急危重癥院前急救流程

1、急危重癥院前急救流程 院前急救是急診醫(yī)療體系的首要環(huán)節(jié)，除了具有快速反應(yīng)“急”的特點外，更重要的是在傷病員發(fā)病現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)途中及早實施準(zhǔn)確、有效、不間斷的醫(yī)療救治，以最大限度減低傷殘、死亡率，為院內(nèi)進(jìn)一步救治贏得時機(jī)，而達(dá)到“救”的目的。院前急救的醫(yī)療定位、內(nèi)容和治療原則 醫(yī)療定位：高級生命支持等級水平 內(nèi)容：挽救和維持傷病員的基本生命、緩解傷病員的劇烈痛苦、防止搬送途中的繼發(fā)損傷及安全轉(zhuǎn)送。著重在呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能的維持與監(jiān)護(hù)，外傷的止血、包扎、固定和搬運(yùn)，進(jìn)行解痙、鎮(zhèn)痛、止血、止喘、止吐、抗暈、催吐等對癥處理。 治療原則：以生命支持和對癥治療為主十大急危重癥 急性心肌梗死 心搏呼吸驟停 急性

2、左心衰竭 （急性肺水腫） 急性呼吸衰竭 休克 急性腦卒中 糖尿病酮癥酸中毒 常見急性中毒 多發(fā)傷、群體傷 顱腦損傷急性心肌梗死病情評估臨床特征1.劇烈心絞痛持續(xù)時間超過半個小時，含服硝酸甘油片不緩解。2.高齡、糖尿病患者可無典型胸痛，而表現(xiàn)為呼吸困難、冷汗、休克、暈厥等。3.心電圖表現(xiàn)為相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)髙尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。危險性評估：患者伴有下列任何一項則屬于高危：女性、高齡（70歲）、既往梗死史、糖尿病、房顫、前壁心肌梗死、梗死范圍廣泛、竇性心動過速（100bpm）、低血壓（SBP100mmHg）、肺部啰音或有休克、肺水腫體征。急性心肌梗死急救處理原則：立即搶救，以縮小梗死

3、范圍，挽救瀕死心肌，保護(hù)心臟功能，積極防治并發(fā)癥，防止猝死。急救程序（如圖）轉(zhuǎn)送注意事項1.給氧。2.保持靜脈通路通暢。3.持續(xù)生命體征和心電監(jiān)測（AED監(jiān)護(hù)），及時處理致命性心律失常。4.嚴(yán)密監(jiān)控患者神志、面色、肺部啰音及周圍循環(huán)等病情變化。5.向接收醫(yī)院預(yù)報。心臟呼吸驟停病情評估臨床特征 1.突然發(fā)生的意識喪失。2.大動脈脈搏消失。類型1.心室顫動和（或）無脈搏性室性心動過速，心電圖表現(xiàn)VF、VT2.心臟停搏：心電圖呈等電位線3.無脈搏電活動(PEA)(心肌電機(jī)械分離及室性自身節(jié)律)，心電圖示寬大畸形振幅較低，頻率在2030以下的QRS波群，不能引起心室收縮活動。心臟呼吸驟停 病情評估 病

4、因1.心源性：冠心病、心肌病、心臟壓塞等2.非心源性：如氣道異物、窒息、腦血管意外、哮喘、張力性氣胸、肺動脈栓塞、藥物中毒、過敏、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、低溫、低血糖、溺水、電擊或雷擊等。心臟呼吸驟停 急救處理原則：爭分奪秒，就地?fù)尵?。立即建立和維持有效的循環(huán)和呼吸，保證腦組織的氧合血流灌注 急救程序（如圖） 心臟呼吸驟停急救處理注意1.每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體203010-20秒鐘，以加快藥物到達(dá)中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品、利多卡因等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量為靜脈用量2-2.5倍，用5-10ml生理鹽水稀釋后注入氣管。2.若有2個或更

5、多急救人員在場，每隔2min輪換按壓和通氣，以免因按壓疲勞使胸外按壓的質(zhì)量和頻率下降，影響按壓效果。3.CPR同時頭部用冰袋、冰帽等降溫，保護(hù)腦細(xì)胞。4.識別并處理可能的原因，對救治十分有益。心臟呼吸驟停轉(zhuǎn)送注意事項1.自主心跳恢復(fù)后應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)，或現(xiàn)場急救已超過30分鐘。 2.在公共場合搶救心臟驟停時，不宜時間過長，可邊搶救邊運(yùn)送。3.途中繼續(xù)心電（最好用AED）監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，吸氧或輔助呼吸，保持靜脈通道通暢4.途中力求平穩(wěn)、快速，病人頭部應(yīng)與車輛行進(jìn)方向相反，以保證腦部血供。5.通報擬送達(dá)醫(yī)院急診科，以便對方做好接應(yīng)準(zhǔn)備。急性左心衰竭 病情評估病史：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難

6、史，心臟病史。癥狀和體征1.細(xì)胞水腫期：臨床表現(xiàn)有焦慮、呼吸加快、血壓升高、SPO2常在90%以上2.肺間質(zhì)水腫期：有胸悶、平臥時加重，面色蒼白、心率加快、聽診可聞及哮鳴音、肺下部可聞少許細(xì)濕啰音，可有交替脈、SPO280%-90%左右急性左心衰竭癥狀和體征3.肺泡水腫期：重度呼吸困難、發(fā)紺、濕冷、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰、肺部可聽到廣泛大、中小水泡音及干性啰音、奔馬律、SPO2為60%-80%左右4.休克期：心源性休克，SPO2在60%以下5.終末期：神志喪失、重度發(fā)紺、頻率減慢的下頜呼吸，心率減慢，SPO2為0，心電圖很快出現(xiàn)心室纖顫或電-機(jī)械分離，最后為心電靜止。 急性左心衰竭急救處理

7、 原則：去除誘因，減輕心臟前后負(fù)荷，加強(qiáng)心肌收縮力，消除肺水腫，增加心排血量 急救程序（如圖）轉(zhuǎn)送注意事項1.半坐位，保持呼吸道通暢，吸氧。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)控血壓、心率、呼吸、肺部羅音及周圍循環(huán)等變化。3.保持靜脈通道暢通，注意滴速。急性呼吸衰竭病情評估 臨床特征1.患有損害呼吸功能的疾病2.呼吸困難、發(fā)紺，神經(jīng)精神癥狀，心率增快、血壓增高或下降等3.PaO260mmHg伴或不伴PaCO250mmHg 分型I型呼衰：PaO260mmHgII型呼衰：PaO260mmHg伴PaCO250mmHg急性呼吸衰竭急救處理原則：迅速去除可逆誘因，維持生命功能急救程序（如圖）轉(zhuǎn)送注意事項1.確保呼吸

8、道、靜脈通路通暢2.吸氧，必要時機(jī)械通氣3.途中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；嚴(yán)密監(jiān)控患者的神志、呼吸、心率、血壓，以及原發(fā)病等病情變化。休克病情評估分期1.休克早期：精神緊張或煩躁不安、焦慮而激動，神志清醒，面色和皮膚蒼白，肢體濕冷，心率加快，收縮壓正?；蚱?，舒張壓略增高，脈壓差縮小，尿量減少。 2.休克中期：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊或昏迷，皮膚濕冷，發(fā)紺明顯，脈搏細(xì)數(shù)或捫不清，淺表靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈時間延長，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓差小于20mmHg,尿量小于20ml/h,甚至無尿。 3.休克晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑、濕冷，脈細(xì)弱不清，脈壓差很小，嗜睡、昏迷、尿閉、呼吸急促、潮

9、式呼吸、DIC、酸中毒表現(xiàn)。休克分類：感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。 急救處理 原則：補(bǔ)充血容量、增加微循環(huán)灌流、改善心功能、處理代謝障礙，盡早消除病因。 急救程序（如圖）：休克注意：鑒別休克原因有助于治療。低血容量休克院前治療為快速補(bǔ)液，在未補(bǔ)足500ml液體時不宜用升壓藥物；感染性休克應(yīng)用去甲腎上腺素或多巴胺時要注意滴速；過敏性休克首選考慮使用腎上腺素0.5-1mg肌注；心源性休克的急救最困難，應(yīng)用多巴胺后，若血壓改善可同時使用硝酸甘油、多巴酚丁胺；多發(fā)傷引起的休克在未得到控制出血前不宜充分?jǐn)U容。休克 轉(zhuǎn)送注意事項1.保持氣道通暢。2.保持靜脈通道通暢。

10、3.密切觀察生命體征并予以相應(yīng)處理。4.途中注意保暖。5.向接收醫(yī)院預(yù)報，以便做好接診和搶救準(zhǔn)備。急性腦卒中 病情評估 臨床特征1.起病急驟2.全腦癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙3.神經(jīng)系統(tǒng)定位體征急性腦卒中分類1.腦出血：多有高血壓病史，常于體力活動或情緒激動時發(fā)病，急性期主要癥狀為頭痛、頭暈、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語等。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血：用力、激動等為誘因，發(fā)病急驟、劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征（+）、不同程度的意識障礙，少數(shù)可伴有顱神經(jīng)損害及輕癱等局灶體征。3.腦梗死：多有動脈粥樣硬化，常于安靜狀態(tài)下發(fā)病，癥狀可1-3天內(nèi)達(dá)高峰，可出現(xiàn)頭暈、失語、偏癱，多無明顯頭痛和嘔吐。4.腦栓塞：

11、起病急驟，在數(shù)秒或數(shù)分內(nèi)癥狀發(fā)展到高峰，常伴有風(fēng)濕性心臟病、房顫，常見癥狀偏癱、失語、局灶性癇性發(fā)作等腦功能損傷。急性腦卒中危重癥的識別1.突然昏迷、不斷加深，血壓顯著升高。2.嘔吐不止，應(yīng)激性潰瘍，鼾聲大作。3.呼吸不規(guī)則。4.瞳孔不等大。 急救程序(如圖)急性腦卒中注意點1. 急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSS）應(yīng)優(yōu)先處理和轉(zhuǎn)運(yùn)有癥狀和體征的急性缺血性卒中患者，以便在發(fā)病后3小時內(nèi)行溶栓治療。2.腦血管意外的病因鑒別往往需要CT確定，院前不宜貿(mào)然使用止血藥或擴(kuò)血管藥。急性腦卒中 轉(zhuǎn)送注意事項1.盡量減少不必要的搬動，擔(dān)架、救護(hù)車力求平穩(wěn)。2.轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。3.保證氣道通暢并吸氧，隨時清

12、除嘔吐物及吸痰，并將患者頭部偏向一側(cè)防止誤吸4.迅速送往有CT檢查設(shè)備的醫(yī)院。糖尿病酮癥酸中毒病情評估 臨床特征1.有或無糖尿病史。2.有誘因存在：感染，胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量，飲食不當(dāng)、應(yīng)激、創(chuàng)傷、妊娠或分娩等。3.起病急，原有糖尿病癥狀加重，煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷。糖尿病酮癥酸中毒4.主要體征： 脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、舌干，眼窩凹陷；Kussmaul呼吸，呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等； 周圍循環(huán)衰竭體征：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓低、休克； 神志改變：意識模糊、嗜睡、昏迷。5.一般血糖16.7mmol/L,血酮體定量3mmol/

13、L,血pH低，HCO-下降。糖尿病酮癥酸中毒病情判斷：出現(xiàn)以下幾項提示病情危重：1.休克，Kussmaul呼吸和昏迷。2.血pH7.0；血糖33.3 mmol/L，伴有高滲現(xiàn)象。3.有電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低。4.血尿素氮、肌酐持續(xù)增高。糖尿病酮癥酸中毒急救處理原則：糾正脫水，降低血糖、消除酮癥酸中毒，去除誘因。急救程序（如圖）轉(zhuǎn)送注意事項1.轉(zhuǎn)送途中注意監(jiān)測生命體征。2.保持靜脈通道通暢。3.必要時吸氧。急性中毒 病情評估 臨床特征1.有毒物接觸史（通過呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑）。2.有受損臟器(系統(tǒng))功能障礙的臨床表現(xiàn)以及所接觸毒物特有的中毒表現(xiàn)。3.可有脈搏、呼吸、血壓、神志的

14、異常變化甚至心跳呼吸驟停。急性中毒 病情判斷：出現(xiàn)以下情況均表示病情危重： 深度昏迷； 吸入性肺炎；高血壓或血壓偏低；嚴(yán)重心律失常；高熱或體溫過低； 癲癇樣發(fā)作；呼吸功能衰竭； 少尿或急性腎功能衰竭；肺水腫； 黃疸或中毒性肝損害；進(jìn)行性呼吸困難； 溶血性貧血或出血傾向急性中毒急救處理原則：搶救重要臟器功能衰竭，對癥治療，阻止中毒過程的繼續(xù)和促進(jìn)毒物的排除。急救程序（如圖）轉(zhuǎn)送注意事項1. 頻繁嘔吐且意識不清者，將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而窒息。2. 確保呼吸道、靜脈通路通暢。3.心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)控患者的生命體征及其他方面病情的變化。4.采集、攜帶送檢標(biāo)本，以便進(jìn)行毒物分析、明確診斷。多發(fā)

15、傷 概念：u多發(fā)傷和多處傷：由機(jī)械致傷因素造成的大于兩個部位的損傷，其中一個部位達(dá)到嚴(yán)重程度損傷,稱為多發(fā)傷。如果各部位均不嚴(yán)重時稱為多處傷。無論戰(zhàn)時還是和平時，創(chuàng)傷都有很高的發(fā)生率。u復(fù)合傷：由機(jī)械、化學(xué)、熱力、電流、核等兩種以上因素致傷稱為復(fù)合傷；多發(fā)傷病情評估迅速判斷傷員有無威脅生命的征象了解受傷原因、時間、部位，傷后主要癥狀和救治經(jīng)過，有助于診斷全面而有重點地檢查，有無隱匿的損傷創(chuàng)傷嚴(yán)重度的評定1.CRAMS評分：分值910分屬輕傷，78分為重傷，6分為極重傷。2.創(chuàng)傷指數(shù)（TI）：指數(shù)在07為輕度損傷；818為中度嚴(yán)重?fù)p傷，18約有50%的死亡率；1016分，多為單一系統(tǒng)傷，無生命危

16、險，而1720多為多系統(tǒng)損傷，有死亡的可能，21分為傷情嚴(yán)重。具體方法有：按ABCDEF順序檢查：多發(fā)傷 急救處理原則：保證和維持病人的生命急救程序（如圖）：搶救應(yīng)按搶救應(yīng)按ABCDEABCDE法則法則, ,同時對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行評估。同時對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行評估。多發(fā)傷注意點n1.迅速脫離致傷區(qū)，使傷員免受致傷因子的繼續(xù)損害n2.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時作環(huán)甲膜/氣管造口術(shù)或氣管插管，人工呼吸。若有心跳呼吸驟停，立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)n3.體腔開放傷口的處理：開放性氣胸立即用大塊棉墊填塞、包扎固定，并予閉式引流。顱腦開放傷腦膨出、腹部開放傷臟器脫出，外露的臟器不要回納，用濕無菌紗布包扎n4

17、.控制可見出血：采取傷口內(nèi)填塞加壓包扎，非重要血管可鉗扎止血，四肢大血管出血上止血帶，但要標(biāo)明時間。多發(fā)傷注意點n5.疑有頸椎損傷者應(yīng)予以頸托固定，胸腰椎損傷者可用胸腹帶或真空夾板固定，應(yīng)用平板或鏟式擔(dān)架搬運(yùn)，避免脊柱的任何扭曲。肢體骨折需用夾板固定。n6.建立靜脈通道，有休克者予以適當(dāng)液體復(fù)蘇等處理。對疑有骨盆骨折或腹部損傷者應(yīng)在上肢靜脈置管。n離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。n8.刺入性異物應(yīng)固定后搬運(yùn)，過長者應(yīng)設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場拔出。n9.嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)首先處理危及生命的損傷。多發(fā)傷轉(zhuǎn)送注意事項1.創(chuàng)傷經(jīng)包扎、止血、骨折固定后方可轉(zhuǎn)送。2.患者去平臥

18、位，或根據(jù)傷情需要，保持患者的特殊體位。3.途中繼續(xù)給氧，保證呼吸道通暢。4.確保靜脈通道通暢。5.心電、血氧監(jiān)測，.嚴(yán)密觀察病人的生命體征，繼續(xù)途中搶救。6.對于無法控制的胸、腹腔內(nèi)臟出血導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，不要把血壓升到正常做為復(fù)蘇目標(biāo)，以收縮壓80mmHg。平均壓5060mmHg，心率120min，SaO296%（外周灌注使氧飽和度監(jiān)測儀可以顯示出來結(jié)果）即可;而伴有嚴(yán)重顱腦損傷及心腦血管疾病的老年人，平均動脈壓則以8090mmHg為宜。7.對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在搶救同時應(yīng)通知接診醫(yī)院做好相應(yīng)準(zhǔn)備，在情況許可的情況下盡快轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)行治療群體傷 急救流程（如圖）顱腦外傷病情評估臨床特征1.顱底骨

19、折：出現(xiàn)眼眶皮下淤血（熊貓眼）多為前顱凹骨折，鼻、耳先流血后流腦脊液為中顱凹或前顱凹骨折，耳后乳突區(qū)和上頸根部皮下淤血為后顱凹骨折。2.腦震蕩：傷后立即昏迷，小于半小時或無昏迷而有逆行性遺忘，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。3.腦挫裂傷：意識喪失持續(xù)時間長，有神經(jīng)損傷定位體征，有顱內(nèi)壓增高癥狀，可出現(xiàn)生命體征紊亂和腦膜刺激癥狀。顱腦外傷病情評估臨床特征 4.腦干損傷：長時間持續(xù)昏迷，瞳孔出現(xiàn)不規(guī)則變化，眼球位置不正常，呈示大腦強(qiáng)直狀態(tài)，常伴高溫，生命體征紊亂。5.顱內(nèi)血腫： 急性硬膜外血腫：多表現(xiàn)昏迷清醒再昏迷，顱內(nèi)壓增高，神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。 急性硬膜下血腫：傷后昏迷不斷加深，顱內(nèi)壓增高明顯，腦膜刺激征陽

20、性，傷側(cè)瞳孔漸漸擴(kuò)大，對側(cè)肢體癱瘓加重。 腦內(nèi)血腫：與急性硬膜下血腫相似，常伴有腦室內(nèi)岀血。 6.腦疝：意識障礙逐漸加深，呼吸節(jié)律改變； 一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，表現(xiàn)為兩側(cè)瞳孔一大一小，最后兩側(cè)瞳孔均散大。顱腦外傷判斷嚴(yán)重程度輕型：GCS總分1315分，傷后無意識障礙。中型：GCS總分912分，傷后意識障礙在20分鐘至6小時。重型：GCS總分38分，傷后意識障礙超過6小時。顱腦外傷急救處理 原則：保持呼吸道通暢，積極防治顱內(nèi)壓增高、休克、呼吸衰竭以及傷口繼續(xù)岀血與污染。 急救程序（如圖）顱腦外傷轉(zhuǎn)送注意事項顱腦損傷者有14伴有頸椎損傷，不要輕易搬動頭部。取平或側(cè)臥位，無休克者可床頭抬高1030。保

21、持呼吸道、靜脈通道暢通，吸氧。途中進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)護(hù)，觀察病情變化，并固定病人頭部兩側(cè)，盡可能避免頭部搖晃和震動。出現(xiàn)嚴(yán)重腦疝的癥狀，應(yīng)迅速就近送到有手術(shù)條件的醫(yī)院，盡快爭取手術(shù)治療。歡迎批評指正歡迎批評指正謝謝大家! ! 心臟呼吸驟停急救處理注意1.每次給藥后靜脈注射0.9%鹽水20m1，抬高注射肢體203010-20秒鐘，以加快藥物到達(dá)中心循環(huán)，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品、利多卡因等藥物可以氣管內(nèi)給藥，劑量為靜脈用量2-2.5倍，用5-10ml生理鹽水稀釋后注入氣管。2.若有2個或更多急救人員在場，每隔2min輪換按壓和通氣，以免因按壓疲勞使胸外按壓的質(zhì)量和頻率下降，影響按壓效果。3.CPR同時頭部用冰袋、冰帽等降溫，保護(hù)腦細(xì)胞。4.識別并處理可能的原因，對救治十分有益。糖尿病酮癥酸中毒4.主要體征： 脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、舌干，眼窩凹陷；Kussmaul呼吸，呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等； 周圍循環(huán)衰竭體征：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓低、休克； 神志改變：意識模糊、嗜睡、昏