急性出血文檔

1、一、概述一、概述（一）中醫(yī): 急性出血：血液不循常道、溢于脈外，發(fā)病急卒，病勢(shì)險(xiǎn)惡的一組急危重證。 血?jiǎng)佑谏?，出于肺則為咳血； 血出于胃則為嘔血； 血出于大腸則為便血。 病位：咳血肺；嘔血胃；便血胃腸， 三者均與肝、脾、腎有關(guān)。 病性：有虛實(shí)之分， 虛上焦肺陰虛、中焦脾胃氣虛、 下焦肝腎陰精不足 實(shí)肺熱、胃熱、肝火、風(fēng)燥、濕熱。 二二西醫(yī)西醫(yī) 1、上消化道出血：是指食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等的出血，其表現(xiàn)形式是嘔血、黑糞（柏油便）和循環(huán)代償或失代償、貧血等。 2、下消化道出血：系指小腸、結(jié)腸、直腸到肛管的病變引起的肉眼的血便，包括鮮血便、血塊、暗紅色或果醬樣便的內(nèi)、外科疾病。

2、 3、咯血：指聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口咯出。二、病因病機(jī)二、病因病機(jī)（一）急性出血的病因病機(jī) 火熱熏灼，迫血妄行實(shí)證 氣虛不攝血，血溢脈外虛證（一）急性出血的病因病機(jī)（一）急性出血的病因病機(jī)1、熱傷陽(yáng)絡(luò) 風(fēng)熱燥邪犯肺，灼傷肺絡(luò)，血液離經(jīng)，隨咳上逆于外咳血；久病不愈，水虧火旺，肺陰耗損，燥熱內(nèi)生，灼傷肺絡(luò)咳血。 飲酒過(guò)多或嗜食辛辣厚味，熱結(jié)于胃，灼傷陽(yáng)絡(luò)，脈破血溢，胃氣上逆，血隨嘔出；大熱灼傷或濕熱之邪下注，熏灼陰絡(luò)，迫血妄行而見(jiàn)便血。（一）急性出血的病因病機(jī)（一）急性出血的病因病機(jī)2、肝火熾盛 肝郁氣滯，氣郁化火，上犯于肺，肺絡(luò)受灼而咳血；肝火橫逆，胃受火熾，絡(luò)脈受傷而嘔血。3、脾虛不

3、攝 勞倦、憂思過(guò)度，肝病日久不愈克脾，脾虛不能統(tǒng)血，血隨胃氣上逆而嘔血，血液外溢下行而便血。（二）咯血的病因（二）咯血的病因最常見(jiàn)的（占90%）四大類 1、感染性：肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥； 2、支氣管肺癌； 3、心血管病：風(fēng)心?。?4、全身性疾病：血液病、尿毒癥。（三）上消化道出血的病因（三）上消化道出血的病因 1、胃、十二指腸疾?。簼冋冀^大多數(shù)，40-50% ，尤以十二指腸球部潰瘍居多；急性胃粘膜損傷，如藥物。 2、食管與胃底靜脈曲張破裂 3、腫瘤 4、膽胰病變 5、食道疾病 6、全身疾?。鹤像?、血液病、尿毒癥、應(yīng)激性潰瘍（四）下消化道出血的病因（四）下消化道出血的病因 結(jié)腸炎癥

4、息肉 腫瘤三、診斷思路三、診斷思路（一）咯血（一）咯血 1、鑒別:咯血、鼻咽、口腔部出血和嘔血（上消化道出血）； （1）、鼻咽、口腔部出血吸入呼吸道后再行咯出，可誤診為咯血。應(yīng)注意有無(wú)鼻咽和口腔部疾患的病史，并籍口腔部和鼻咽鏡檢查而鑒別。 （2）咯血與嘔血的鑒別：原發(fā)病原發(fā)病原有各種呼吸道疾病原有各種呼吸道疾病（肺（肺TB支擴(kuò)）支擴(kuò)）原有各種消化道疾病原有各種消化道疾?。ㄎ笣儯彻埽ㄎ笣?，食管V曲張）曲張）前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽胸悶、喉癢、咳嗽上腹部不適、惡心嘔吐上腹部不適、惡心嘔吐血液性狀血液性狀色鮮紅、泡沫狀、伴痰液、色鮮紅、泡沫狀、伴痰液、呈堿性。呈堿性。色暗紅、凝塊狀，伴

5、食物殘色暗紅、凝塊狀，伴食物殘?jiān)仕嵝栽?，呈酸性演變演變大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天大咯血后常持續(xù)痰血數(shù)天嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血，嘔血停止后無(wú)持續(xù)痰血，除非咽入多量血液，除非咽入多量血液，否則少見(jiàn)黑便否則少見(jiàn)黑便黑糞、便血常見(jiàn)黑糞、便血常見(jiàn) 咯血 嘔血2、對(duì)咯血患者的診查 雖然多數(shù)患者就診時(shí)病情較急，但仍應(yīng)及時(shí)進(jìn)行必要的診查，為正確搶救提供依據(jù)。 （1）詢問(wèn)病史和體檢 （2）胸部X線檢查：在病情許可的情況下攝胸片，以便了解病變性質(zhì)和出血部位。 （3）化驗(yàn)檢查：注意痰液的性狀，如泡沫血性痰（肺水腫），大量膿臭痰（肺膿腫、支擴(kuò)）；血常規(guī)。 常見(jiàn)咯血原因的臨床特點(diǎn)病病 因因病病 史史體體 檢檢肺部感染肺部

6、感染（肺（肺TB、肺、肺炎、支擴(kuò)）炎、支擴(kuò)）有發(fā)熱、咳嗽、咳痰有發(fā)熱、咳嗽、咳痰（痰量和性狀）病史和（痰量和性狀）病史和接觸史等接觸史等肺部羅音或?qū)嵶兊确尾苛_音或?qū)嵶兊刃难懿⌒难懿∮行呐K病或變高血壓病有心臟病或變高血壓病史，史，心臟雜音、頸心臟雜音、頸V擴(kuò)張、肺擴(kuò)張、肺部羅音，部羅音，肺水腫的表現(xiàn)肺水腫的表現(xiàn)心衰的外在表現(xiàn)心衰的外在表現(xiàn)肺肺 癌癌注意年齡、吸煙史、呼注意年齡、吸煙史、呼吸道癥狀吸道癥狀肺部及轉(zhuǎn)移征象肺部及轉(zhuǎn)移征象出血性疾病出血性疾病貧血、白血病、血小板貧血、白血病、血小板異常史異常史蒼白、出血傾向（瘀斑）蒼白、出血傾向（瘀斑）（二）上消化道出血（二）上消化道出血 出血的部位

7、 病因的診斷 出血量的估計(jì) 判斷出血是否停止 再出血的危險(xiǎn)1 1、出血部位及出血性質(zhì)、出血部位及出血性質(zhì) 上消化道出血的主要癥狀是嘔血和黑便，以及由于大量出血而引起的全身癥狀，一般情況： 幽門以下出血黑便； 幽門以上出血嘔血并伴有黑便，出血少可無(wú)嘔血； 十二指腸出血量多時(shí)，部份血返流至胃內(nèi)嘔血。 嘔血和黑便的性狀，主要決定于出血的部位，出血量及在胃或腸道內(nèi)停留的時(shí)間。 若在胃停留的時(shí)間長(zhǎng)，血液為咖啡色。時(shí)間短，為鮮紅或暗紅色。在腸道停留的時(shí)間長(zhǎng)，血中的血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合生成為硫化鐵而呈柏油樣黑色；相反，出血量大，速度快而急，刺激腸蠕動(dòng)加快則便呈鮮紅色或暗紅色血便。2 2、出血病因及臨

8、床表現(xiàn)、出血病因及臨床表現(xiàn) （1）病史 認(rèn)真詢問(wèn)有無(wú)消化道疾病的病史，病情嚴(yán)重程度和病程長(zhǎng)短，注意了解出血前驅(qū)癥狀是否有劇烈嘔吐、情緒不安、飲食失調(diào)、疲勞過(guò)度、受寒、感染，及是否用過(guò)水楊酸制劑、激素等刺激胃腸粘膜的藥物。詢問(wèn)是否發(fā)生過(guò)同樣出血及其發(fā)病就診醫(yī)療情況。2 2、出血病因及臨床表現(xiàn)、出血病因及臨床表現(xiàn)（2）體征 從患者臨床癥狀上可以提供病因診斷。 上消化道出血嚴(yán)重休克； 肝硬化肝病容、腹水或腹壁靜脈曲張、肝掌、蜘蛛痣等，嘔血常呈嘔吐或噴射狀，色鮮紅； 胃炎及潰瘍病患部有壓痛。（3）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查a、嘔血或便血肉眼可確定，或經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可查出隱血；b、胃鏡可診斷出血及確定出血部位，做胃

9、鏡原則： 應(yīng)在出血后5-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行； 重癥者應(yīng)在抗休克治療后收縮壓達(dá)80mmHg方可進(jìn)行； 急性嘔血不止，又需緊急內(nèi)鏡檢查者，可先進(jìn)行止血，后行檢查。內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)確率在90%以上。c、選擇性動(dòng)脈造影：經(jīng)急診胃鏡檢查不能確診者。 d、置胃管或三腔二囊管用于診斷，又可用于治療。3 3、出血量的估計(jì)、出血量的估計(jì) 急性上消化道出血癥狀的輕重，與失血速度和失血量有密切關(guān)系。 可根據(jù)病人嘔血量、便血量，臨床癥狀（頭暈、昏厥、蒼白、出汗），檢查指標(biāo)（血壓、脈搏、呼吸等），實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷和估計(jì)出血量。可從下述指標(biāo)估計(jì)出血情況：3 3、出血量的估計(jì)、出血量的估計(jì) 大便潛血陽(yáng)性（+）時(shí)，表示出血量大于5ml

10、/d； 大便呈柏油便時(shí)，出血量60ml/d； 出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時(shí)，表示胃內(nèi)積血量250-300ml； 出血量400-500ml時(shí)，一般不引起全身癥狀；3 3、出血量的估計(jì)、出血量的估計(jì) 出血量500ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等； 短時(shí)間內(nèi)出血量大于1000ml，或?yàn)槿?0%時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：收縮壓120次/分；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.0-3.01012/L（200-300萬(wàn)/ul）；血紅蛋白Hb5cmH20，考慮出血停止； 病者自然狀態(tài)良好者。5 5、繼續(xù)出血的征象、繼續(xù)出血的征象 經(jīng)內(nèi)科積極治療不能止血而仍嘔血者，黑便次數(shù)且色暗紅、腸鳴亢進(jìn)者； 中心靜臟壓（CVP

11、）監(jiān)護(hù)正常后又下降至零時(shí)者； 紅細(xì)胞、血經(jīng)蛋白繼續(xù)下降者； 周圍循環(huán)衰竭，雖經(jīng)輸血、補(bǔ)液而不能改善者。臨床觀察指標(biāo)：臨床觀察指標(biāo)：HRHR、BPBP、腸鳴、腸鳴、HbHb、6 6、再出血的危險(xiǎn)因素、再出血的危險(xiǎn)因素 第一次出血量大者，易于再出血； 嘔血比僅有便血者易于再出血； 門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張或胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅?老年患者的上消化道出血易再出血。（三）、下消化道出血（三）、下消化道出血1、病史和體檢： 首先應(yīng)了解排血便的特點(diǎn)，了解觀察全部便程，明確便血的顏色、便血量以及血與便的關(guān)系； 其次了解便血方式和程度，及便血的速度； 最后還要了解便血前預(yù)感（前驅(qū)癥狀如何），有無(wú)其它明顯誘因

12、，這對(duì)判斷出血的原因，找出出血的部位有重要的價(jià)值。（1）直腸癌 早期便血多為鮮血便，后期因感染的發(fā)生多為膿血便，病人多數(shù)有下墜感和大便次數(shù)增多，常易誤診為內(nèi)痔出血和菌痢，誤診率達(dá)48-70%，直腸指診在診斷直腸癌中有重要意義。（2）結(jié)腸癌 左半結(jié)腸癌多為少量膿血便或粘液樣血便，并伴里急后重；右半結(jié)腸癌多伴腹痛和腹部腫塊，大便為咖啡樣或果醬樣呈紫紅色，亦有呈柏油樣，貧血明顯。（3）息肉 一般均為少量或中等量多次便血，血便多附在大便外，便條上有時(shí)有明顯的壓跡，低位息肉指診可觸及表面光滑帶蒂且活動(dòng)、圓形或卵圓形的息肉。（4）炎癥性腸病 多為膿血便、粘液便，臨床表現(xiàn)常有腹痛排便便后腹痛緩解的規(guī)律性，大

13、便次數(shù)多少不定，亦可有腹瀉或便秘交替出現(xiàn)，偶有鮮血便（小面積潰瘍出血）。2、實(shí)驗(yàn)室和器械檢查 （1）肛門鏡檢對(duì)痔及低位息肉有診斷價(jià)值。 （2）乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡檢查（準(zhǔn)確率90%），凡便血診斷不清者均可進(jìn)行此項(xiàng)檢查。纖維結(jié)腸鏡檢查可直接觀察到末端回腸部位（從肛門、直腸、結(jié)腸、回腸），并可在直視下進(jìn)行治療，注意： 隱藏在粘膜皺臂內(nèi)或乙狀結(jié)腸、肝曲、脾曲等部位拐彎處的息肉，易被漏診； 受檢者因腸解剖因素使腸鏡不能達(dá)到回音部而失敗； 在進(jìn)鏡過(guò)程中被碰掉的小息肉易漏診，或與殘?jiān)S便混在一起而未被發(fā)現(xiàn)或造成出血等； 為了操作成功，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)做好清潔腸道，番瀉葉15g加水300ml于檢查前一日晚睡前泡

14、水飲，半至一小時(shí)內(nèi)服飲完，也可于術(shù)前3小時(shí)口服洗腸液。 （3）飲灌腸：出血停止后進(jìn)行。 （4）實(shí)驗(yàn)室檢查： 大便細(xì)菌培養(yǎng)，可鑒別細(xì)菌性炎癥； 血尿素氮測(cè)定，可排除尿毒癥。四、治療四、治療（一）治療原則（一）治療原則 對(duì)急性出血，采用“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則。唐容川血證論總結(jié)血證治療應(yīng)遵守止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛四個(gè)步驟，謂“四者乃通治血證之大綱”。留得一分陰血，便保得一分生機(jī)，故臨床應(yīng)急以止血為第一要法。（二）應(yīng)急措施（二）應(yīng)急措施1、急先用中成藥止血 （1）云南白藥 0.5-1.0g Tid p.o （2）三七粉 3.0 Tid p.o （3）血寧沖劑 1袋 Tid p.o2、出現(xiàn)脫證時(shí)，

15、應(yīng)積極固脫 （1）立即輸血、輸液 （2）用獨(dú)參湯送服上述止血藥（有形之血不可速生，無(wú)形之氣所當(dāng)疾固），或用生脈注射液、參附注射液靜推或靜滴。（三）辨證治療（三）辨證治療 1、熱傷陽(yáng)絡(luò)：清熱瀉火、寧絡(luò)止血；瀉心湯，便血為主地榆散 2、肝火熾盛：清肝瀉火，涼血止血；大柴胡湯+蒲黃、丹皮、桃仁、當(dāng)歸方或咳血散；龍膽瀉肝腸+黛蛤散側(cè)柏葉、白茅根、仙鶴草。 3、陰虛肺燥：滋陰潤(rùn)肺，涼血止血；百合固金湯。 4、脾虛不攝：益氣健脾、攝血止血；歸脾湯。 本科在治療上消化道出血時(shí)，選用甘草人參湯（生甘草60g，紅參30g）煎湯頻服，療效佳，是辨病辨證相結(jié)合，理論依據(jù)：“有形之血不可速生，無(wú)形之氣所當(dāng)疾固”。方中

16、以生甘草為藥清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、緩急止咳，現(xiàn)代藥理研究：甘草的甘草酸、甘草甜素具有醛固酮樣作用，保鈉排鉀、穩(wěn)定血壓，還能促進(jìn)潰瘍愈合；紅參為輔藥益氣固脫、大補(bǔ)元?dú)狻⑸蛑箍?，所含人參皂甙，?duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮作用，可刺激造血器官。（四）西醫(yī)治療咯血咯血 及時(shí)止血 維持呼吸道通暢， 進(jìn)行病因治療。 咯血咯血 1 1、一般處理：、一般處理： 穩(wěn)定病人情緒，保持環(huán)境安靜，讓病人取患側(cè)臥位（可減少出血和避免血液流向健側(cè)）。 情緒緊張、煩躁，但無(wú)嚴(yán)重呼吸功能障礙可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥（安定2.5mg tid po或10mg im） 劇咳者，予鎮(zhèn)咳藥（可待因15-30mg tid po）對(duì)癥治療，并有降低胸內(nèi)肺

17、循環(huán)壓。 氣促者吸氧。 密切觀察病人，作好大咯血和窒息的各項(xiàng)搶救準(zhǔn)備。 定期記錄咯血量，測(cè)呼吸、脈搏和血壓，若有口渴、煩躁、厥冷、面色蒼白、咯血不止或窒息表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)搶救。咯血咯血 2 2、止血措施、止血措施（1）垂體后葉素：療效迅速而顯著，使肺循環(huán)壓力而迅速止血。大咯血：垂體后葉素5-10u+25%葡萄糖20-40ml緩慢靜注，若出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、心悸、惡心、出汗、胸悶、腹痛、排便感覺(jué)和血壓升高等副作用，應(yīng)減慢速度，或停止；咯血持續(xù)，或短期內(nèi)反復(fù)咯血者以垂體后葉素10-20U+5%GS 500ml，緩慢靜滴；高血壓、冠狀動(dòng)脈疾患者、肺心病，心衰和孕婦，及過(guò)去對(duì)本藥有明顯副反應(yīng)者，慎用。2

18、普魯卡因 用于對(duì)垂體后葉素有禁忌者，具有擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力的作用，用前作皮試。靜滴，普魯卡因150-300mg+5%GS500ml，緩慢靜滴；靜注50mg+25%GS 40ml緩慢靜注，每日1-2次；（3）糾正凝血障礙藥物 主要為抑制蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。多用于持續(xù)咯血者，但多數(shù)咯血者無(wú)凝血障礙 ，故療效不一。 氨已酸 氨甲苯酸 止血環(huán)酸 魚精蛋白 凝血酶原復(fù)合物 酚妥拉明 止血敏（4）其他藥物 腎上腺色腙（安絡(luò)血）10mg im bid, 5mg tid p.o 維生素C 200-300mg tid p.o

19、路通片20mg tid p.o（5）大蒜泥貼涌泉穴 3 3、輸血：、輸血：持續(xù)大咯血出現(xiàn)循環(huán)血容量不足現(xiàn)象，收縮壓600ml或2550ml/h為低限； 7、擴(kuò)容過(guò)程中應(yīng)注意電解質(zhì)的平衡； 8、當(dāng)心率、血壓等穩(wěn)定時(shí)，即可改為維持性的靜脈點(diǎn)滴； 9、輸血的指征：血紅蛋白70g/L；收縮壓8090mmHg； 10、對(duì)于門靜脈高壓食管或胃底靜脈曲張破裂出血者，輸血時(shí)應(yīng)注意：輸新鮮血，最好是3日之內(nèi)抽的血；輸入的血，大約為失血量的2/3或3/4，以避免門靜脈壓力增高再出血的危險(xiǎn)。（二）、食管胃底靜脈曲張出血的治療 門脈高壓引起的出血治療：控制急性出血、預(yù)防再出血兩個(gè)方面。 治療手段： 藥物治療：垂體后葉

20、素、生長(zhǎng)抑素、心得安； 非藥物治療：三腔管壓迫、食管硬化治療、外科手術(shù)。1、垂體后葉素 具有全身性血管收縮作用，采取持續(xù)性靜滴，0.2u/min（該藥半衰期幾分鐘，再出血率高）。2、生長(zhǎng)抑素 肽類物質(zhì)，具有減少胃酸分泌，抑制胃泌素和內(nèi)臟血流量，選擇性的內(nèi)臟血管收縮作用，對(duì)食管胃底V曲張破裂出血的療效肯定。 施他林 ：天然的十四肽，半衰期2分鐘，必須連續(xù)靜脈注射，首次250ug，以后250-500ug/h，持續(xù)24-48h，控制出血的效果比加壓素強(qiáng)，不良反應(yīng)少，價(jià)格昂貴。 善得定：合成的長(zhǎng)效激素釋放抑制素，為八肽環(huán)化合物，延長(zhǎng)十四肽的生物半衰期，可間斷給藥，初始150ug靜滴，給過(guò)一個(gè)負(fù)荷量后可

21、每6-8小時(shí)給藥150ug，連續(xù)應(yīng)用48-72小時(shí)，也可在第一劑負(fù)荷量后小時(shí)靜注25ug。3、心得安：降低門脈壓，預(yù)防再出血。10mg/片，小劑量。4、氣囊填塞：三腔兩囊管5、食管硬化治療：屬侵入性的治療方法（將硬化劑注入曲張V或其周緣，使其閉塞）；6、其它治療：經(jīng)皮經(jīng)肺的栓塞，外科手術(shù)。（三）非食管靜脈曲張的治療 1、抑酸藥物：組織胺H2受體拮抗劑（甲氰咪胍，雷尼替?。?；質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）； 2、抗酸藥：出血時(shí)少用； 3、冰鹽水洗胃：可強(qiáng)烈收縮血管，引起再出血，有人不主張； 4、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注：100ml Ns+4-8mg去甲腎，每30-60分鐘重復(fù)一次。下消化道出血下消化道出血

22、 治療原則： 1、 估計(jì)失血量并加以補(bǔ)充； 2、確定出血部位，找出出血原因，并確定出血是否繼續(xù)； 3、保守治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。1、急癥處理 抗休克療法 病人收縮壓80-90mmhg，脈率120次/min，皮膚蒼白潮濕，呈休克臨床表現(xiàn)者應(yīng)立即進(jìn)行抗休克治療。 血管收縮劑保留灌腸 去甲腎上腺素4-8mg加冷開(kāi)水100ml在結(jié)腸低位出血時(shí)保留灌腸。2、經(jīng)肛門止血 壓迫止血：適用于門脈高壓并發(fā)內(nèi)痔、直腸靜脈瘤等； 直視下縫合止血法； 垂體后葉素靜脈或動(dòng)脈滴注：在進(jìn)行血管造影時(shí)用，發(fā)現(xiàn)造影劑有滲出時(shí)，即在滲出部位滴入垂體后葉素0.2u/min,如出血持續(xù)不止則用0.4u/min，維持24h。4

23、、動(dòng)脈栓塞治療。5、內(nèi)鏡下止血及息肉切除： 向出血病灶噴灑止血藥50%孟氏溶液、80%去甲腎上腺素溶液；激光治療止血法；內(nèi)鏡下高頻電凝止血法，止血效果好；高頻電切息肉。6、手術(shù)治療 下消化道出血在保守治療不能收效的情況下，仍繼續(xù)出血危及生命或加重病情時(shí)，應(yīng)考慮采取緊急手術(shù)治療。謝謝 謝！謝！gmd9;51+L(I$EYAUwQtjpflb7.40-K&G#DXzTvPrhoeka:630-K&G#CWzTvPrhndka:63N-K&G#CWyTvPrhnd9:63N)J&G#CWySuPrhnd9;53N)J%G#CWySuOqhnd9;51=M(I$EYAVxRtjpflb8.40-K*H

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