大連西太石化118中毒事故

1、2017?；鹿拾咐齾R編15大連西太石化”11?18”中毒事故為深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)事故案例警示教育，把事故案例警示教育貫穿于安全生產(chǎn)過程中，切實做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”，推動企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，助力安全監(jiān)管、隱患排查和安全風(fēng)險管控，防范和遏制化工危險化學(xué)品重特大事故的發(fā)生，應(yīng)急管理部危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理司和中國化學(xué)品安全協(xié)會共同編制了全國化工危險化學(xué)品典型事故案例匯編（2017年）（以下簡稱案例匯編）。本匯編共收集、整理了17起典型化工和危險化學(xué)品事故資料，對事故原因進(jìn)行了較為深入的研究分析，針對事故教訓(xùn)吸取提出了防范措施及建議，希望全國化工和危險化學(xué)

2、品企業(yè)舉一反三，健全安全風(fēng)險管控，不斷提高安全保障能力和安全管理水平。2017年11月18日19時13分，大連西太平洋石油化工有限公司（以下簡稱“大連西太公司”）的承包商河南鄢陵京順石化機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱“京順公司”）在清洗換熱器管束時，發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失368萬元。一、事故單位基本情況大連西太公司位于遼寧省大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)海青島，建成于1996年,年原油加工能力1000萬噸，占地面積2.5平方公里，現(xiàn)有16套生產(chǎn)裝置及公用工程、輔助生產(chǎn)設(shè)施。京順公司于2017年8月18日在河南省鄢陵縣工商行政管理局取得營業(yè)執(zhí)照（三證合一），從事石化機(jī)械冷卻器、換

3、熱器、散熱器及配件、制冷機(jī)械配件、管線、爐管的生產(chǎn)、銷售、清洗、防腐、保溫等。大連西太公司在距運行三部硫磺回收裝置北側(cè)103米處設(shè)置了固定清洗場地，有2個清洗梢（簡稱1號梢和2號梢）和1個塑料梢（配酸罐），專門用于換熱器清洗作業(yè)。其中1號梢長7m,寬3.7m,深1.43m,梢內(nèi)并排放置E7001GE7001D兩臺換熱器管束（外徑1.4m,長度6m）;梢內(nèi)水位最深處28cm,最淺處10cm。二、事故經(jīng)過2017年11月18日，京順公司9名作業(yè)人員在項目負(fù)責(zé)人的帶領(lǐng)下開始進(jìn)駐場地進(jìn)行換熱器清洗作業(yè)。16時左右，待換熱器管束全部放置到清洗梢中后，開始往清洗梢中加水，16時30分左右完成加水，開始用水

4、泵進(jìn)行循環(huán)，沖洗1號梢和2號梢中的管束，20分鐘后停止沖洗。16時50分，項目負(fù)責(zé)人到大連西太公司辦理夜間作業(yè)票。大連西太公司監(jiān)護(hù)人按照西太公司作業(yè)許可管理標(biāo)準(zhǔn)，持便攜式有毒氣體報警儀到現(xiàn)場檢測，顯示正常。17時59分，項目負(fù)責(zé)人將人員分為兩組，分別負(fù)責(zé)清洗1號梢和2號梢。約18時30分，項目負(fù)責(zé)人讓作業(yè)人員往水中加了一桶緩蝕劑，并用扁鐵探了一下管束內(nèi)的污垢，告訴作業(yè)人員管束內(nèi)污垢不多，可以直接將清洗劑倒在管束上。19時左右，1號梢清洗人員先行往管束上倒清洗劑，倒了約2桶清洗劑后，9名作業(yè)人員相繼被梢內(nèi)產(chǎn)生的氣味熏倒。19時13分，西太公司監(jiān)護(hù)人在巡檢時發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場操作臺上疑似有人倒下，便靠近

5、查看。在行至距作業(yè)區(qū)50m處，攜帶的有毒氣體報警儀報警。在距現(xiàn)場78m處，看見有人躺在道路中間，立即向控制室報警。隨后，運行三部當(dāng)班人員及公司消防隊將9名人員救出，其中作業(yè)負(fù)責(zé)人及2名作業(yè)人員經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，6人住院治療。事故現(xiàn)場三、事故原因分析（一）直接原因。京順公司作業(yè)人員在清洗1號梢中的E7001GE7001D兩臺換熱器作業(yè)中，使用含鹽酸的清洗劑，并將清洗劑直接倒在含有硫化亞鐵和二硫化亞鐵污垢的管束上，反應(yīng)釋放出硫化氫氣體，導(dǎo)致9人作業(yè)人員中毒。（二）間接原因1 .京順公司違章指揮、違規(guī)作業(yè)問題突出。盡管制定了施工方案，但2017年實施的3項管束清洗作業(yè)均不符合施工方案要求，未將清洗

6、劑倒入配酸罐進(jìn)行混配后用泵循環(huán)到清洗梢內(nèi)，而是直接將清洗劑倒在清洗梢水中。事故當(dāng)日，使用的清洗劑鹽酸含量27.482%,不符合施工方案中關(guān)于藥劑成份的要求；項目負(fù)責(zé)人違章指揮作業(yè)人員將清洗劑直接倒于管束上，導(dǎo)致事故發(fā)生。2 .京順公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。企業(yè)法定代表人未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對企業(yè)安全生產(chǎn)工作長期疏于管理；安全生產(chǎn)管理人員未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對作業(yè)現(xiàn)場未進(jìn)行安全監(jiān)督，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮、違反施工方案的行為；安全培訓(xùn)教育流于形式，沒有制定員工教育培訓(xùn)計劃，企業(yè)員工不熟悉操作規(guī)程，不掌握安全生產(chǎn)和應(yīng)急救援基本知識，未有效研判和發(fā)現(xiàn)管束清洗

7、作業(yè)過程中存在的硫化氫中毒風(fēng)險。3 .大連西太公司對承包商的施工作業(yè)監(jiān)督管理存在漏洞。京順公司2017年實施的3項管束清洗作業(yè)均不符合施工方案要求，但大連西太公司沒有及時發(fā)現(xiàn)。11月18日，京順公司管束清洗作業(yè)前，運行三部對施工現(xiàn)場進(jìn)行了檢測，但作業(yè)過程中，設(shè)備部門和運行三部均未對該作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正京順公司違反施工方案的問題。11月18日作業(yè)4 .大連西太公司檢維修作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)。公司要求各單位在周六周日除搶修作業(yè)外，不允許施工作業(yè)。但設(shè)備部門仍然批準(zhǔn)了計劃（計劃中含有換熱器管束清洗作業(yè)），運行三部在未經(jīng)公司安全環(huán)保部審核簽字的情況下仍然組織施工作業(yè)。四、事故啟示和建議（

8、一）危險化學(xué)品企業(yè)要全面強(qiáng)化承包商安全管理。一是完善制度，明確責(zé)任。企業(yè)要組織各部門對承包商管理制度、檢維修作業(yè)管理制度和特殊作業(yè)管理規(guī)定等相關(guān)制度進(jìn)行修訂完善，細(xì)化監(jiān)督考核內(nèi)容，建立承包商獎懲機(jī)制。按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”、“誰引進(jìn)、誰負(fù)責(zé)”原則，明確項目承包商的管理部門和管理職責(zé)。企業(yè)管理部門要對廠內(nèi)施工作業(yè)項目全過程實施監(jiān)督管理，確保承包商依法依規(guī)開展工作，切實履行合同各項條款的規(guī)定。二是強(qiáng)化承包商審查，嚴(yán)把承包商準(zhǔn)入關(guān)。企業(yè)要結(jié)合項目實際情況，明確對承包商施工作業(yè)人員的要求，將其與承包商安全管理體系建設(shè)、安全管理工作情況等一同納入承包商準(zhǔn)入條件。三是要定期組織相關(guān)部門或聘請第三方機(jī)構(gòu)開展

9、承包商安全管理能力評估工作，重點評估承包商安全管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置、安全管理人員配置和履職情況、安全管理制度、作業(yè)現(xiàn)場安全管理及作業(yè)人員安全培訓(xùn)、安全意識、安全能力。取消安全管理能力低下承包商的準(zhǔn)入資格，將其清出承包商名單。（二）危險化學(xué)品企業(yè)要抓好檢維修作業(yè)全過程安全風(fēng)險管控。一是組織企業(yè)員工開展化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范（GB30871-2014）的培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)修訂本企業(yè)特殊作業(yè)安全管理規(guī)定和作業(yè)票證格式，提高企業(yè)特殊作業(yè)管理水平。二是進(jìn)一步加強(qiáng)檢維修、施工作業(yè)管理的統(tǒng)籌性、計劃性，有效減少動火、受限空間等特殊作業(yè)數(shù)量。三是企業(yè)要有計劃安排施工作業(yè)，逐項明確作業(yè)的管理和屬地部門，確定施工作業(yè)安全責(zé)任人，落實監(jiān)督檢查職責(zé)，確保每項施工作業(yè)的風(fēng)險全面受控。四是嚴(yán)格作業(yè)全過程安全管理。作業(yè)前，開展作業(yè)全過程風(fēng)險分析，辯識各環(huán)節(jié)的風(fēng)險；制定詳細(xì)的施工方案，嚴(yán)格落