結(jié)直腸肛門疾病診療規(guī)范

1、結(jié)直腸肛門疾病診療規(guī)范結(jié)直腸癌 【病史采集】 1排便習(xí)慣改變和大便帶血； 2腹痛和腹部不適； 3腹部腫塊； 4急、慢性腸梗阻癥狀； 5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)； 6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)； 7必要時(shí)有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史； 8有無結(jié)腸癌家族史。 【體格檢查】 1全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部 腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng) 度； 2直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指 套有無染上血跡。 【輔助檢查】 1大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)； 2CE

2、A測定； 3鋇灌腸檢查； 4纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查； 5B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況； 6CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況； 7必要時(shí)ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況； 8普外手術(shù)前常規(guī)檢查。 【診斷】 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。 【鑒別診斷】 應(yīng)與以下疾病鑒別診斷： 1慢性結(jié)腸炎、克隆病等； 2慢性痢疾； 3闌尾周圍膿腫； 4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。 結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會(huì)議上對(duì)Dukes分期的基礎(chǔ) 上補(bǔ)充后形成的。 5DukesA期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3、又可分為三個(gè)亞期： （1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)； （2）A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層； （3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。 6DukesB期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 7DukesC期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個(gè)亞期： （1）C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜； （2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。 8DukesD期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 【治療原則】 1手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手 術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤； 2術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)

4、備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3 天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù) 前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管； 3手術(shù)方式： （1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例： 結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴 結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切 除。 直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系 膜下動(dòng)脈周圍淋

5、巴結(jié)；對(duì)于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫 距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)） 經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。 （2）姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤 負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。 （3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右 半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情 況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，13個(gè)月后行二期切除

6、術(shù)。 （4）輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+ 左旋咪唑、FM或FMC方案。 輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切 除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。 2好轉(zhuǎn)：姑息性切除手術(shù)，切口愈合，或未作手術(shù)治療腫塊縮小者。 3未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮??；或未治療。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。痔 【病史采集】 1便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。輕

7、者多為大便表面 帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷有重要意義。 2痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回 復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。 3疼痛：單純性內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)， 血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。 4瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹， 患者極為難受。 【體格檢查】 1肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對(duì)有脫垂者，在 蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真

8、實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。 2直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi) 痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。 3肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再 觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大 小及部位。 【診斷】 根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類： 1內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中，右前和右 后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴 血或噴血現(xiàn)象，

9、出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀 突起。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后 自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自 行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回 納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。 2外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締 組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。 3混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合 相通的靜脈

10、所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。 【鑒別診斷】 1直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛 管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍， 質(zhì)脆、易出血。 2直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童， 息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。 3肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后 者粘膜呈梅花瓣?duì)?，括約肌不松弛。 【治療原則】 痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化 更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

11、 無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā) 生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。 內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直 腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。 當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)締組 織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。 痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。 保守療法： （）內(nèi)服藥； （）栓劑； （）熏洗劑； （）外用藥； （）擴(kuò)肛療法。手術(shù)療法：（）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴(yán)重

12、慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（）注射法：適應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；（）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各

13、種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（）冷凍法；（）激光切除法。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 治愈：經(jīng)治療后，癥狀、體征消失，無并發(fā)癥。 好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀、體征改善。 未愈：未經(jīng)治療，癥狀、體征無改善。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者。肛裂 【病史采集】 疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時(shí)，糞塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢， 立即感到肛門灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。以后

14、因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，可持續(xù)半小 時(shí)到數(shù)小時(shí)，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述現(xiàn)象在臨床上稱肛裂疼痛周期。 便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此 形成惡性循環(huán)。 便血：排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見。 肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。 【體格檢查】 全身檢查； 局部檢查： 急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長， 反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚 期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。 【輔助檢查】 手術(shù)前常規(guī)檢查。 【

15、診斷】 根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三 聯(lián)征”，則診斷明確。若側(cè)方有肛裂，或有多個(gè)裂口，應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔?、結(jié) 核及潰瘍性結(jié)腸炎等）、腫瘤或性病的早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點(diǎn)，必要時(shí)可做活組織檢 查。 【治療原則】 治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促 使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。 保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤滑，增加多纖維食物和培養(yǎng)良好的 大便習(xí)慣，逐步糾正便秘。 局部坐浴：排糞前后用高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時(shí)起到促進(jìn)局部血液循環(huán)和 松弛內(nèi)括約肌的作用

16、。 肛管擴(kuò)張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴(kuò)張后，可解除 肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)肛后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很 快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁。 手術(shù)療法： 對(duì)經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。 （）肛裂切除術(shù)切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部分內(nèi)括約肌，使之形成一 新鮮創(chuàng)面而自愈。 （）內(nèi)括約肌切斷術(shù)內(nèi)括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切 斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。 （）后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)： ）側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)； ）側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)

17、。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 治愈：經(jīng)治療后，癥狀消失，創(chuàng)面愈合。 好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀減輕。 未愈：未經(jīng)治療，癥狀無改善。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者。肛瘺 【病史采集】 1多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。 2肛旁反復(fù)流膿、出血。 3局部常有瘙癢。 【體格檢查】 1肛門周圍見1個(gè)或多個(gè)瘺口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，?？蓲屑耙粭l索狀物 進(jìn)入肛管內(nèi)。 2直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手指可有感覺，此為 完全性肛瘺。 【輔助檢查】 1線檢查，胸部透視或照片，以排除有無肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng)檢查局部是否為結(jié)核性肛 瘺，瘺管造影有助于診斷。 2直腸鏡檢查，注意有無內(nèi)口

18、和內(nèi)口距肛緣距離。 【診斷與鑒別診斷】 根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。 【治療原則】 1如肛瘺外口有炎癥，可用高錳酸鉀坐浴，每晚和便后各一次，待炎癥消失后手術(shù)治療。 2手術(shù)治療：應(yīng)找到瘺道內(nèi)口，切除或切開全部瘺管，才能根治。 （1）瘺管切開術(shù)：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過環(huán)下1/3的瘺管。 （2）掛線療法：適用于瘺管在肛管直腸環(huán)上方或通過環(huán)上2/3的肛瘺。 （3）肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，全部切除瘺管。 3結(jié)核性肛瘺：先治愈肺結(jié)核后，再行肛瘺的治療，否則手術(shù)后易復(fù)發(fā)。 【療效標(biāo)準(zhǔn)】 1治愈：去除病灶，癥狀體征消失。切口愈合良好。 2好轉(zhuǎn)：病因明確，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 【出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，切口愈合，可出院。肛管直腸周圍膿腫 【病史采集】