對腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作心得

1、對腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作心得1定期參加處方點評，促進合理用藥根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法和醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行），我院藥劑科成立了處方點評工作小組，建立處方點評制度，對門急診處方、病房用藥醫(yī)囑實施綜合點評，點評結(jié)果進行登記，不合理處方和醫(yī)囑在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示，采取一定的干預(yù)和懲罰措施；并對點評中由現(xiàn)比較多或后果比較嚴重的不合理醫(yī)囑進行專項點評。目前進行的專項點評有高血壓患者使用異甘草酸鎂注射液、氨磷汀使用不當、非糖尿病患者使用轉(zhuǎn)化糖、順粕化學(xué)治療的患者用阿拓莫蘭超過規(guī)定比例，以及一些中藥注射劑的超適應(yīng)證使用。案例：門急診處方點評中藥師發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物處方不合格率高，不合格的主要原因是適應(yīng)證不

2、符，如診斷為腫瘤或腫瘤待排使用抗生素。針對這一現(xiàn)象，藥師聯(lián)合我院信息科用電腦進行限制在醫(yī)師開抗菌藥物后自動跳由提示欄詢問是預(yù)防用藥還是治療用藥,預(yù)防用藥需說明原因，治療用藥應(yīng)有感染的診斷方能成功開由抗菌藥物。藥師介入后，抗菌藥物處方的不合格率明顯下降，從原先的xx.x%F降至U了xx.x%,可見處方點評和藥師干預(yù)對藥物的合理使用有很大的促進作用。案例：氨磷汀使用不當問題。氨磷汀為一種有機硫化磷酸化合物，在組織中被代謝為含航基的活性產(chǎn)物，從而發(fā)揮清除自由基的作用，故能保護正常細胞，減輕放射治療和化學(xué)治療（簡稱放化療）的毒性。氨磷汀應(yīng)溶于50mLXX.X囑化鈉注射液，在放化療開始前30min靜脈滴

3、注，15min滴完。藥品說明書注意事項下明確指由，本品只有在放化療前即刻使用才顯示由有效的保護作用，而在放化療前或后數(shù)小時應(yīng)用則無保護作用。但在醫(yī)囑點評中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)我院氨磷汀使用主要存在2個問題，與放化療不同步，如化療1d,氨磷汀連續(xù)使用3d;溶劑體積太大，用250mL或500mLXX.X囑化鈉注射液溶解，導(dǎo)致滴注時間過長影響藥效。考慮此問題在醫(yī)囑點評中多次由現(xiàn)，20XX年第4季度進行氨磷汀專項點評，全院氨磷汀使用不當共有254例，通過在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，采取一定的懲罰措施后,20XX年第4季度該項不合理用藥下降到20例?？梢娽t(yī)囑點評結(jié)合專項點評，對于改善不合理用藥很有效果。2用藥咨詢開展藥物

4、咨詢是醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容之一，是藥師運用所學(xué)專業(yè)知識，為公眾提供直接、負責、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)。有效地開展藥物咨詢服務(wù)，可使臨床用藥更加合理、有效，使患者用藥更加安全、經(jīng)濟。開展藥學(xué)信息咨詢和用藥知識宣傳是臨床藥師的日常工作之一。我院在門診專門開設(shè)臨床用藥咨詢室，為患者和本院醫(yī)務(wù)人員提供必要的藥學(xué)服務(wù)；同時對咨詢比較集中的問題進行整理，制作用藥指導(dǎo)供患者閱讀，增加大眾的用藥常識，增強其合理用藥意識。對于醫(yī)護人員提得比較多的問題，如藥物皮膚過敏試驗及皮膚過敏試驗方法、中藥注射劑的溶劑、老年患者使用抗菌藥物是否減量、止吐藥物的聯(lián)合方案和劑量等，進行整理，采取院內(nèi)網(wǎng)公示或以書面形式反饋給臨床，為臨

5、床提供所需的藥學(xué)服務(wù)。案例：護士咨詢哌拉西林他嚏巴坦鈉皮膚過敏試驗溶液（簡稱皮試液）如何配置。哌拉西林他嚏巴坦鈉是一種復(fù)方制劑，我院現(xiàn)有規(guī)格為2.5g和1.25g,其中哌拉西林：他嚏巴坦鈉=4：1，以500以g/mL哌拉西林質(zhì)量濃度為皮試液。具體配置方法（以2.5g為例）,以20mL0.9氯化鈉注射液，溶解后取0.05mL,再以10mL0.9氯化鈉注射液稀釋，即為皮試液。案例：1例54歲乳腺癌術(shù)后接受內(nèi)分泌治療患者，口服他莫昔芬后由現(xiàn)眼睛玻璃體混濁，換用枸檬酸托瑞米芬后雌激素水平有上升,該患者既往使用過來曲嚏,因雌激素上升迅速而停藥?；颊咦稍冇袩o其他更好的藥物可以選擇。乳腺癌的內(nèi)分泌治療主要通

6、過降低體內(nèi)雌激素水平來實現(xiàn)，體內(nèi)雌激素主要來源于卵巢內(nèi)卵泡內(nèi)膜細胞和卵泡顆粒，絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素主要由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變而來。乳腺癌的內(nèi)分泌治療主要包括兩類藥物，一類是雌激素受體結(jié)合藥，通過與雌激素競爭腫瘤中的結(jié)合位點，阻斷雌激素對腫瘤生長的刺激作用,絕經(jīng)前后都可以應(yīng)用，他莫昔芬和樞瑞都屬于此類；另一類是芳香化酶抑制劑，主要阻斷絕經(jīng)后女性由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變，來曲嚏屬于此類。患者為更年期女性，卵巢尚有一定功能，體內(nèi)雌激素水平不穩(wěn)定，因藥品不良反應(yīng)不能選用他莫昔芬，用樞瑞后雌激素水平有上升。結(jié)合患者情況，藥師建議可考慮使用醋酸戈舍瑞林（諾雷德）藥物去勢，然

7、后再使用芳香化酶抑制劑。3書寫藥歷藥歷是藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中,以合理用藥為目的客觀記錄患者用藥史，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟所采取的措施，以及發(fā)現(xiàn)、分析、觀察和解決藥物相關(guān)問題的記錄。我院藥歷參考SOAP莫式和PH-MD-ROME式，主要包括患者一般資料、生命體征、不良嗜好、既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、入院診斷，診斷要點、治療計劃及分析、藥學(xué)監(jiān)測重點、藥物治療記錄和治療方案分析、藥物治療總結(jié)，其中藥物治療記錄和治療方案分析是我院藥歷的重點內(nèi)容。藥歷中應(yīng)充分體現(xiàn)藥師對患者藥物治療方案的細致評價，對患者用藥監(jiān)護點的建立和用藥監(jiān)護計劃的制

8、訂與實施，用藥方案是否合理，用法用量是否符合患者年齡和肝腎功能狀況，考慮患者經(jīng)濟情況和病情特點有無更優(yōu)的藥物和方案可以選擇。藥歷的書寫是藥師不斷學(xué)習(xí)和提高自身水平的過程，同時也是發(fā)現(xiàn)用藥問題的有效途徑。我院臨床藥師每人每月書寫2份藥歷，主要針對疑難或典型病例，分析用藥問題，提由合理的用藥建議，反饋給臨床。4堅持藥品不良反應(yīng)報告制度藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下由現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。藥品的不良反應(yīng)普遍存在，特別是抗腫瘤藥的不良反應(yīng)更加明顯和突生,監(jiān)測藥品不良反應(yīng)是我院臨床藥學(xué)的一項重要內(nèi)容。我院不良反應(yīng)的上報率很低，20XX年全年不良反應(yīng)報告僅44例。臨床藥師分析上報

9、率低的原因主要有：藥品連續(xù)輸注導(dǎo)致醫(yī)護人員難以判斷引起不良反應(yīng)的正確藥物；腫瘤患者大多體質(zhì)較弱，使用藥品后由現(xiàn)不良反應(yīng)較為常見，漏報增多；醫(yī)護人員對藥品引起的一般不良反應(yīng)沒有足夠重視，對于監(jiān)測上報藥品不良反應(yīng)的意義認識不夠；醫(yī)護人員對上報不良反應(yīng)流程不明確；醫(yī)院對于上報藥品不良反應(yīng)的監(jiān)管執(zhí)行力不夠；患者對不良反應(yīng)沒有明確概念，未及時告知醫(yī)護人員。為此，要求護士對藥品輸注的準確時間及前后順序進行記錄；組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，提高對不良反應(yīng)的重視和上報意識，明確不良反應(yīng)上報流程；醫(yī)務(wù)科督促各科住院總做好不良反應(yīng)上報工作，并和其工作考核桂鉤；加強對患者的安全用藥宣傳，發(fā)放安全用藥宣傳資料，以各種形式加強藥品不良反應(yīng)宣教。經(jīng)過1年的改進，20XX年我院的不良反應(yīng)上報提高到了61例,20XX年第1季度我院已上報27例，伴隨改進措施我院不良反應(yīng)上報例數(shù)明顯減少。此外，臨床藥師可以把不良反應(yīng)的信息告知患者，消除患者對不良反應(yīng)的恐懼心理，提高患者用藥依從性。5編輯藥物通訊、用藥手冊臨床藥師將平時發(fā)現(xiàn)的用藥問題、藥品不良反應(yīng)信息、藥物的研究新進展、個人的心得體會等編輯成藥訊，每季度在院內(nèi)網(wǎng)上刊登，促進大家交流學(xué)習(xí)。同時，將我院在使用的所有藥物編輯成冊，供