大腸癌流行因素的研究現(xiàn)狀

1、大腸癌流行因素的研究現(xiàn)狀【摘要】大腸癌的發(fā)生是多因素，多步驟的進程。其發(fā)生與飲食類型、遺傳因素、結(jié)直腸良性病變、生活適應(yīng)、心理因素、藥物等因素緊密相關(guān)。全文就大腸癌流行因素的研究現(xiàn)狀作一綜述?！娟P(guān)鍵詞】大腸腫瘤流行病學(xué)流行因素大腸癌是西方國家第二位多發(fā)惡性腫瘤。而且發(fā)病率和死亡率均有逐年上升的趨勢1。結(jié)腸癌的發(fā)生是一個多因素、多步驟的進程，是機體的內(nèi)因與環(huán)境的外因彼此作用的結(jié)果。目前多數(shù)學(xué)者提出，只有依照大腸癌發(fā)病因素采取相應(yīng)的預(yù)防和挑選方法，才能降低大腸癌的發(fā)病率和提高初期癌的診斷率。1大腸癌的發(fā)病狀況不同地域、種族、年齡大腸癌發(fā)病率不同。綜合連年來大腸癌流行病學(xué)調(diào)查資料，其發(fā)病狀況有很明顯

2、的地域散布不同，活著界范圍內(nèi)的散布趨勢亦較一致，即經(jīng)濟發(fā)達地域高于經(jīng)濟不發(fā)達地域，以北美、西歐、澳大利亞和北歐的部份地域為多發(fā)地域，亞洲、非洲及拉丁美洲的大部份地域為低發(fā)地域。據(jù)1999年、2000年全世界大腸癌發(fā)病資料統(tǒng)計結(jié)果顯示，澳大利亞和新西蘭男性大腸癌為10萬，北美10萬，西歐10萬，日本10萬，北歐10萬，南歐10萬，中美洲10萬，東歐10萬，東亞10萬，中國10萬，東南亞10萬，東非10萬，中非102。而我國大腸癌散布為長江中下游及沿海地域大腸癌發(fā)病及死亡率高，內(nèi)陸各省發(fā)病及死亡率較低。浙江省嘉善縣為10萬（男）和10萬（女）而廣西自治區(qū)扶綏縣為10萬（男）和10萬（女），相差10

3、倍。在種族的散布上，既往以為白種人可能更易患大腸癌，但從移民中的流行病學(xué)資料分析，人種不同并非顯著。在美國洛杉磯，男性：白人結(jié)腸癌為/10萬，黑人為/10萬，中國人為/10萬，日本人為/10萬；女性：白人為/10萬，黑人為/10萬，中國人為/10萬，日本人為/10萬。因此，除種族的遺傳因素外，其他如飲食適應(yīng)與結(jié)構(gòu)等更是大腸癌的重要誘因。大腸癌發(fā)病年齡趨向老年化：搜集分析我國20世紀(jì)70年代文獻報告，國內(nèi)大腸癌病人的中位年齡在45歲左右，較歐美的報告提早1218年。國內(nèi)70年代文獻中40歲以下者一樣占35施右，30歲以下者也占12溢右。而近5年的數(shù)聽說明大腸癌中位發(fā)病年齡為57歲。宋豐舉等3關(guān)于

4、天津市19812000年結(jié)腸癌發(fā)病年齡研究發(fā)覺，結(jié)腸癌發(fā)病要緊集中在高年齡組，5481歲年齡組發(fā)病數(shù)占總發(fā)病數(shù)的70%54歲以下組僅占發(fā)病總數(shù)的25%李曉霞等4研究顯示，結(jié)腸癌的就醫(yī)率逐年上升，40歲以上者占NGD酸料統(tǒng)計37277例結(jié)腸癌，小于50歲者2503例，占%5。以上數(shù)據(jù)均說明，結(jié)腸癌發(fā)病中位年齡后移，其發(fā)病進一步向高年齡組集中。因此，高年齡組無疑是結(jié)腸癌發(fā)病高危人群。結(jié)腸癌發(fā)病中位年齡后移現(xiàn)象的要緊緣故是由于人口老齡化造成的3。2大腸癌的流行因素大腸癌的流行因素至今尚未完全了解，很多研究說明大腸癌的發(fā)生似乎和人為的環(huán)境因素關(guān)系比較緊密，專門是飲食因素的阻礙。另外，遺傳、相關(guān)疾病等因

5、素亦與大腸癌的流行關(guān)系緊密。飲食因素合理的飲食適應(yīng)能夠預(yù)防必然比例的癌癥。在西方人中，飲食因素可能與大約50%勺大腸癌有因果關(guān)系。目前一致以為，動物脂肪和蛋白質(zhì)的攝入太高、食物纖維素攝入不足，是大腸癌尤其是結(jié)腸癌的要緊高危因素，飲食中其他營養(yǎng)素包括維生素A、CDE、（3胡蘿卜素、葉酸和鈣等是預(yù)防大腸癌的有利因素。高脂肪、高蛋白飲食與結(jié)腸癌在20世紀(jì)70年代，人們就對飲食與結(jié)腸癌的關(guān)系進行了研究。以致癌物1,2?鄴二甲基月井（DMH透導(dǎo)大鼠結(jié)腸腫瘤，實驗大鼠分3組,所給的脂肪質(zhì)與量不同，結(jié)果給予大量植物油的一組大鼠100漁結(jié)腸癌，給予大量動物脂肪的一組那么85掇生結(jié)腸癌，而給予低脂肪飲食的一組僅

6、50婿生結(jié)腸癌。眾多的流行病學(xué)研究亦證明結(jié)腸癌發(fā)病率高的地域與脂肪攝入量呈正相關(guān)。脂肪飲食致結(jié)腸癌的發(fā)病，多數(shù)以為系脂肪飲食能增加膽汁酸的生物合成，增進其進入腸道，從而抑制小腸對膽汁酸的重吸收，使其在大腸中的濃度增加，腸腔中高濃度的膽汁酸具有促癌作用，具促癌機制為：改變結(jié)腸黏膜細(xì)胞形態(tài)及動力學(xué)，增進結(jié)腸細(xì)胞增生的同時也增進癌細(xì)胞增生；DNA損傷；直接干擾DNA弋謝，增加構(gòu)件的摻入和正常程序外的DN始成；提高結(jié)腸黏膜細(xì)胞鳥氨酸脫竣酶活性；抑制腸黏膜固有層淋巴細(xì)胞的增生，降低免疫功能。因此在次級膽汁酸濃度增高的情形下，同時攝入大量蛋白質(zhì)，在腸道細(xì)菌作用下降解產(chǎn)生致癌性的氨基酸降解產(chǎn)物6。但亦有研究

7、顯示并非所有高脂肪、高蛋白飲食都可使結(jié)腸癌危險性增加。英國一項前瞻性研究結(jié)果說明，結(jié)腸癌不僅與能量攝入無關(guān)，而且與鮮肉、牛肉、豬肉、雞肉和魚肉的消耗量亦無關(guān)。但是每日食用加工處置的肉食物，患結(jié)腸癌的危險性卻明顯增加，這些肉食物要緊包括臘腸、火腿肉、腌肉、腌魚、高溫?zé)竞陀驼ㄊ澄铩＿@極可能與腌制食物中含有致癌的亞硝胺類化合物和高蛋白食物經(jīng)高溫或油炸后產(chǎn)生的有明顯致癌、致突變作用的熱裂解產(chǎn)物一一雜環(huán)胺類有關(guān)7?？傊?，大量的數(shù)據(jù)顯示，高脂肪、高蛋白飲食較其他的營養(yǎng)素攝入與結(jié)直腸癌有更強的相關(guān)性。膳食纖維素的攝入與大腸癌纖維的愛惜作用是由于纖維素有吸收水分、增加糞便量、稀釋腸內(nèi)致癌物濃度的作用，纖維素

8、還可使腸蠕動加速，縮短糞便通過大腸時刻，從而減少腸內(nèi)的致癌物與腸黏膜接觸的機遇。微量營養(yǎng)素維生素和礦物質(zhì)等是維持機體生命活動所必需的微量營養(yǎng)素，大量研究說明以適量、適宜的比例攝入維生素和其他營養(yǎng)素能減少大腸癌的發(fā)生。維生素A:維生素A及其衍生物具有抑制惡性腫瘤的作用，流行病學(xué)和實驗研究說明8維生素和視黃酸有抗人類結(jié)腸癌的作用，其可能機制如下：維生素A能降低上皮組織分化，維持上皮組織正常形態(tài)；維生素A還具有將已向癌細(xì)胞分化的移行細(xì)胞恢復(fù)正常的特殊作用；維生素A的抗腫瘤作用可能與其調(diào)劑細(xì)胞的分化、增殖和凋亡有關(guān)，也可能與抗氧化功能有關(guān)。維生素D:1,25?鄴（OH2D3是維生素D在體內(nèi)的活性形式，

9、1,25?鄴（OH2D3通過調(diào)劑基因轉(zhuǎn)錄調(diào)劑細(xì)胞的分化、增殖和生長，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖。維生素D還能夠調(diào)劑鈣的攝入。大量的流行病學(xué)證聽說明，攝入乳制品或補鈣與大腸癌的危險性呈負(fù)相關(guān)，可能的機制是鈣通過與次膽酸結(jié)合，并使游離脂肪酸在腸道內(nèi)形成不溶性的皂化物，減少這些化合物對結(jié)腸黏膜的刺激和毒性作用，從而減少結(jié)腸癌發(fā)生的危險性，鈣也能直接阻礙結(jié)腸黏膜的增生。其他維生素：維生素C、E、（3胡蘿卜素也具有拮抗結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的作用。多項研究說明這些抗氧化性維生素拮抗結(jié)直腸腫瘤的機制可能與自由基清除和阻止某些致癌物的形成有關(guān)，還可阻礙能量代謝，直接抑制癌細(xì)胞的生長。NariS等9在一項關(guān)于結(jié)腸腺瘤病人和正

10、常人血清及結(jié)腸黏膜組織中的抗氧化性維生素水平的研究中發(fā)覺，結(jié)腸腺瘤病人和正常人血清中的口、丫維生素E、葉黃素、（3異黃酮、番茄紅素、（3胡蘿卜素?zé)o不同。而結(jié)腸腺瘤病人結(jié)腸黏膜組織中的濃度遠低于正常人結(jié)腸黏膜組織中的濃度，說明結(jié)腸癌患者體內(nèi)有較高的自由基活性。礦物質(zhì)：最近幾年來礦物質(zhì)與結(jié)腸癌之間的關(guān)系愈來愈受重視。許多研究說明10,無機元素鎰、鉆、鐵、銅、硒、鉀、鎂、鋅、錯等與患結(jié)腸癌的危險性呈顯著負(fù)相關(guān)，并呈劑量反映關(guān)系，其中硒是目前研究最明確的對結(jié)腸癌發(fā)生有愛惜作用的微量元素。對結(jié)腸癌多發(fā)區(qū)浙江省嘉善縣居民進行血硒及環(huán)境硒含量測定，發(fā)覺血硒及大米、土壤中的硒均低于非結(jié)腸癌多發(fā)區(qū)11。前瞻性群

11、體研究及動物實驗亦顯示，缺乏硒可增加結(jié)直腸癌的發(fā)病率，補硒可抑制結(jié)腸癌的發(fā)生。另外，有研究顯示土壤、食物中鋁的缺乏亦是結(jié)腸癌多發(fā)的一個因素。蔬菜與水果包括大量的有利物質(zhì)和微量營養(yǎng)素，如類胡蘿卜素和具有抗氧化活性的抗壞血酸，和許多具有有效抗癌特性的其他活性物質(zhì)如酚、黃酮類等。大多數(shù)已發(fā)表的研究顯示，大量攝入蔬菜、水果與結(jié)直腸癌的低危險性有關(guān)，或以為蔬菜與水果在結(jié)直腸癌發(fā)生進程中起愛惜劑作用。已知的蔬菜與水果的愛惜作用機制包括抑制亞硝酸的形成、形成抗癌劑的底物、促使致癌物分解與結(jié)合、改變激素代謝、抗氧化劑作用等。一些動物實驗也發(fā)覺大豆(一種植物蛋白)能夠降低大腸癌的危險性。高碳水化合物攝入量和高比

12、例的谷物能量即便在調(diào)整了總能量以后也與大腸癌呈負(fù)相關(guān)，其可能機制是難消化的碳水化合物對結(jié)腸上皮有營養(yǎng)作用，并阻止細(xì)菌易位，而未發(fā)酵的碳水化合物能增加糞便體積，并可防治慢性功能性便秘和腸易激綜合征。遺傳因素人們早已注意到，結(jié)腸癌有家族聚集現(xiàn)象，有資料說明，一般人群中大腸癌的終身發(fā)病危險率大約為5%6%12有家族遺傳危險性的患者大約占所有大腸癌患者的20%其中5%10%J患者符合孟德爾遺傳規(guī)律，即符合常染色體顯性遺傳規(guī)律。遺傳性大腸癌有兩種要緊形式：家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)和遺傳性非息肉病性結(jié)腸癌(hered讓arynonpolypos

13、iscolorectalcancer,HNPCC)。FAP多通過染色體不穩(wěn)固途徑的機制發(fā)病，要緊表現(xiàn)為多發(fā)性的大腸腺瘤；而HPNCCB么為錯配修復(fù)基因(MMR究變，其中大部份與MSH2及MSH1突變有關(guān)。上述兩腫瘤家系隨年齡增加近100%均發(fā)生惡性腫瘤。在散發(fā)性結(jié)腸癌患者家族成員中，結(jié)腸癌發(fā)病率亦高于一樣人群。其親屬發(fā)生結(jié)腸癌的危險性比一樣人群高34倍，但配偶亦受此阻礙，提示“一起生活經(jīng)歷”的參與作用。瑞典一項前瞻性研究13說明，母親患大腸癌，其子女在50歲前患大腸癌的積存危險性是一樣人群的3倍。有研究說明，結(jié)腸癌先證者一級親屬患結(jié)腸癌的危險性為對照組一級親屬的23倍，但當(dāng)調(diào)整以飲食因素為主的

14、環(huán)境因素后，該作用明顯減弱。說明此家族聚集現(xiàn)象與一起生活環(huán)境有關(guān)，既以環(huán)境阻礙為主，又不排除遺傳因素及易感因素14。結(jié)直腸良性病變及其他臟器病變大腸腺瘤、腺瘤病腺瘤是由腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，具上皮具有異型性，存在較大的癌變危險。腺瘤于五、10、20年進展為癌的積存率別離為%腺瘤癌變要緊與其組織學(xué)類型、異型增生程度、腺瘤的大小、形態(tài)和數(shù)量有關(guān)。絨毛狀腺瘤的癌變率最高，達%腺瘤的異型增生程度越高，癌變的危險越大。無蒂息肉型腺瘤，尤其是平坦型腺瘤癌變的危險性大。腺瘤的大小與癌變率呈正相關(guān)。研究說明，腺瘤體積小于1cm的癌變率為%超過1cm但小于2cm的癌變率為%超過2cm的癌變率為46%多發(fā)腺瘤較之

15、單發(fā)腺瘤的癌變危險性要大。而在大腸中發(fā)生成百上千個腺瘤的遺傳性腺瘤病那么發(fā)生癌變的機遇最大，假設(shè)不醫(yī)治，40歲以上者80%g變，55歲以上者幾乎100%g變15。初期發(fā)覺并摘除腺瘤可降低大腸癌的發(fā)生率。鄭樹等16在嘉善縣隨機將21個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為篩檢區(qū)和對照區(qū)(30歲以上共萬人)，對篩檢區(qū)75813人進行大腸癌高危人群篩查，在實際篩檢的62667人中，檢出高危人群4299人，其中腺瘤和息肉363例，均行摘除。嘉善縣統(tǒng)計結(jié)果說明，其篩檢區(qū)大腸癌8年積存死亡率較對照區(qū)低其中直腸癌較對照區(qū)低炎癥性腸病大量研究證明：在潰瘍性結(jié)腸炎(UC)病變的基礎(chǔ)上，隨著年份的增加，可顯現(xiàn)黏膜的異型增生和癌變，可無息肉時期

16、。癌變以兩種形式顯現(xiàn)：一種是低絨毛狀突起，另一種在扁平黏膜上發(fā)生。各家報導(dǎo)的癌變率不同，基于116項研究的一項Meta分析得出：任何潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)直腸癌總的發(fā)病率估量為(95%CI:%)17。潰瘍性結(jié)腸炎癌變的發(fā)生率與病程有關(guān)，病程愈長，大腸癌的發(fā)生率愈高。與年齡有關(guān)，發(fā)病年齡越小，最終發(fā)生癌變的可能性就愈高。流行病學(xué)研究以為：Crohn病(CD)患者發(fā)生癌的危險性較一樣人群高440倍，而且發(fā)生癌的年齡比一樣人群早10年。大多數(shù)作者以為從炎癥到癌變平均為1520年，病程長，病變普遍的CD發(fā)生癌變的偏向與UC相似，二者別離是一般人群的19倍及18倍18。膽囊切除大多數(shù)研究以為：膽囊切除術(shù)后大

17、腸癌的危險度適度增加，而且這種成效要緊限制于近側(cè)結(jié)腸，在女性尤其明顯。例如：Schemhammer等從19821998年美國護士健康研究中心對85184名3661歲的女性進行了前瞻性的研究，她們無癌癥史，無已知的致大腸癌危險因素。通過16年的追蹤觀看，有877名有大腸癌。調(diào)全年齡和另外的已知和可疑的危險因素，他們發(fā)覺膽囊切除術(shù)和大腸癌危險因素間有顯著的陽性聯(lián)系(RR1.21,95%CI:1.011.46)。近側(cè)結(jié)腸癌的危險度(RR1.34,95%CI:0.971.88)和直腸的危險度(RR1.58,95%CI:1.052.36)最高19?？赡軝C制為膽囊切除術(shù)后糞中低級膽汁酸(膽酸CA和鵝脫氧膽

18、酸CD-CA含量都有下降，而次級膽汁酸LCA含量是增加的。次級膽汁酸中的LCA是結(jié)腸癌促發(fā)劑；而且脫氧膽酸DCA可轉(zhuǎn)化為甲基膽惠，后者已被證明是一種強有力的致癌物質(zhì)。另外，亦有報導(dǎo)慢性便秘、慢性闌尾炎、血吸蟲病史、闌尾切除史、腸外腫瘤史、糖尿病和放射線損害等亦是結(jié)腸癌的危險因素之一。其他流行因素抽煙：有研究發(fā)覺，抽煙前20年與小腺瘤發(fā)生相關(guān)；而超過20年以上，與大腺瘤發(fā)生相關(guān)，抽煙達35年以上的與大腸癌危險性相關(guān)13。而到目前為止，抽煙與大腸癌的關(guān)系仍缺乏證據(jù)。飲酒：關(guān)于飲酒與結(jié)腸癌的關(guān)系曾進行了多次流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)論并非一致。李其龍等研究20顯示了飲酒與結(jié)腸癌的陽性聯(lián)系（OR=）。研究說明飲

19、酒增加結(jié)腸癌的危險要緊與酒精攝入量有關(guān)。動物實驗說明膳食中添加乙醇起輔助致癌作用，具機制是乙醇作為溶劑對組織有局部細(xì)胞毒作用；另外，尚可激活微粒體酶使前致癌物變成更具活性的形式，還可抑制損傷細(xì)胞DNA勺修復(fù)。職業(yè)與體育鍛煉：研究說明靜態(tài)工作者和平常體育鍛煉少者其發(fā)生大腸癌的可能性明顯增加。其機制一方面在于體力勞動使腸道的隨機無推動作用的分節(jié)運動減少而使有效腸蠕動增加；另一方面是由于體力活動增進前列腺素分泌，前列腺素刺激腸蠕動，腸蠕動增強可縮短腸道糞便通過時刻，減少腸黏膜和糞便中致癌物的接觸。心理、精神、社會因素：最近幾年來有些學(xué)者對心理社會因素與結(jié)腸癌的關(guān)系進行了研究。在嘉善的兩次調(diào)查均發(fā)覺精

20、神心理因素和結(jié)腸癌的發(fā)生有緊密的陽性聯(lián)系21。第一次調(diào)查顯示，喪偶、不良心理情緒發(fā)生結(jié)腸癌的ORgU離為和。第二次調(diào)查顯示，精神壓抑、不良心理情緒發(fā)生結(jié)腸癌的ORgU離為和。據(jù)以為，緊張的心理因素及不良情緒會造成腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，引發(fā)胃腸蠕動減慢，造成食物殘渣在腸腔停留時刻延長，使更多的致癌物被吸收而致結(jié)腸癌；另外，長期過度的精神刺激也可致使機體免疫功能失調(diào)，使其對某些突變的上皮細(xì)胞的監(jiān)視清除能力減弱或喪失，但這一觀點有待進一步研究證明。非爸體類抗炎藥物：有關(guān)非爸體類藥物對大腸癌防治作用的流行病學(xué)研究始于20世紀(jì)80年代初，迄今已有大量的文獻報導(dǎo)，其中不乏大規(guī)模（超過10萬人）

21、和長時刻（510年）的回憶性調(diào)查研究和前瞻性隊列研究（部份臨床實驗尚在進行當(dāng)中），結(jié)果均支持非爸體類藥物長期服用可減少大腸癌發(fā)生。具機制如下：抑制CO游徑減少前列腺素合成，具有逆腫瘤形成作用；非爸體類藥物可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡；非苗體類藥物可增加細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶水平，起到抗氧化作用。亦有研究說明腸道內(nèi)的pH值與結(jié)腸癌的發(fā)生有緊密關(guān)系，酸化腸道可延長致癌物質(zhì)誘發(fā)腫瘤的暗藏期；肥胖會顯著增加結(jié)腸癌的相對危險性；而懷胎那么可降低婦女罹患結(jié)腸癌的危險性。綜上所述，結(jié)腸癌的發(fā)病因素多種多樣，關(guān)于結(jié)腸癌病因?qū)W的研究亦進行得較全面。但各家研究結(jié)果不盡一致，而其作用機制亦有待進一步探討?！緟⒖嘉墨I】1李世榮.大腸癌初期

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