靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問題教案資料

1、靜脈血栓栓塞癥病理生理的前沿問題Deep venous thrombosis（DVT）marker of PTEMechanism of VTE DVT：Thrombosisthrombus lysis (blood /fibrin clots) extension break off travel organization PTE： Embolismemboli revasculation damage new thrombosis organization revasculationdestruction/infarctionnecrosislysisMechanism of VTE Tr

2、iad of etiologic factors of DVT4In 1856 Rudolf Virchow : venous stasis vein wall injury procoagulants in the bloodUpdate Virchows triad factorssubtle vein wall injuries: microscopic endothelial tears; exposure of subendothelial tissue abnormal viscosity and fluidity of bloodanticoagulants deficienci

3、es, decreased fibrinolytic activity and abnormal activity of plateletC內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白 C凝血酶活化蛋白 C蛋白 S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThe vascular endotheliums role in maintaining d fluidity in the absence of significant insult is subserved everal molecules that are either on the surface o

4、f endoal calls orreleased by them. Included are prostacyclin and endothelium-dependent relaxing factor(EFRF), OR NITRIC OXIDE (NO), witch inhibit platelet adhesin (A). Along with ADPase,PGL2 and EDRF(NO)also inhibit platelet activation and aggregation (B). Thrombomodulin and heparin-like molecules i

5、nhibit coagulation(C), and tissue-type plasminogen activator(t-PA)activateds fibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和 VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解內(nèi)源性FIXaF VIII外源性F VII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物XXa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原(-)(-)VTE纖溶標(biāo)記物纖溶標(biāo)記物(D-dimer)的意義的意義4說明有纖溶的存在說明有纖溶的存在4對急性對急性DVT-PT

6、E診斷診斷特異性較差特異性較差,但有高度陰性預(yù)測價值但有高度陰性預(yù)測價值4D-dimer500ng/ml，基本可除外急性，基本可除外急性DVT-PTE4D-dimer500ng/ml,結(jié)合臨床結(jié)合臨床,提示急性提示急性DVT-PTE4慢性栓塞性肺動脈高壓，慢性栓塞性肺動脈高壓， D-dimer可能正?？赡苷omponent of thrombosis（1）血細(xì)胞和纖維蛋白原血細(xì)胞和纖維蛋白原4一種或幾種細(xì)胞組成比例或細(xì)胞與纖維蛋白的比例一種或幾種細(xì)胞組成比例或細(xì)胞與纖維蛋白的比例受血流動力學(xué)影響，受血流動力學(xué)影響， 動脈與靜脈血栓的組成動脈與靜脈血栓的組成不同不同4在血流郁滯區(qū)，流速減慢，

7、形成在血流郁滯區(qū)，流速減慢，形成靜脈血栓靜脈血栓：4 由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞組成由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞組成 血小板含量相對較少血小板含量相對較少4在高血流速下，斑塊破裂，形成在高血流速下，斑塊破裂，形成動脈血栓動脈血栓： 主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成主要由血小板聚合物和微量纖維蛋白包繞組成血小板血流動動脈脈TMPGI2血流血小板靜靜脈脈Pulmonary thromboembolism（PTE）4機械阻塞因素栓子負(fù)荷：機械阻塞因素栓子負(fù)荷： 數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度數(shù)目、大小、部位、程度、遞次、新舊、溶解速度4神經(jīng)體液因素：神經(jīng)體液因素：

8、4基礎(chǔ)心肺疾?。夯A(chǔ)心肺疾?。?Haemodynamic consequencesand4respiratory consequencesPTE血管活性介質(zhì)的釋放血管活性介質(zhì)的釋放 4血流動力學(xué)表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致血流動力學(xué)表現(xiàn)和機械阻塞程度明顯不一致 4PTE早期早期12h內(nèi)內(nèi)（包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡）包括即刻或數(shù)分鐘內(nèi)死亡）發(fā)生致命事件達(dá)發(fā)生致命事件達(dá)90%4溶栓、外科去栓、導(dǎo)管去栓治療后，仍因血溶栓、外科去栓、導(dǎo)管去栓治療后，仍因血流動力學(xué)不穩(wěn)定而死亡者達(dá)流動力學(xué)不穩(wěn)定而死亡者達(dá)23-28% PTE血管活性介質(zhì)的釋放血管活性介質(zhì)的釋放4ET、TXA2 、PAF、5-HT : 肺血

9、管收縮，血小肺血管收縮，血小板聚集，血管通透性增加：板聚集，血管通透性增加： 血管內(nèi)液體和大分子物質(zhì)向血管外滲出血管內(nèi)液體和大分子物質(zhì)向血管外滲出 毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后靜脈收縮，肺毛細(xì)血管靜毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后靜脈收縮，肺毛細(xì)血管靜水壓增高水壓增高4PGI2、 PGE2、N0: 血管舒張，血管通透性增血管舒張，血管通透性增強強4共同作用：血流動力學(xué)改變（尤其早期）共同作用：血流動力學(xué)改變（尤其早期） 促進(jìn)肺水腫形成促進(jìn)肺水腫形成PTEhaemodynamism（1）：肺血流動力學(xué)改變肺血流動力學(xué)改變4毛細(xì)血管前肺動脈高壓：血管床減毛細(xì)血管前肺動脈高壓：血管床減 動脈血管收縮動脈血管收縮 肺血管

10、阻力增加肺血管阻力增加 4相應(yīng)血管改變：支氣管動脈肺動脈吻合相應(yīng)血管改變：支氣管動脈肺動脈吻合 肺動脈肺靜脈分流肺動脈肺靜脈分流4血流變化：血流再分布血流變化：血流再分布 血流恢復(fù)（溶解等）血流恢復(fù)（溶解等） PTEhaemodynamism（2）：體循環(huán)和心臟功能改變體循環(huán)和心臟功能改變1 RV負(fù)荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但負(fù)荷過度，交感神經(jīng)興奮，心動過速，但 RVDP尚正常，尚正常，CO正常正常2 右室壁薄而擴張，右室壁薄而擴張，RVDP開始升高，開始升高，CO可能下降，可能下降，體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血3 左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡螒B(tài)改變，左房血流減少，室間隔左移，左室?guī)缀涡?/p>

11、態(tài)改變，容積減少，容積減少，CO下降下降4 體循環(huán)低血壓體循環(huán)低血壓 PTEhaemodynamism（3）：冠脈循環(huán)改變冠脈循環(huán)改變4冠脈有效灌注壓下降：冠脈有效灌注壓下降： 主動脈低血壓主動脈低血壓,冠狀竇靜脈壓升高冠狀竇靜脈壓升高,兩者梯度減少兩者梯度減少4冠脈收縮冠脈收縮,單位心肌血流速度下降單位心肌血流速度下降4右室壁張力升高右室壁張力升高,使收縮期心內(nèi)膜下灌使收縮期心內(nèi)膜下灌注壓相對減低注壓相對減低PTErespiratory（1）：呼吸動力學(xué)改變呼吸動力學(xué)改變4呼吸加速呼吸加速4過度通氣過度通氣4順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降4支氣管收縮支氣管收縮,氣通阻力增加氣通阻力增加,通氣受限通氣受

12、限PTErespiratory（2）：4肺泡死腔量增加肺泡死腔量增加4通氣通氣/灌注比例失調(diào)灌注比例失調(diào)4彌散功能改變：彌散功能改變： 毛細(xì)血管血流面積減少 膜通透性減低PTErespiratory（3）：4肺萎陷和肺不張以及肺水腫：肺萎陷和肺不張以及肺水腫： 表面活性物質(zhì)減少表面活性物質(zhì)減少 血管通透性增加血管通透性增加 炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放4肺梗死肺梗死4胸腔積液胸腔積液PTE低氧血癥低氧血癥(A-aDO2增大增大) 4肺肺V/Q失調(diào)：肺低灌注區(qū)域失調(diào)：肺低灌注區(qū)域V/Q上升上升 肺相對過度灌注區(qū)域肺相對過度灌注區(qū)域V/Q下降下降 肺不張肺不張4肺內(nèi)或心內(nèi)分流：基礎(chǔ)肺動肺內(nèi)或心內(nèi)分流：

13、基礎(chǔ)肺動-靜脈吻合開放靜脈吻合開放 潛在卵圓孔開放潛在卵圓孔開放 （也可產(chǎn)生矛盾性栓塞）（也可產(chǎn)生矛盾性栓塞）4混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降混合靜脈氧飽和度下降：心輸出量下降4彌散功能改變：彌散功能改變：Acute phase of PTEacute massive PTE （MPTE）4MPTE without underlining disease4肺動脈阻塞程度肺動脈阻塞程度 平均肺動脈壓（平均肺動脈壓（mPAP） 肺血管阻力（肺血管阻力（PVR） 右房壓（右房壓（RAP） 動脈血氧分壓（動脈血氧分壓（PaO2） 有良好相關(guān)性有良好相關(guān)性MPTE without underlini

14、ng disease(1)MPAP機械因素機械因素: 肺動脈阻塞肺動脈阻塞25-30%時時,mPAP升高升高,約約25-30mmHg肺動脈阻塞肺動脈阻塞40-50%時時, mPAP約約40mmHg,可發(fā)生可發(fā)生RV衰竭衰竭肺動脈阻塞肺動脈阻塞50-70%時時,產(chǎn)生持續(xù)嚴(yán)重產(chǎn)生持續(xù)嚴(yán)重PAH肺動脈阻塞達(dá)肺動脈阻塞達(dá)85%時時,體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死體循環(huán)壓力急劇下降，可猝死 當(dāng)右室衰竭當(dāng)右室衰竭,心臟心臟EF下降下降,促使促使PVR明顯升高明顯升高, mPAP更低更低MPAP極少大于極少大于50mmHg:因因PA擴張，血液返流擴張，血液返流神經(jīng)體液因素：神經(jīng)體液因素：低氧性肺動脈收縮低氧性肺

15、動脈收縮 血管活性介質(zhì)血管活性介質(zhì) 0 0100010002000200030003000400040005000500010 1030 3050 5070 7090 90MPTE without underlining disease（2）PVR PVR500dynescm-5 , 肺動脈約阻塞肺動脈約阻塞50%； 當(dāng)阻塞超過當(dāng)阻塞超過60%， PVR驟然升高。驟然升高。MPTE without underlining disease（3）RAP4CO不下降時，不下降時，RAP就可以升高，提示嚴(yán)重肺血管就可以升高，提示嚴(yán)重肺血管阻塞阻塞4肺動脈阻塞肺動脈阻塞25%，RAP10 mmHg 阻塞

16、阻塞 35-45%,RAP上升上升,可見頸靜脈充盈可見頸靜脈充盈 阻塞阻塞50%，RAP10mmHgCO下降，下降，RAP無上升，否定無上升，否定PTE診斷診斷MPTE without underlining disease（4）CO4心輸出量心輸出量(CO)可以正?；蛏撸梢哉；蛏撸ǚ蝿用}阻塞肺動脈阻塞50%） 缺氧代償反應(yīng)缺氧代償反應(yīng) 靜脈血管張力增強：靜脈血管張力增強： 加大靜脈回流壓力梯度加大靜脈回流壓力梯度 心臟前負(fù)荷增加心臟前負(fù)荷增加 每博輸出增大每博輸出增大平均右室收縮壓平均右室收縮壓 60mmHg，CO下降下降 室間隔左移室間隔左移 左室前負(fù)荷下降左室前負(fù)荷下降 右室梗死

17、右室梗死MPTE without underlining disease（5）體循環(huán)血壓體循環(huán)血壓在一定范圍內(nèi)，血壓在一定范圍內(nèi)，血壓(BP)=COVR 血管收縮不充分血管收縮不充分,相應(yīng)血流減慢，低血壓發(fā)生相應(yīng)血流減慢，低血壓發(fā)生4嚴(yán)重肺栓塞，超過心血管代償機制極限，嚴(yán)重肺栓塞，超過心血管代償機制極限，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定,Bp下降，甚至休下降，甚至休克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）克（因肺循環(huán)阻塞引起心外梗阻性休克）4僅僅2出現(xiàn)休克出現(xiàn)休克MPTE with underlining disease4血液動力學(xué)異常和右室功能不全與肺血管阻塞的血液動力學(xué)異常和右室功能不

18、全與肺血管阻塞的程度不一定完全相關(guān)程度不一定完全相關(guān);4有肺動脈阻塞即表示存在嚴(yán)重的心血管功能不全有肺動脈阻塞即表示存在嚴(yán)重的心血管功能不全;4很小的栓子阻塞肺動脈，很小的栓子阻塞肺動脈，CO也可出現(xiàn)明顯下降也可出現(xiàn)明顯下降;4原有心肺疾患的原有心肺疾患的MPTE,50%出現(xiàn)休克出現(xiàn)休克;出現(xiàn)休克的出現(xiàn)休克的PTE患者患者90%原有心肺疾患原有心肺疾患;MPTE右室梗死右室梗死4常見于原有右冠脈阻塞常見于原有右冠脈阻塞4慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素慢性肺原性心臟病是右室梗死的危險因素4無冠脈疾病或右室肥厚無冠脈疾病或右室肥厚,也可引起右室梗死也可引起右室梗死MPTE猝死猝死肺動脈嚴(yán)重持

19、續(xù)阻塞肺動脈嚴(yán)重持續(xù)阻塞4生物電機械分離是心跳驟停的最常見原因生物電機械分離是心跳驟停的最常見原因Nonmassive PTE4多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解多發(fā)小或中等大小的栓子不溶解,復(fù)合多量不同時期的復(fù)合多量不同時期的栓塞（新近、正機化、已經(jīng)機化）持續(xù)存在栓塞（新近、正機化、已經(jīng)機化）持續(xù)存在4一般不引起右室功能不全一般不引起右室功能不全4CO正常正常4一般無低血壓一般無低血壓4靜脈壓力和心音正常靜脈壓力和心音正常PTE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三個臨床癥候群（三個臨床癥候群（1）PTE及肺梗死癥候群：及肺梗死癥候群：4病理生理基礎(chǔ)：病理生理基礎(chǔ)： 肺肺V/Q失調(diào)、氣道痙攣、失調(diào)、氣道痙攣、 肺萎陷

20、、肺萎陷、 肺梗死、胸膜改變肺梗死、胸膜改變4臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛突發(fā)呼吸困難、咯血、胸膜炎樣胸痛 紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液紫紺、干濕啰音、胸膜炎、胸腔積液PTE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三個臨床癥候群（三個臨床癥候群（2）肺動脈高壓、右心功能不全癥候群肺動脈高壓、右心功能不全癥候群病理生理基礎(chǔ)：病理生理基礎(chǔ)： 肺動脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加肺動脈壓力升高、右室后負(fù)荷增加臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、頸靜脈怒張、下肢浮腫、肝腫痛、 右心擴張、右心擴張、P2A2、 三尖瓣收縮期返流雜音等三尖瓣收縮期返流雜音等PTE臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三個臨床癥候群（三個臨床癥候群（3）體循環(huán)低灌注癥候群體循環(huán)低灌注癥候群4病理生理基礎(chǔ)：病理生理基礎(chǔ)： CO下降、左室功能不全下降、左室功能不全4臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、暈厥、心絞痛樣胸痛、休克、 甚至猝死甚至猝死 Acute MPTE主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)4猝死猝死4暈厥暈厥4心源性休克或低血壓心源性休克或低血壓4急性肺心病急性肺心病4（心絞痛）（心絞痛）4明顯呼吸困難明顯呼吸困難4中心型中心型/周圍型紫紺周圍型紫紺4急性右心衰竭，急性右心衰竭，4奔馬律奔馬律/第二心音分裂，第二心音分裂，4第二心音肺成