第五章第三節(jié)皮膚護(hù)理——壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

1、第五章第三節(jié)皮膚護(hù)理壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的概述壓瘡的概述 壓瘡最早稱為褥瘡（bedsores），來源于拉丁文“decub”，意為“躺下”，因此容易使人 誤解為壓瘡是“由躺臥引起的潰瘍”。實際上，壓瘡可發(fā)生于躺臥或坐位（如輪椅）的病人，而并非僅由躺臥引起。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓迫造成的局部組織缺血，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍”，即強(qiáng)調(diào)了形成壓瘡的主要原因。壓瘡的定義壓瘡的定義 身體局部組織長期受壓 發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧， 血液循環(huán)障礙，組織營 養(yǎng)缺乏 而引起的組織破損和壞 死有關(guān)壓瘡發(fā)生的原因的認(rèn)識 從1749年起， 關(guān)于壓瘡發(fā)生的原因的研究已經(jīng)引起許多學(xué)者的興趣。 1873年

2、， James和 Paget 首先指出發(fā)生壓瘡的原因是壓迫，他認(rèn)為“腐肉的形成和壞疽”是因為壓迫產(chǎn)生的局部 壞死。 1879年， charct認(rèn)為壓瘡造成組織缺血、壞死與神經(jīng)營養(yǎng)因子的釋放有關(guān)。 1940年 Munrc，1874年Leyden認(rèn)為感覺和自主控制的喪失導(dǎo)致周圍反射減少最終可引起皮膚潰瘍。 1853年Sequard則認(rèn)為壓迫和潮濕是關(guān)鍵因素。 壓瘡發(fā)生的原因|壓力因素 |物理性刺激（潮濕、摩擦）|全身營養(yǎng)缺乏，肌肉萎縮，保護(hù)不當(dāng)|使用石膏繃帶、夾板，襯墊不當(dāng)，血循環(huán)不良|年齡壓力因素n 臥床病人長時間不改變體位，局部受壓過久，血液循環(huán)障礙n 垂直壓力：n 摩擦力:n 剪切力：垂直壓

3、力垂直壓力 引起壓瘡的主要原因是局部組織遭受持續(xù)性垂直壓力，實驗證明， 用體積描記器測毛細(xì)血管壓，如超出2.13kPa(16mmHg),即可阻斷毛細(xì)血管對組織的灌流；壓力 超過44.6kPa（3035mmHg),持續(xù)2-4小時，既可引起壓瘡。長期臥床的病人或坐輪椅者，長時間不改變體位，局部組織持續(xù)承受超過正常毛細(xì)血管壓壓力，使組織缺血、缺氧引起壓瘡。摩擦力摩擦力 摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚角質(zhì)層。當(dāng)病人在床上活動或坐輪 椅時，皮膚隨時都可受到床單或輪椅墊表面的逆行阻力摩擦，使皮膚抵抗力下降，如果再受汗液、尿液或滲出液的浸漬而容易發(fā)生壓瘡。 剪切力剪切力 是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)是由兩

4、層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起，是由生的進(jìn)行性的相對移動所引起，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密摩擦力和壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。切關(guān)系。如平臥抬高床頭時身體下滑，皮膚與床鋪出現(xiàn)平行的摩擦力，加上皮膚垂直方向的重力，從而導(dǎo)致剪切力的產(chǎn)生，引起局部血液障礙發(fā)生壓瘡。物理性刺激 潮濕： 潮濕本身不會直接引起壓瘡，但受壓部位皮膚若同時浸漬在尿液和汗水中，由于這些分泌物和排泄物對病人皮膚有刺激性，酸堿度改變，使皮膚表皮保護(hù)能力下降，從而加快受壓組織壓瘡的發(fā)生摩擦年齡老年人易發(fā)生壓瘡的原因： 老年人皮膚較脆弱極易受傷。 他們易處于營養(yǎng)不良的狀況。 他們對壓力與疼痛的感覺較

5、不敏銳。 老年人常有不同的水腫情形，因而促進(jìn)了皮膚的破損。好發(fā)部位z仰臥位：枕骨粗隆、肩仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。處、骶尾部、足跟。 側(cè)臥位側(cè)臥位：耳部、肩峰、：耳部、肩峰、 肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、 內(nèi)外踝內(nèi)外踝 俯臥位：耳、頰部、俯臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、殖器、髂嵴、膝部、腳趾腳趾 坐位：坐骨結(jié)節(jié)坐位：坐骨結(jié)節(jié)壓瘡發(fā)生的危險人群 老年人。老年人。 肥胖者肥胖者,過重的機(jī)體加大了承重部位的壓力。過重的機(jī)體加大了承重部位的壓力。 身體衰弱者、營養(yǎng)不佳，受壓處缺乏肌肉、脂

6、肪組織的保護(hù)。身體衰弱者、營養(yǎng)不佳，受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。水腫病人，增加了對持神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如昏迷、癱瘓者。水腫病人，增加了對持重部位的壓力。重部位的壓力。 疼痛病人，為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位使機(jī)體活動減少。疼痛病人，為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位使機(jī)體活動減少。 石膏固定病人，翻身、活動受限。石膏固定病人，翻身、活動受限。 大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕的刺激。發(fā)熱病人，大小便失禁病人，皮膚經(jīng)常受到潮濕的刺激。發(fā)熱病人，體溫升高可致排汗增多。體溫升高可致排汗增多。 使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少。使用鎮(zhèn)靜劑病人，自身活動減少。壓瘡的分期淤血紅潤期淤血紅

7、潤期： 為壓瘡的初期，受壓部位出為壓瘡的初期，受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，組織缺氧織缺氧,小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張小動脈反應(yīng)性擴(kuò)張,局部充血局部充血, 皮膚出現(xiàn)紅、腫、皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛熱、麻木或有觸痛 此期皮膚的完整性未破壞此期皮膚的完整性未破壞,為可為可逆性改變，如及時去除致病逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展原因，則可阻止壓瘡的發(fā)展炎性浸潤期 紅腫部位如果繼續(xù)受壓，紅腫部位如果繼續(xù)受壓， 血液循環(huán)仍得不到改善，血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅靜脈血回流受阻，局部靜脈淤血，受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚

8、因水腫而變薄，表皮有水色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的泡形成，此時極易破潰，破潰后，可顯露出潮濕的瘡面，病人有疼痛感瘡面，病人有疼痛感 此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。潰瘍期 淺度潰瘍期：淺度潰瘍期：此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯此期表皮水皰逐漸擴(kuò)大，水皰破潰后，可顯

9、露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出 ；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。潰瘍形成，疼痛加劇。 此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡此期為毛細(xì)血管通透性增加，表皮水泡形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫形成或脫落，真皮及皮下組織腫脹、紫紺加深，硬結(jié)明顯紺加深，硬結(jié)明顯若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，若及時解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔瘡面，仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。仍可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。 壞死潰瘍期 為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。 壞死組織發(fā)黑，

10、膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。 壓瘡的預(yù)防與護(hù)理【評估】護(hù)理人員可通過評分的方式，對病人發(fā)生壓瘡的危險性進(jìn)行評估，評分16分時，易發(fā)生壓瘡，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高。 壓瘡危險因素評估表 項目/分值4321精神狀態(tài)清醒 淡漠 模糊 昏迷營養(yǎng)狀況好一般 差極差運(yùn)動情況 運(yùn)動自如輕度受限重度受限運(yùn)動障礙活動情況 活動自如扶助行走依賴輪椅 臥床不起排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁循 環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢 輕度水腫 中度至重度水腫 體 溫 36.637.2 37.237.737.738.338.3使用藥物 未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇 使

11、用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇 備物 翻身記錄卡 50乙醇 電動按摩器 紅外線燈 清瘡藥物 海綿墊褥 氣墊褥、水褥實施1、預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理2、已發(fā)生壓瘡的皮膚護(hù)理3、健康指導(dǎo)預(yù)防壓瘡的皮膚護(hù)理去除病因做到“五勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換 局部皮膚嚴(yán)格交接班1、避免局部長期受壓2、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激3、促進(jìn)局部血液循環(huán)4、增進(jìn)營養(yǎng)的攝入1、避免局部長期受壓 鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位：1）間歇性解除壓力：）間歇性解除壓力：2小時翻身一次小時翻身一次2）避免拖、拉、推等動作，以防擦破皮膚）避免拖、拉、推等動作，以防擦破皮膚3）建立

12、翻身卡）建立翻身卡 保護(hù)骨突處和支持身體空隙處保護(hù)骨突處和支持身體空隙處1）墊軟枕、海綿墊）墊軟枕、海綿墊2）受壓部位用護(hù)架抬高被毯緩解壓迫）受壓部位用護(hù)架抬高被毯緩解壓迫 對使用石膏、夾板、牽引的病人對使用石膏、夾板、牽引的病人1）襯墊平整、松軟適度）襯墊平整、松軟適度2）觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況）觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況2、避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激|保持皮膚清潔干燥保持皮膚清潔干燥1）大小便失禁、分泌物及出汗多的病人及時擦洗干凈）大小便失禁、分泌物及出汗多的病人及時擦洗干凈2）床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑）床鋪保持清潔干燥、平整無碎屑3）被服污染時要及時更換）被

13、服污染時要及時更換4）不讓病人直接臥于橡膠單上）不讓病人直接臥于橡膠單上5）小兒勤換尿布）小兒勤換尿布6）每日用溫水清潔皮膚）每日用溫水清潔皮膚2次。對癱瘓的肢體部位禁忌用刺激性強(qiáng)的清次。對癱瘓的肢體部位禁忌用刺激性強(qiáng)的清潔劑，同時不可用力擦拭，防止損傷皮膚潔劑，同時不可用力擦拭，防止損傷皮膚|不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚3、促進(jìn)局部血液循環(huán)手法按摩手法按摩1）全背按摩）全背按摩2）受壓局部按摩）受壓局部按摩電動按摩器電動按摩器紅外線燈照射紅外線燈照射4、增進(jìn)營養(yǎng)的攝入營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因，也是直接影響壓瘡愈合的因素 病情許可的情況下應(yīng)給予高蛋白、高

14、熱量、高維生素膳食，保證正氮平衡，促進(jìn)瘡面愈合 維生素C及鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用，對于易發(fā)生壓瘡的病人應(yīng)給予補(bǔ)充 水腫病人應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水病人應(yīng)及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)。全背部按摩 協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，兩手或一手蘸少許50%乙醇以手掌大小魚際作按摩。護(hù)士斜站在病 人右側(cè)，用手掌的大魚際肌，從病人肩胛部開始，沿脊柱兩側(cè)向下按摩，力量要足夠刺激肌肉組織，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處受壓處局部按摩 蘸少許50%乙醇，以手掌大小魚際部分緊貼皮膚，壓力均勻的按向心方向按摩，由輕到重， 再由重到輕，每次35分鐘。對于因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織則不主張按摩。因為皮膚受壓后

15、，如受壓時間較短，變換體位后一般可在3040分鐘內(nèi)恢復(fù)，不會使軟組織損傷而形成壓瘡，所以無需按摩；如果持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織已受損傷，此時如果按摩將導(dǎo)致更嚴(yán)重的創(chuàng)傷。壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡的治療與護(hù)理淤血紅潤期淤血紅潤期 此期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施，及時去除致病原因， 使之不再繼續(xù)發(fā)展。 增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓 避免及排泄物的刺激 由于此時皮膚已經(jīng)受損，故不提倡局部按 摩，以防造成進(jìn)一步損害； 加強(qiáng)營養(yǎng)攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。炎性浸潤期炎性浸潤期此期應(yīng)保護(hù)皮膚，避免感染 對于未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，讓其自行吸收。大水泡用無菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體，不必剪去表皮，再涂上消毒液，最后用無菌敷料包扎紫外線照射，有消炎和干燥作用。對各類細(xì)菌感染瘡面均有較好的殺菌效果。遵醫(yī)囑日或隔日照射一次，每次1520分鐘。 紅外線照射，有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用，同時可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)淺度潰瘍期淺度潰瘍期此期護(hù)理原則是解除壓迫，清潔瘡面，促進(jìn)愈合 保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈