致死性心律失常

1、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科致死性心律失常 急診處理策略 第2頁2022-4-29說說 明明一、本次講課主要依據(jù)教材一、本次講課主要依據(jù)教材 1、人衛(wèi)版8年制醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué) 上 206-229 2、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社心律失常防治-從指南到實(shí)踐二、本次講課所提指南二、本次講課所提指南 2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治療和心源性猝死的預(yù)防指南三、本次講課所提共識來自三、本次講課所提共識來自 心血管疾病防治指南與共識2009第3頁2022-4-29致死性心律失常急診處理策略 致死性心律失常23心律失常概論心律失常概論1 臨床治療實(shí)踐第4頁2022-4-29心臟外部結(jié)構(gòu)心臟外部結(jié)構(gòu)

2、第5頁2022-4-29心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)第6頁2022-4-29心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)第7頁2022-4-29心臟沖動的形成心臟沖動的形成 第8頁2022-4-29心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)心臟傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)第9頁2022-4-29心臟沖動的傳導(dǎo)心臟沖動的傳導(dǎo) 第10頁2022-4-29心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制心臟神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制第11頁2022-4-29心臟電活動與機(jī)械收縮對應(yīng)關(guān)系心臟電活動與機(jī)械收縮對應(yīng)關(guān)系第12頁2022-4-29正常心電圖正常心電圖第13頁2022-4-29一、心律失常概論一、心律失常概論 心律失常（cardiac arrhythmia） 指心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等異

3、常。 在多數(shù)情況下，心律失常并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是很多心內(nèi)外疾病或生理情況下引起的心肌細(xì)胞電生理異常。 在少數(shù)情況下，心律失常以綜合征的形式出現(xiàn)，如預(yù)激綜合征、病竇綜合征，長（短）QT綜合征等。第14頁2022-4-29心律失常的發(fā)生機(jī)制心律失常的發(fā)生機(jī)制 一、沖動形成異常（一）竇性心律失常:竇速；竇緩；竇性心律不齊；竇性停搏 （二）異位心律 1、被動異位心律:逸搏；逸搏心律 2、主動異位心律:期前收縮；陣發(fā)性心動過速;撲動；顫動二、沖動傳導(dǎo)異常 1、生理性:干擾與房室分離 2、病理性:各部位傳導(dǎo)阻滯（包括 竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)） 3、房室間傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征第15頁2022-4-

4、29心律失常的分類心律失常的分類 第16頁2022-4-29心律失常的診斷要點(diǎn)心律失常的診斷要點(diǎn) 一、病史 詳細(xì)詢問病史，能能尋找對心律失常診斷有用的線索，如心律失常的病因與誘因、發(fā)作頻度與終止方式，病人的感受和對血液動力學(xué)的影響。二、體檢 有序的體格檢查能能發(fā)現(xiàn)心律失常相關(guān)病因的體征和心律失常的某些特征，如血壓高低、心音強(qiáng)弱、心律整齊與否、心臟雜音、頸靜脈搏動和刺激迷走神經(jīng)等方法對心律失常的影響。三、輔助檢查 選擇必要的輔助檢查能能確立心律失常的類型、發(fā)生機(jī)制、病因與誘因等，并為合理選擇藥物和（或）非藥物治療、判斷療效等提供有價(jià)值的信息。 與心律失常直接相關(guān)的輔助檢查有常規(guī)心電圖、運(yùn)動心電圖

5、、動態(tài)心電圖、心電向量圖、體表信號平均心電圖、體表電位標(biāo)測圖、經(jīng)食管心電生理檢查、心內(nèi)電生理檢查、心肌細(xì)胞單相動作電位記錄和心律失常藥物診斷試驗(yàn)等。第17頁2022-4-29心律失常的治療原則心律失常的治療原則 要考慮的問題：要考慮的問題： 是哪一種心律失常？是哪一種心律失常？ 是否伴有器質(zhì)性心臟病？是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：處理的原則： 基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) 相應(yīng)指南的建議相應(yīng)指南的建議 與具體患者的情況相結(jié)

6、合與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身處理心律失常不能只著眼于心律失常本身第18頁2022-4-29心律失常的急診治療原則心律失常的急診治療原則 原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：終止心律失常： 有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。 有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。一的治療目標(biāo)就是使其終止。改善血流動力學(xué)狀態(tài)：改善血流動力學(xué)狀態(tài)： 有

7、些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。房撲。 處理與心律失常有關(guān)的問題處理與心律失常有關(guān)的問題第19頁2022-4-29抗心律失常藥物抗心律失常藥物 類:鈉通道阻滯劑 a:奎尼丁、普魯卡因胺為代表 b:利多卡因利多卡因,美西律為代表 c:心律平心律平,莫雷西嗪為代表類:阻滯劑以倍他樂克倍他樂克、比索洛爾為代表類:胺碘酮胺碘酮,索他洛爾類:維拉帕米維拉帕米和地爾硫 其它未分類:腺苷腺苷、地高辛地高辛等第20頁2022-4

8、-29抗心律失常藥物抗心律失常藥物 （一）類-鈉通道阻滯藥 1.a類：適度阻滯鈉通道，降低動作電位0相上升速率，不同程度抑制心肌細(xì)胞膜K+、Ca2+通透性，延長復(fù)極過程，且以延長有效不應(yīng)期更為顯著。本類藥有奎尼丁，普魯卡因胺等。2.b類：輕度阻滯鈉通道，輕度降低動作電位0相上升速率，降低自律性，促進(jìn)K+外流，縮短或不影響動作電位時(shí)程，相對延長有效不應(yīng)期。本類藥有利多卡因，苯妥英鈉等。3.c類：明顯阻滯鈉通道，顯著降低動作電位0相上升速率和幅度，減慢傳導(dǎo)性的作用最為明顯。本類藥有普羅帕酮、氟卡尼等。（二）類-腎上腺素受體拮抗藥阻斷腎上腺素能神經(jīng)對心肌受體的效應(yīng)，表現(xiàn)為減慢4相舒張期除極速率而降低

9、自律性，降低動作電位0相上升速率而減慢傳導(dǎo)性。本類藥有普萘洛爾（三）類-延長動作電位時(shí)程藥抑制多種鉀電流（外流），延長動作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，但對動作電位幅度和去極化速率影響很小。本類藥有胺碘酮等。（四）類-鈣通道阻滯藥抑制ca（L），降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)性。本類藥物有維拉帕米和地爾硫 。第21頁2022-4-29心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療 一、心臟電復(fù)律 是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極，從而中斷折返激動和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常復(fù)為竇性心律的方法。即時(shí)復(fù)律成功率，室上性心動過速達(dá)80%以上，房顫90%以上，室性心動過速和心房撲動幾乎達(dá)100%

10、，室顫與室撲復(fù)律成功率取決于病因和復(fù)律時(shí)機(jī)。 第22頁2022-4-29心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療 心臟電復(fù)律的類型 1、按電復(fù)律時(shí)發(fā)放的脈沖電流是否與R波同步，分為同步電復(fù)律（主要用于心動過速、房顫和房撲）和非同步電復(fù)律（主要用于室顫和室撲）。 2、按電復(fù)律時(shí)電極板安放部位不同分為胸外電復(fù)律（常用）和胸內(nèi)電復(fù)律（食管內(nèi)低能電復(fù)律、經(jīng)電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律、直接心臟外膜電復(fù)律和植入式自動心臟復(fù)律-除顫器AICD。第23頁2022-4-29心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療 二、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA） 經(jīng)導(dǎo)管應(yīng)用射頻電流使產(chǎn)生心律失常的關(guān)鍵部位心肌發(fā)生凝固壞死，從而達(dá)到根

11、治快速性心律失常的一種治療方法。目前，RFCA對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速的根治率已95%。第24頁2022-4-29心律失常的非藥物治療心律失常的非藥物治療 三、人工心臟起搏 是通過人工心臟起搏器發(fā)放電脈沖刺激心臟，使心臟激動和收縮，用以介入性診斷和治療心律失常的方法，目前主要用于治療嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第25頁2022-4-29心律失常治療中的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)心律失常治療中的熱點(diǎn)與焦點(diǎn) 心律失常是臨床常見的心血管疾病,隨著心臟電生理診療技術(shù)的不斷發(fā)展,大多數(shù)心律失常的發(fā)病機(jī)制已得到闡明;心律失常的治療理念和方法也發(fā)生了革命性的變遷,由傳統(tǒng)的抗心律失常藥物(AAD)終止和預(yù)防其發(fā)作

12、逐漸過渡到如今對心律失常的根治性治療,例如經(jīng)導(dǎo)管射頻消融已成為室上性心動過速首選的根治手段。第26頁2022-4-29心律失常治療中的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)心律失常治療中的熱點(diǎn)與焦點(diǎn) 一、房顫治療策略的轉(zhuǎn)變 藥物？ 起搏？消融？ 二、心力衰竭心臟猝死的防治策略 藥物？ ICD？CRT？CRTD? 三、心力衰竭合并房顫的治療策略 CRT？消融？ 四、生理性起搏的新概念第27頁2022-4-29致死性心律失常急診處理策略 致死性心律失常致死性心律失常23心律失常概論心律失常概論1 臨床治療實(shí)踐第28頁2022-4-29二、致死性心律失常二、致死性心律失常 “致死性”心律失常 心律失常的所謂“致死性”，是因其造

13、成血流動力學(xué)的不穩(wěn)定而危及生命。原來血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常在一定情況下（如合并于心衰，缺血）可以變?yōu)椴环€(wěn)定，成為“致死性”心律失常。 臨床上主要是：快速性室性心律失常。第29頁2022-4-29致死性心律失常的種類致死性心律失常的種類 致死性心律失常致死性心律失常是指可能致死的嚴(yán)重心律失常,常見的有伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的室性心動過速及心室顫動、嚴(yán)重竇性停搏、度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏等,易惡化為室性心動過速及心室顫動的室性心律不齊,也可能致死。第30頁2022-4-29致死性心律失常分類致死性心律失常分類 按心率快慢可分為： 快速型與緩慢型 按QRS波群寬度分為： 窄QRS波群與寬Q

14、RS波群 按節(jié)律分為： 規(guī)則性與不規(guī)則性 第31頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 心電圖顯示： 心率100次/分 QRS波群增寬(0.12)120 毫秒。第32頁2022-4-29室上性激動合并束支傳導(dǎo)阻滯室上性激動合并束支傳導(dǎo)阻滯 竇性心動過速+完全左束支傳導(dǎo)阻滯第33頁2022-4-29室上性激動合并束支傳導(dǎo)阻滯室上性激動合并束支傳導(dǎo)阻滯 竇性心律+完全右束支傳導(dǎo)阻滯第34頁2022-4-29原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，房撲發(fā)作時(shí)仍有寬的QRS波 第35頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速主要種類 室性心動過速(包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)、心室撲動、心室顫動

15、頻發(fā)室性早搏可轉(zhuǎn)為室性心動過速甚至心室顫動而致患者死亡者 心房顫動伴快速心室率 預(yù)激綜合征伴室上性心動過速或心房顫動 室上速伴差異性傳導(dǎo)。 此外還有提前激動所致心動過速如心房顫動、心房撲動,或由房室折返所致心動過速如預(yù)激綜合征。第36頁2022-4-29室性心動過速分類室性心動過速分類 室性心動過速簡稱室速，按其心電圖表現(xiàn)可分為： 期前收縮型（最常見） 多形型 并列心律型 分支阻滯型 雙向型 非陣發(fā)型（又稱加速性心室自主節(jié)律） 尖端扭轉(zhuǎn)型（最兇險(xiǎn)）第37頁2022-4-29室性心動過速分類室性心動過速分類 另外還有兩種分法 1、按心動過速發(fā)作時(shí)間長短可分為： 持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過30s，需

16、藥物或電復(fù)律始能終止） 非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30s，常能自行終止） 2、按室性QRS的形態(tài)可分為： 單形性室速 多形性室速第38頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 主要死因： 各種快速型心律失常致心室率過快時(shí),患者均可因心臟有效射血不足、血流動力學(xué)紊亂,機(jī)體缺血、缺氧而死亡。 第39頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 室性心動過速常見于各種器質(zhì)性心臟病患者,最常見為冠心病、特別是曾患心肌梗死的患者,其次是擴(kuò)張型與肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因包括代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長綜合征等。偶爾亦可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。

17、第40頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 發(fā)病特點(diǎn)發(fā)病特點(diǎn) 臨床輕重因發(fā)作時(shí)心室率、心動過速持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各有不同。 非持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于30 s,能自行終止)患者通常無癥狀。 持續(xù)性室性心動過速(發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過30 s,需藥物或電復(fù)律才能終止)常伴明顯血流動力學(xué)障礙與心肌缺血,臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、心悸、氣促、心絞痛等。 第41頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 頻率多在140200次/分,節(jié)律可稍不齊; QRS波群寬大畸形,時(shí)限通常0.12秒,根據(jù)其形態(tài)特點(diǎn)又分為單形性(MVT)和多形性室性心動

18、過速(PVT); 如能發(fā)現(xiàn)P波,且P波頻率慢于QRS頻率,P-R無固定關(guān)系(房室分離),則診斷明確; 偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波,也支持診斷。第42頁2022-4-29病情評估病情評估 病史病史 治療前病情評估及檢查重點(diǎn)包括: 病史,包括既往心臟疾病,心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀和近期用藥,詢問與某些心律失常相關(guān)的特殊情況(如與心房顫動相關(guān)的酒精攝入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心臟病、心包炎,與室性心動過速相關(guān)的既往心梗、室壁瘤); 第43頁2022-4-29病情評估病情評估 體檢體檢 體檢包括血壓、心音或雜音,注意心力衰竭體征如頸靜脈充盈等; 第44頁2022-4-29病情評估病情

19、評估 檢驗(yàn)檢驗(yàn) 檢驗(yàn)如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化及鈣、鎂離子(特別在應(yīng)用利尿劑期間)、快速血糖、心肌損傷標(biāo)志物,條件允許時(shí)作血培養(yǎng),檢測C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、動脈血?dú)獠y定甲狀腺功能; 第45頁2022-4-29病情評估病情評估 胸部胸部X X線線 胸部X線觀察心臟大小并發(fā)現(xiàn)肺水腫證據(jù)及其他可能病因(如支氣管鈣化可誘發(fā)心房顫動,心包積液可誘發(fā)竇性心動過速、低血壓伴或不伴心房顫動)。第46頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 急診處理急診處理 首先應(yīng)明確患者是否伴有血液動力學(xué)障礙,分別給予不同處理。 基本處理包括:吸氧 面罩高流量給氧,監(jiān)測氧飽和度狀態(tài),同時(shí)開放靜脈;評價(jià)心腦血管情

20、況 包括意識狀況、收縮壓是否低于90 mmHg、是否有少尿、心絞痛、肺水腫;心電監(jiān)護(hù),準(zhǔn)備除顫。第47頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 急診處理急診處理 血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的緊急處理: (1)同步直流電復(fù)律,首次能量100200 J,之后按需要遞增。 (2)糾正低鉀、低鎂血癥,補(bǔ)充氯化鉀4080 mmol(滴注速度30 min)。 (3)如果對治療沒有反應(yīng)或再發(fā)生快速型心律失常,應(yīng)立即糾正氧分壓下降和二氧化碳分壓升高、酸中毒,并再次電擊。也可酌情給予胺碘酮150300 mg緩慢靜脈注射。 第48頁2022-4-29寬寬QRSQRS心動過速心動過速 急診處理急診處理 血流動

21、力學(xué)穩(wěn)定患者的緊急處理: (1)糾正低鉀、低鎂血癥。 (2)靜脈注射胺碘酮150 mg(注射時(shí)間10分鐘)或利多卡因50 mg(注射時(shí)間2分鐘,可每5分鐘重復(fù)一次至總量200 mg)。 (3)如果上述治療無效,可使用同步直流電復(fù)律。第49頁2022-4-29室性心動過速室性心動過速 急診處理示例急診處理示例 陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速 第50頁2022-4-29陣發(fā)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速急診處理示例急診處理示例 1.發(fā)作時(shí)治療：發(fā)作時(shí)治療： 對起源于右室流出道的特發(fā)性室速，可選用維拉帕米、普羅帕酮、受體阻滯劑、腺苷或利多卡因。 對于起源于左室的特發(fā)性室速。首選維拉帕米靜注。

22、 2.預(yù)防復(fù)發(fā)治療：預(yù)防復(fù)發(fā)治療： 右室流出道室速， 受體阻滯劑的有效率為2550%，維拉帕米和地爾硫卓的有效率為2030%；如無效可換用c類（如普羅帕酮、氟卡尼）或a類（普羅卡因胺、奎尼?。┧幬铮溆行蕿?559%；胺碘酮和索他洛爾有效率為50%左右 左室的特發(fā)性室速，可選用維拉帕米160320mg/d 特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。第51頁2022-4-29持續(xù)性室性心動過速持續(xù)性室性心動過速急診處理示例急診處理示例 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良，易引起心臟性猝死。治療基礎(chǔ)心臟病，認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素（如心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等）， 1.終止室

23、速：終止室速： 1）電復(fù)律 凡出現(xiàn)血流動力學(xué)障礙者立即同步電復(fù)律，情況緊急者可行非同步電復(fù)律。 2）藥物復(fù)律 A：利多卡因常用但效果欠佳，劑量大時(shí)易出現(xiàn)消化道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，也會加重心功能不全。B：胺碘酮靜脈用藥安全有效。C：心功能正常者也可應(yīng)用普羅卡因胺或普羅帕酮，心率在200次/min以下的血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可植入右室臨時(shí)起搏電極，抗心動過速起搏終止。 2.預(yù)防復(fù)發(fā)：預(yù)防復(fù)發(fā)： 有條件可安置ICD，無條件安置ICD者可予以胺碘酮治療，若療效不佳可以合用小劑量受體阻滯劑，心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮。第52頁2022-4-29窄窄QRSQRS心動過速心動過速 窄QRS心動過

24、速 窄QRS心動過速是指心電圖顯示心率100次/分,QRS波群120 ms(在走紙速度為25 mm/s的標(biāo)準(zhǔn)心電圖中10分鐘),然后靜脈滴注胺碘酮300 mg(滴注時(shí)間1小時(shí)),或重復(fù)電復(fù)律。 第56頁2022-4-29窄窄QRSQRS心動過速心動過速 急診處理急診處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者的緊急處理 主要措施包括: 首選藥物為腺苷,無效者改靜脈注射維拉帕米510 mg(注射時(shí)間10分鐘)或地爾硫* 0.250.35 mg/kg; 胺碘酮300 mg靜脈滴注,1小時(shí)后可重復(fù),盡量選用中心靜脈。第57頁2022-4-29陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例急診處理示例 陣發(fā)性室上性心

25、動過速陣發(fā)性室上性心動過速 第58頁2022-4-29陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例急診處理示例 急性發(fā)作的處理 陣發(fā)性室上速絕大多數(shù)為旁路參與的房室折返性心動過速及慢快型房室交界區(qū)折返性心動過速,這些患者一般不伴有器質(zhì)性心臟病 ,射頻消融已成為有效的根治辦法。終止發(fā)作除可用刺激迷走神經(jīng)的手法、經(jīng)食管快速心房起搏法及同步電復(fù)律法外 ,第59頁2022-4-29陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例急診處理示例藥物治療可選用:維拉帕米靜脈注入。普羅帕酮緩慢靜脈推注。 如室上速終止則立即停止給藥。以上兩種藥物都有負(fù)性肌力作用，也都有抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)功能的副作用，故對

26、有器質(zhì)性心臟病、心功能不全、基本心律有緩慢型心律失常的患者應(yīng)慎用。腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注 ,往往在 10 40內(nèi)能終止心動過速。毛花甙靜注 ,因起效慢 ,目前已少用。靜脈地爾硫卓或胺碘酮也可考慮使用 ,但終止陣發(fā)性室上速有效率不高。在用藥過程中 ,要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),當(dāng)室上速終止或出現(xiàn)明顯的心動過緩及(或)傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)立即停止給藥。第60頁2022-4-29陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速急診處理示例急診處理示例 防止發(fā)作 發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療。藥物有口服普羅帕酮或莫雷西嗪，必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾。發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。 第61頁2022-4-29緩

27、慢型心律失常緩慢型心律失常主要種類 竇性停搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 正常人如遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏2秒以上 起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結(jié)及周圍組織 房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴低位室性逸搏(心室率3秒及心室停搏 緩慢依賴性室性心動過速、心室顫動第62頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合征或正常人突遇竇性頻率突然低于40次/分或竇性停搏超過2秒可出現(xiàn)黑朦,超過5秒發(fā)生暈厥,超過10秒出現(xiàn)阿斯綜合征,嚴(yán)重的竇性停搏和病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是致

28、死性心律失常之一。第63頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 竇性停搏亦稱竇性靜止,指竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動。在規(guī)律的竇性心律中,因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)障礙,在一段時(shí)間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動,心電圖顯示規(guī)則的P-P間距中突然出現(xiàn)P波脫落,形成長P-P間距,且與正常P-P間距不成倍數(shù)關(guān)系。 第64頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 SSS是竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退,產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。起搏系統(tǒng)退行性病變及冠心病、心肌炎(尤其是病毒性心肌炎)、心肌病等疾患可累及竇房結(jié)及周圍組織,產(chǎn)生一系列緩慢竇性心律失常,并引起頭暈、黑朦、暈厥等。第65頁2022-4-29緩慢型心律

29、失常緩慢型心律失常主要心電圖表現(xiàn)主要心電圖表現(xiàn) 持續(xù)的竇性心動過緩,心率50次/分,且不易用阿托品等藥物糾正; 竇性停搏或竇性阻滯; 在顯著的竇性心動過緩基礎(chǔ)上,常出現(xiàn)室上性快速心律失常(房速、心房撲動、心房顫動等),又稱快慢綜合征; 如病變同時(shí)累及房室交界區(qū),則發(fā)生竇性停搏,可長時(shí)間不出現(xiàn)交界性逸搏,或伴房室傳導(dǎo)障礙,稱為雙結(jié)病變。 第66頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重或完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴低位室性逸搏(心室率3秒及心室停搏也極易誘發(fā)室性心動過速、心室顫動,或直接發(fā)生心室停動致死。第67頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 緩慢依賴性室性心動過

30、速、心室顫動心率緩慢到一定程度或在間歇一定長度誘發(fā)室性早搏和室性心動過速、心室顫動。第68頁2022-4-29緩慢型心律失常臨床診斷要點(diǎn) 臨床診斷主要根據(jù)心電圖顯示心率60次/分。應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行病情評估和相應(yīng)檢查,包括詳細(xì)追問病史及近期用藥史、全面查體、血液學(xué)檢查、胸部X線檢查,對患者行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,尋找P波和QRS波群之間的關(guān)系,如果心房和心室率相似,長導(dǎo)聯(lián)對于診斷完全心臟阻滯是必要的。第69頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 急診處理急診處理 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者(收縮壓90 mmHg、心率40次/分、需控制的室性心律失常、心衰)第70頁2022-4-29緩慢型心律失常

31、緩慢型心律失常病情評估及檢查重點(diǎn)病情評估及檢查重點(diǎn) 病史病史包括既往心臟疾病,心悸、眩暈、胸痛、心力衰竭癥狀和近期用藥,詢問與某些心律失常相關(guān)的特殊情況(如與心房顫動相關(guān)的酒精攝入、甲亢、二尖瓣疾病、缺血性心臟病、心包炎,與室性心動過速相關(guān)的既往心梗、室壁瘤); 第71頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 急診處理急診處理面罩吸氧,建立靜脈通路;靜脈滴注阿托品1 mg,必要時(shí)重復(fù)使用,最大劑量3 mg;出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂(心臟驟停、嚴(yán)重肺水腫、腦血流低灌注等)時(shí)需緊急治療,并予臨時(shí)起搏;如起搏延擱,可靜脈予異丙腎上腺素0.2 mg;有條件并安排透視下經(jīng)靜脈起搏者,應(yīng)立即開始體外起搏

32、,如無上述裝置,應(yīng)用帶尖的球囊導(dǎo)絲盲穿進(jìn)行靜脈起搏;休克時(shí)心動過緩是預(yù)后極差的指標(biāo)之一,應(yīng)尋找失血灶,給予補(bǔ)液和強(qiáng)心劑進(jìn)行積極復(fù)蘇。第72頁2022-4-29緩慢型心律失常緩慢型心律失常 急診處理急診處理 血流動力學(xué)穩(wěn)定者 收入ICU病房,持續(xù)心電監(jiān)護(hù); 準(zhǔn)備阿托品備病情惡化時(shí)使用; 如果患者需要在病情緊急時(shí)置入起搏導(dǎo)絲,應(yīng)保留適當(dāng)?shù)闹行撵o脈(股靜脈或頸內(nèi)靜脈)通路; 推薦患者就診于心臟病專家。 第73頁2022-4-29急性快速性心律失常處理程序進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療房 顫進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療窄 QRS心 動 過 速進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療室 上 速心 功 能 好電

33、轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動 力 學(xué) 評 價(jià)第74頁2022-4-29穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常QT病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價(jià)有無QT延長穩(wěn)定室速第75頁2022-4-29致死性心律失常急診處理策略 致

34、死性心律失常致死性心律失常23心律失常概論心律失常概論1 臨床治療實(shí)踐臨床治療實(shí)踐第76頁2022-4-29三、臨床治療實(shí)踐三、臨床治療實(shí)踐 1、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速 2、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐 3、急性心肌梗塞伴室性快速心律失常的治療 4、急性心肌梗塞伴緩慢性心律失常的治療第77頁2022-4-291、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第78頁2022-4-29尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第79頁2022-4-29尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)作期的緊急治療措施：發(fā)作期的緊急治療措施： 反復(fù)發(fā)作，可惡化為室顫，多見于QT延

35、長者。 （1）首先尋找并處理）首先尋找并處理QT延長的原因延長的原因: 如血鉀、鎂濃度降低或藥物等，停用一切可能引起或加重QT延長的藥物； （2）藥物終止：）藥物終止：首選硫酸鎂（對各種類型都有效），首劑25g靜注（35min），然后以220mg/min靜滴。無效時(shí)，可試用利多卡因、美西律或苯妥英鈉靜注；對基本心律心動過緩應(yīng)先用異丙腎上腺素或阿托品，對先天性長QT間期綜合征應(yīng)先用大劑量阻滯劑（70%有效）或美西律或苯妥英鈉或鉀鹽；對極短聯(lián)律間期尖端扭轉(zhuǎn)室速選用維拉帕米。異丙腎可增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭轉(zhuǎn)型室速，特別適用于獲得性QT延長綜合征，心動過緩所致扭轉(zhuǎn)型室速而沒有條件立即

36、行心臟起搏者。 （3）介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療：對藥物治療無效者應(yīng)及時(shí)施行心房、心室起搏治療，對先天性長QT綜合征所致者可酌情作左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)和第1-5胸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。第80頁2022-4-29尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第81頁2022-4-29尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速第82頁2022-4-292 2、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐、急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐 要點(diǎn)備忘：要點(diǎn)備忘： 1、急性冠脈綜合征（ACS）伴發(fā)房性、室性心律失常較為常見。房顫增加了心肌梗塞患者的住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率；急性心肌梗塞患者發(fā)生持續(xù)

37、性單形性室速為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 2、血流動力學(xué)穩(wěn)定的窄QRS心動過速可選用靜脈抗心律失常藥，血流動力學(xué)不穩(wěn)者應(yīng)行直流電復(fù)律。血流動力學(xué)不穩(wěn)定及不規(guī)則的寬QRS心動過速應(yīng)立即行直流電復(fù)律。血流動力學(xué)穩(wěn)定者可選用抗心律失常藥，對于心力衰竭者胺碘酮較為安全。第83頁2022-4-29急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐 3、AMI伴嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙或頑固性心肌缺血，或藥物不能控制房顫心室率時(shí)應(yīng)立即行直流電復(fù)律。靜脈胺碘酮可減慢心室率、改善左室功能。無臨床左心功能不全者可靜脈應(yīng)用受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。 4、急診冠狀動脈血管成形術(shù)和

38、受體阻滯劑可顯著減少ACS中VF的發(fā)生，糾正低鉀血癥和低鎂血癥可預(yù)防電解質(zhì)紊亂誘發(fā)的VF。 5、現(xiàn)有的抗心律失常藥物中，只有受體阻滯劑對危及生命的心律失?；蜮烙行?，如較大劑量效果仍不佳時(shí)，可以加用胺碘酮和索他洛爾，并密切監(jiān)測心律失常的發(fā)生。第84頁2022-4-29急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐 指南與實(shí)踐 一、ACS伴快速室上性心律失常 急性心肌梗塞患者出現(xiàn)快速室上性心律失常治療基于專家共識，很難獲得足夠的臨床循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)。 第85頁2022-4-29急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐急性冠脈綜合征并發(fā)快速性心律失常的臨床治療實(shí)踐 1、窄QRS心動過速的急性期處理 （1）迷走神經(jīng)刺激 （2）抗心律失