) 大小不一，核染色質(zhì)較疏松大小不一，核染色質(zhì)較疏松, , 核仁較大，核仁較大，1 1 至多個(gè)至多個(gè)L L3 3 以大細(xì)胞為主以大細(xì)胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀，大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)狀， 胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色有胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色

18、有 較多空泡較多空泡( (五) ) 骨骼和關(guān)節(jié)： 骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。( (六) ) 皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍(lán)色，牙齦增生、腫脹、出血、口腔潰瘍，多見(jiàn)于急性單核細(xì)胞白血病。臨床表現(xiàn)四、免疫學(xué)檢查 區(qū)別急淋與急非淋 區(qū)別T T細(xì)胞和B B細(xì)胞急淋白血病及其亞型 診斷雙表型或混合性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查 CD10 CD19 CD22 TdT HLADR CD3 CD7 CD13 CD33 POB-淋淋 + +/- +/- + + - - - - -T-淋淋 - - - + - +/- +/- - - -急非淋急非淋 - - - - + - - +/- +/- +各類(lèi)急性白血病的免疫學(xué)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查六、血液生化檢查尿酸：增高凝血機(jī)能檢查：DICDIC血清尿和尿溶菌酶：增高 見(jiàn)于急單白血病腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 腦脊液壓力增 高，白細(xì)胞增多，蛋白增多，糖定量減 少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。三、巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別 1.1.骨髓中原始細(xì)胞不增多。 2.2.幼紅細(xì)胞PASPAS反應(yīng)陰