常見的手外傷（課堂PPT）

1、1常見的手外傷江灣創(chuàng)傷醫(yī)院手足顯微外科王一涵2 手部基本解剖知識 常見手外傷的急救措施 早期傷情評估及檢查 癥狀與體征 治療原則 常見的手外傷預防護理3 手部基本解剖知識l骨骼l神經(jīng)l血管l肌肉l肌腱4手骨5手部神經(jīng)6藍色 - 尺神經(jīng)支配粉絲 - 正中神經(jīng)支配白色 - 橈神經(jīng)支配7手部血管分布8手部肌肉肌腱9手的解剖要點l手是人體重要的一個重要器官，能完成各種靈巧的動作，如抓、握、夾、提等，且具有靈敏的感覺，如觸痛、溫度感覺、實體感覺等。l手的復雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)聯(lián)。10手外傷l 由于工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)器械的應用日益廣泛，生活中應用器械、電器等產(chǎn)品的增多，手與外界的接觸最多也最頻繁，手外傷也成

2、為一種常見的多發(fā)傷。依據(jù)不同的標準可以將手外傷分成很多不同的類別，對于普通民眾而言，只需要將手外傷分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類即可。 兩者的區(qū)別在于是否存在皮膚破損的手部外傷。閉合性損傷大多數(shù)患者容易忽略其嚴重性。骨科急診病人中，手外傷約占就診人數(shù)的四分之一，而手部開放性損傷又占手外傷總數(shù)的三分之二。11急救措施 l 一、急救原則 必須及時予以處理，一般情況下，開放性損傷應爭取在傷后6-8 小時內(nèi)關(guān)閉傷口，這樣，才能在很大程度上減少術(shù)后感染的發(fā)生。l 二、急救方式 1.在出現(xiàn)開放性手部外傷時，應及時就近送到醫(yī)院進行治療，并常規(guī)注射破傷風抗毒素。 2.在送醫(yī)的過程中，如果出現(xiàn)較嚴重的出血，可

3、行局部按壓，或者在上臂用皮帶或皮筋進行環(huán)扎止血，但如果采用這一方法止血，一定要注意在每環(huán)扎1小時左右時，要松開皮帶或皮筋10-15分鐘，否則會導致整個肢體的壞死。 3.如果損傷導致肢體的骨折，最好在搬運之前進行簡單的固定，可就近取材，用木板、鐵棍或較硬的書刊、雜志均可，這樣，可以避免在搬運的過程中骨折斷端二次損傷周圍的神經(jīng)、血管、肌腱等軟組織。 4.如果出現(xiàn)了肢體或指頭的離斷傷，最好將斷肢或斷指用塑料袋包好，置于低溫保溫桶中保存，并與病人一起送到醫(yī)院，切忌冷凍保存殘肢或?qū)堉苯又糜诒小?閉合性損傷 急救原則：在閉合性損傷時，也應及時就醫(yī)，讓醫(yī)生對傷情給出全面、準確的判斷，不致耽誤了早期治

4、療。如果患者感覺肢體腫脹明顯，出現(xiàn)了手部蒼白或青紫、手指發(fā)麻、橈動脈搏動消失等情況，更要趕緊就醫(yī)，及時處理。12指壓止血法：適用于頭部、頸部和四肢外傷出血，是臨時止血的方法。方法：用手指壓迫出血血管的上部（近心端），用力壓向骨方，以達到止血的目的。13屈指加墊止血法：當前臂或小腿出血時，可在肘窩、腘窩內(nèi)放入紗布墊、棉花團等物品，是自關(guān)節(jié)，用三角巾、繃帶或布條等作8字形固定。注意：有骨折、骨裂或關(guān)節(jié)脫位者不能使用。14止血帶止血法：當遇到四肢大動脈出血，適用上述方法止血無效時采用。注意事項：不到萬不得已不要采用止血帶止血。皮膚與止血帶之間不要接觸，應加墊敷料、布墊或?qū)⒅寡獛Ы壴谝卵澩饷妗Ｖ寡獛?/p>

5、緊適宜，以剛壓住止血為宜。止血帶綁好后每隔4060時鐘放松一次，每次13分鐘放松期間應在傷口處加壓止血。運送傷者時，止血帶處要有明顯標志，并用標簽注明上止血帶時間。15斷指保存方法16手外傷的早期傷情評估及檢查由于手部的結(jié)構(gòu)非常精巧而復雜，所以，損傷后如何準確地判斷傷情就顯得非常重要。在手外傷中，皮膚往往是最先受累的組織，其次是肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管和骨關(guān)節(jié)。l 1. 皮膚傷情的判斷：皮膚的破損是非常直觀的，但是，不同類型的皮膚破損，其預后也不同，皮膚的銳器劃傷相對而言比較容易處置，而梳棉機傷、電鋸傷或大面積的皮膚剝脫或缺損就非常棘手了。幾乎無法很好地縫合修復。而大面積的皮膚剝脫傷又常常難以判

6、斷剝脫的皮膚是否還殘存血運，回植后是否會出現(xiàn)壞死。即使是皮膚的銳器劃傷也不可掉以輕心，如果是被切肉的刀劃傷，由于刀上沾染了肉漿一類的異源性蛋白質(zhì)，使得傷口非常容易感染和不愈合，同樣的情況也會出現(xiàn)于人或動物咬傷的傷口。17l 皮膚損傷的檢查l (1)了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)：根據(jù)局部解剖關(guān)系，初步推測皮下各種重要組織如肌腱、神經(jīng)、血管等損傷的可能性。l (2)皮膚缺損的估計：創(chuàng)口皮膚是否有缺損，缺損范圍大小，能否直接縫合和直接縫合后是否會影響傷口愈合。l (3)皮膚活力的判斷：損傷的性質(zhì)是影響損傷皮膚活力的重要因素，如切割傷，皮膚邊緣活力好，創(chuàng)口易于愈合。碾壓傷，可致皮膚廣泛撕脫，特別是皮膚剝脫傷，

7、皮膚表面完整，而皮膚與其下的組織呈潛行分離，皮膚與其基底部的血循環(huán)中斷，嚴重影響皮膚的存活，應予高度重視。下列方法可以幫助判斷皮膚的活力：l a、皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則紅潤活力正常，如損傷局部呈蒼白，青紫且冰涼者，表示活力不良。l b、毛細血管回流試驗：即按壓皮膚表面時，皮色變白，放開按壓的手指后，皮色很快恢復紅色者，表示活力良好，皮色恢復緩慢，甚至不恢復者，則活力不良或無活力。l c、皮瓣的形狀和大?。荷酄钇ぐ旰碗p蒂橋狀皮瓣活力良好，分葉狀或多角狀皮瓣其遠端部分活力常較差，縫合后其尖端部分易發(fā)生壞死。l d、皮瓣的長寬比例：撕脫的皮瓣除被撕脫的部分有損傷外，其蒂部的血供也會有不同

8、程度的損傷。因此皮瓣存活的長寬比例要比正常皮膚切取皮瓣時為小，應根據(jù)皮膚損傷的情況而定。不能按常規(guī)的長寬比例來決定損傷皮膚的去留。l e、皮瓣的方向：一般來講，蒂在肢體近端的其活力優(yōu)于蒂在遠端者。l f、皮膚邊緣出血狀況：修剪皮膚邊緣時，有點狀鮮紅血液緩慢流出，表示皮膚活力良好，如皮膚邊緣不出血?；蛄鞒霭底仙赫?，其活力差。18l2. 神經(jīng)損傷的判斷：如果損傷部位已經(jīng)出現(xiàn)了感覺的減退、消失和(或)運動的障礙，就要高度懷疑是否傷及了神經(jīng)，此時，到普通醫(yī)院去進行清創(chuàng)縫合就已經(jīng)不夠了，一定要到手外科?？凭驮\，爭取早期修復神經(jīng)損傷，以取得盡可能好的療效。19神經(jīng)損傷的檢查l 手部的運動和感覺功能，分

9、別由來自臂叢神經(jīng)根組成的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)支配，手腕和手指屈伸活動的肌肉及其支配神經(jīng)的分支均位于前臂近端，手部外傷時所致的神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為手部感覺功能和手內(nèi)在肌功能障礙。其主要表現(xiàn)為：正中神經(jīng)拇短展肌麻痹所致拇指對掌功能障礙及拇、食指捏物功能障礙，手掌骨側(cè)半、拇、食、中指和環(huán)指橈側(cè)半掌面，拇指指間關(guān)節(jié)和食、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠的感覺障礙。尺神經(jīng)骨間肌和蚓狀肌麻痹所致環(huán)、小指爪形畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的佛模特（Froment）征，即食指用力與拇指對指時，呈現(xiàn)食指近側(cè)指間關(guān)節(jié)明顯屈曲、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸及拇指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，以及手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)感覺

10、障礙。橈神經(jīng)腕部以下無運動支，僅表現(xiàn)為手背橈側(cè)及橈側(cè)3個半手指近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端的感覺障礙。203. 血管損傷的判斷：在開放性損傷中，出血是在所難免的，但是，如果出現(xiàn)傷口噴射性出血，則可能傷及動脈，此時要及時進行按壓止血，或在其近心端上止血帶止血，否則，患者有可能會很快因為失血而休克，甚至危及生命。另外，如果出現(xiàn)傷口遠端蒼白、無脈、皮溫明顯減低，多提示該部位血運極差，不吻合血管、重建血液循環(huán)則肢體不能得以保全，此時，應將患者直接送至有手外科?？频尼t(yī)院救治，以免因為反復轉(zhuǎn)院而耽誤了治療。21血管損傷的檢查l 了解手部主要血管有無損傷、損傷的性質(zhì)和程度，手部血循環(huán)狀況和血管損傷可通過手指的顏色、溫度

11、和毛細血管回流試驗和血管搏動來判斷，如皮色蒼白，批文降低、指腹癟陷、毛細血管回流緩慢或消失，動脈搏動小時，表示為動脈損傷。如皮青紫，腫脹、毛細血管回流加快，動脈搏動良好，則為靜脈回流障礙。l 手部血運豐富，側(cè)支循環(huán)多，主要靠尺動脈和橈動脈供血。尺、橈動脈在手掌部有掌淺弓和掌深弓相互溝通，手掌的兩動脈弓完整時，尺、橈動脈的單獨損傷，很少會引起手部血循環(huán)障礙，Allen試驗可檢查尺、橈動脈通常和兩者間的吻合情況，方法為：讓病人用力握拳，將手中血液驅(qū)旨前臂，檢查者用兩手拇指分別用力按壓前臂遠端尺、橈動脈、不讓血流通過，再讓病人伸展手指，此時手部蒼白缺血。然后放開壓迫的尺動脈，讓血流通過則全手迅速變紅

12、，重復上述試驗，然后放開壓迫的橈動脈，全手也迅速變紅，若放開尺動脈或橈動脈壓迫后，手部仍呈蒼白，則表示該動脈斷裂或栓塞。22l 4. 肌肉、肌腱損傷的判斷：如果出現(xiàn)某一個或某幾個手指的活動障礙，而不合并感覺的減退，則有可能是因為肌腱或肌肉損傷所致，此時應找手外科?？漆t(yī)生予以修復。23肌腱損傷的檢查l 肌腱斷裂表現(xiàn)出，手的休息位發(fā)生改變，如屈指肌腱斷裂時該手指伸直角度加大，伸指肌腱斷裂則為該手指屈曲角度加大，而且還手指的主動屈指或伸指功能喪失，還會出現(xiàn)一些典型的畸形，如指深、淺屈肌腱斷裂、該手指呈伸直狀態(tài)。掌指關(guān)節(jié)背側(cè)近端的伸肌腱斷裂則掌指關(guān)節(jié)呈屈曲位，近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷則近側(cè)指間關(guān)節(jié)呈屈曲

13、位，而中節(jié)指骨背側(cè)的施肌腱損傷則手指末節(jié)屈曲呈錘狀指畸形。應該注意的是同一關(guān)節(jié)功能有多條肌腱參與作用者，其中一條肌腱損傷可不表現(xiàn)出明顯的功能障礙。如屈腕、伸腕等。l 屈指肌腱的檢查方法為，固定傷指中節(jié)，讓病人主動屈遠側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指深屈肌腱斷傷，固定除被檢查的傷指外的其他三個手指，讓病人主動屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能屈曲則為指淺屈肌腱斷裂，當指深、淺屈肌腱均斷裂時，則該指兩指間關(guān)節(jié)不能屈曲。檢查拇長屈肌腱功能，則固定拇指近節(jié)，讓病人主動屈曲指間關(guān)節(jié)，業(yè)績蚓狀肌和骨間肌具有屈曲手指掌指關(guān)節(jié)的功能，屈指肌腱斷裂不影響掌指關(guān)節(jié)的屈曲，應予以注意。24l 5. 骨、關(guān)節(jié)損傷的判斷：如果出現(xiàn)骨

14、、關(guān)節(jié)部位的畸形、反?；顒?，或者局部的明顯腫脹和壓痛，都提示有骨、關(guān)節(jié)損傷的可能性，此時，應拍片明確損傷的嚴重程度。在手部拍片時要注意不要僅拍全手的正位片和斜位片，而應針對某一個具體的手指或關(guān)節(jié)拍攝正位、側(cè)位和斜位片。這樣，才不至于導致漏診。25骨關(guān)節(jié)損傷的檢查l 局部疼痛、腫脹及功能障礙者，應疑有骨關(guān)節(jié)損傷，如手指明顯縮短，旋轉(zhuǎn)、成角或側(cè)偏畸形及異常活動者則可確診為骨折，凡疑有骨折者應拍攝X線片，了解骨折的類型和移位情況，為其治療作準備，因此，X線拍片應列為手外傷的常規(guī)檢查。除拍攝正側(cè)位和X線片外，特別是掌骨在側(cè)位片時重疊，應加拍斜位片。l 檢查腕關(guān)節(jié)和手指各關(guān)節(jié)功能時，以關(guān)節(jié)完全伸直為0度

15、。各關(guān)節(jié)活動范圍存在個體差異，且尚無精確的統(tǒng)計數(shù)字，檢查時應注意雙側(cè)對比，正常情況下，腕關(guān)節(jié)掌屈50度60度。背伸50度60度，橈偏25度30度。尺偏30度40度，兩腕關(guān)節(jié)活動度的對比可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕，分別觀察雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動度的差別。l 拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍大者可達90度。一般為30度40度。指肩關(guān)節(jié)為80度90度，拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90度，內(nèi)收至食指近節(jié)橈側(cè)為0度，拇指對掌以拇指指腹與小指指腹對合為標準。l 手指掌指關(guān)節(jié)屈曲80度90度，過伸0度20度，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90度100度，伸0度。原側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70度90度，伸0度。手指以中

16、指為中心，遠離中指為外展靠攏中指為內(nèi)收，內(nèi)收外展的活動度為30度40度。26癥狀與體征l 1.手的開放性損傷包括刺傷，切割傷，撕裂傷，擠壓傷，爆炸傷和燒傷?？梢饸?、缺損，及功能障礙或喪失。l 2.手的屈肌損傷呈伸直位畸形，屈曲功能障礙。手的伸肌損傷呈屈曲位畸形、伸直障礙，伸肌中央束斷裂，近指間關(guān)節(jié)“鈕扣”樣畸形，側(cè)束聯(lián)合腱斷裂，遠指間關(guān)節(jié)呈錘狀指畸形。l 3.手的神經(jīng)損傷，其支配區(qū)的感覺喪失及主動運動喪失可分別呈垂腕，猿手或爪狀手等畸形。l 4.手的血管損傷可引起回流障礙，或缺血壞死，或呈伏克曼(Vokkmann)肌攣縮。l 5.手的骨關(guān)節(jié)損傷可因其骨折脫位而引起疼痛、腫脹，各種畸形及異常

17、活動。27治療原則 l 1.嚴重手外傷需現(xiàn)場急救，止血、包扎，轉(zhuǎn)送條件較好醫(yī)院。l 2.開放性手外傷早期徹底清創(chuàng)，盡量無張力下一期閉合傷口。有張力創(chuàng)面行皮片移植或皮瓣移植等一期復蓋創(chuàng)面。l 3.血管損傷影響血運者行血管吻合修復。l 4.神經(jīng)損傷應早期修復，污染或缺損者行二期移植。l 5.肌腱斷傷爭取一期修復，污染重或腱鞘區(qū)的屈肌腱可行二期修復或肌腱移植。l 6.骨折脫位應先行內(nèi)固定，要求牢固，以不影響關(guān)節(jié)面為最理想。l 7.根據(jù)受傷性質(zhì)選擇用藥類型28飲食護理l飲食宜進高蛋白、高糖、富含膠原、微量元素(銅、鋅、鐵、鈣)及維生素A、C豐富的食，如瘦肉、 豬皮、肝、蛋黃、豆制品、胡蘿卜、新鮮蔬菜和

18、水果等，以補充足夠的營養(yǎng)，可以促進傷口愈合及機體恢復。 29常見手外傷的預防護理l 燒燙傷l 難得下次廚房，因此經(jīng)驗不足。不小心熱油、沸水濺到手上;不小心碰了正在加熱的鍋壁;沒等高壓鍋氣放完就開蓋都容易讓手受折磨。這種情況要怎么樣預防手外傷呢?l 如果皮膚小范圍發(fā)紅，說明不重，屬于I度燙傷。如果受傷的部位起水泡，疼痛比較厲害，屬II度。最有效的方法，迅速局部冷卻，用清潔冷水沖洗或冰袋外敷，持續(xù)到疼痛明顯減輕，防止傷面擴大，阻止損傷加重，然后局部涂燒傷膏。傷面的水泡不要擠破，小的自己會吸收，大的可用消毒針頭在泡的最低部位扎眼，擠出積液。l 一旦手上皮膚的顏色變成黑色或棕黃色時，疼痛反而減輕，但已

19、達度燒傷。千萬不要用水沖洗，否則易受到感染。也別在傷處抹醬油、灑食鹽，它們也可能有細菌，讓傷口雪上加霜。正確的方法是在燒傷面上先覆蓋消毒紗布(可用消毒紙巾代替)，包扎，然后去醫(yī)院或者打120，醫(yī)生的處理更妥當。30常見手外傷的預防護理l 擦皮傷l 手每天的工作就是摸摸這兒，動動那兒。當身體的司令部大腦心不在焉的時候，手恰巧接觸到一個表面粗糙的物體，就可能擦傷，瞬間疼痛，而后血液滲出或毛細血管出血。l 此時需要立即用酒精、肥皂水或清水將傷口上的泥土清洗干凈。出血較多時，需用棉球或紗布(干凈的手帕或衛(wèi)生紙也可)壓在傷口處數(shù)分鐘，待不出血時將紫藥水涂于傷口做好手個傷的預防。l 一般不深的傷口無需包扎，傷口暴露更有利于傷口愈合。泥土清洗干凈后，傷口處暫時不要沾水，待過幾小時或第二天會發(fā)現(xiàn)有清亮的液體滲出，可用理療燈或臺燈對著傷口烤上10分鐘左右，3到5天就可愈合。如果傷口過深，還是找醫(yī)生幫忙。31常見手外傷的預防護理l 刺扎傷l 出外旅游，尤其背包游，旅游目的地是未開發(fā)的旅游景觀。手指很容易被木刺、植物葉子刺扎傷。被刺傷后，不要一味關(guān)心傷口大小和出血多少，重要的是判斷有無斷刺殘留在傷口里。如果有，首先要設法拔出。涂酒精在傷口周圍消毒，用經(jīng)過火燒或酒精消過毒的鑷子設法將刺完整拔出。如果刺外露