液體療法經(jīng)典復(fù)習(xí)

1、（一）體液數(shù)量和分布 不同年齡兒童的體液分布（占體重的 %）年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。舉例：年齡 體重 細(xì)胞外液 丟失 所占比例5月 6kg 30%1800（ml） 300ml 1/6成人50kg20%=10000（ml）300ml 1/33 年齡總量血漿間質(zhì)液 細(xì)胞內(nèi)液足月新生兒78637351歲70525402-4歲 6552040成人55-60510-1540-45（二）體液的電解質(zhì)組成 血漿的陽離子主要為Na+ 、K+、Ca2+ 和Mg2+ ，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl- 、 HCO-3 和蛋白質(zhì)。組織間液的電解

2、質(zhì)組成除Ca2+ 含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 和Na+為主，其中K+ 占78%；陰離子以蛋白質(zhì)、HCO-3 、HPO42- 和Cl- 等離子為主。（三）小兒水的代謝特點(diǎn) 1、按體重計(jì)算，年齡愈小，每日需水量愈多。 2、體液的調(diào)節(jié)功能不成熟。（一）脫水：指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過多所致，除失水外，還伴有Na+ 、K+ 和其它電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來表示，是患病后累積的體液損失量。根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度程度體重減輕 失水量

3、 輕度3%5% 30-50ml/kg 中度5%10% 50-100ml/kg 重度大于10% 100-120ml/kg 脫水的程度可用體重下降的百分比表示，即可用患病前與來就診時(shí)體重的差值來表示。患病前體重就診時(shí)（脫水后）的體重kg =L 1kgH2O1LH2O 一般患病前體重不詳，所以在實(shí)際工作中判斷有困難。 因此，在臨床實(shí)際工作中，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行估計(jì)。 等滲性脫水表現(xiàn)如下：（體液滲透壓異?？捎绊懨撍鳎?輕度：精神較差，皮膚彈性正常。前囟和眼窩稍凹陷，哭時(shí)有淚。尿量稍少。 中度：精神萎糜或煩燥不安，皮膚彈性減低。前囟和眼窩明顯下陷，哭時(shí)淚少，尿量明顯減少。 重度：精神極度萎糜，昏睡甚

4、至昏迷，皮膚彈性極差。前囟眼窩深凹陷，哭時(shí)無淚。皮膚發(fā)灰或有花紋，脈博細(xì)速。四肢厥冷，血壓下降。尿極少甚至無尿 脫水程度 癥狀 體征輕中重癥狀嘔吐 腹瀉眼淚 尿量 +體征 皮膚彈性減退 循環(huán)障礙 +_+ 2、脫水的性質(zhì)：常常反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。 血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián)，因數(shù)滲透壓在很大的程度上取決于血清陽離子。血清中Na+ 占該區(qū)陽離子的90%以上，所以常用血清Na+業(yè)判斷細(xì)胞外液的滲透壓，查E4A。 脫水性質(zhì)的判斷見下表類型失納程度常見病因 血納(mmol/L)主要受累部位病理生理與臨床表現(xiàn)等滲失納=失水 急性腹瀉130-150細(xì)胞外為主1、一般失

5、水癥狀與體癥2、口渴、尿少、皮膚彈性差，重者休克3、尿比重正常 低滲失納失水腹瀉重、久,營養(yǎng)不良伴腹瀉,補(bǔ)充電解質(zhì)液過多,使用利尿劑后 130細(xì)胞外1、易循環(huán)受累2、ADH醛固酮腎排鈉減少3、早期口渴不明顯，尿量不減少，尿比重4、嚴(yán)重者腦細(xì)胞水腫 高滲失納失水吐瀉伴高熱大汗飲水少;150細(xì)胞內(nèi)1、脫水癥狀不明顯2、ADH醛固酮3、口渴明顯（細(xì)胞內(nèi)脫水）4、尿多，尿比重5、神經(jīng)癥狀明顯 （二）代謝性酸中毒 1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時(shí)一定存在代謝性酸中毒 A、丟失：體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大量丟失 B、進(jìn)食少：饑餓性酮癥 C、脫水后血液濃縮，血流緩慢組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增加 2、診斷：HCO3 - 22

6、27mmol/L 根據(jù)HCO-3 可將其分為輕、中、重 輕度酸中毒HCO-3 1813mmol/L僅有呼吸稍快 中度酸中毒HCO-3 139mmol/L呼吸深塊，唇 櫻桃紅， 精神萎靡 重度酸中毒HCO-3 9mmol/L呼吸不規(guī)則，唇紫紺，昏迷，低血壓，心衰 但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可沒有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。（三）低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L 1、病因：腹瀉患兒均有缺鉀 （1）丟失：嘔吐、腹瀉 （2）攝入減少：進(jìn)食少 （3）酸中毒時(shí)：細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細(xì)胞外（血鉀）移至細(xì)胞內(nèi)，血清鉀 （4）輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進(jìn)入

7、細(xì)胞內(nèi)，血清鉀 （5）輸液后尿量增加，鉀排泄增加。 2、臨床表現(xiàn)：主要神經(jīng)肌肉和腎臟的改變 （1）神經(jīng)肌肉興奮性改變 精神萎靡 骨骼?。?平滑?。?（2）心?。?（3）腎臟改變（一）非電解質(zhì)溶液： 5%葡萄糖溶液，10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2 ，因此被視為無張溶液， 僅用于補(bǔ)充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。（二）電解質(zhì)溶液 首先復(fù)習(xí)什么是張力 張力溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓，血漿中所有電解質(zhì)的滲透壓為300mmol/L 1、0.9%氯化鈉溶液生理鹽水，等張液 2、碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，迅速有效地糾正酸中毒。5%碳酸氫鈉溶液為高張液3.5張 1.4%碳酸氫

8、鈉溶液為等張液。 3、氯化鉀： 補(bǔ)鉀用，一般靜點(diǎn).2%溶液，不超過0.3%切不可直接靜推，否則發(fā)生心肌抑制而死亡 （三）混合溶液 為適用于不同情況的補(bǔ)液需要，常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。 2：1含鈉液：等張液2：1含鈉液 兩個(gè)用途1、擴(kuò)容 2、用來配制其它混合液體 3：2：1含鈉液，1/2張，等滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量 4：3：2含鈉液，2/3張，低滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量 6：2：1含鈉液，1/3張，高滲性脫水時(shí)用于補(bǔ)充累積損失量 1：4含鈉液，1/5張，用于維持補(bǔ)液階段（補(bǔ)生理需要量）（四）口服補(bǔ)液鹽 （ORS ），2/3張 原則：一個(gè)方案，二個(gè)階段，三個(gè)確定，

9、四句話。 目的：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機(jī)體的正常生理機(jī)能。（一）一個(gè)方案： 在進(jìn)行液體療法前，要全面了解疾病的情況，從病史，臨床表現(xiàn)及化療檢查等進(jìn)行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質(zhì)，有無酸平衡紊亂，是否仍在繼續(xù)失液，住院治療情況等，根據(jù)全面分析，制定后一個(gè)合理的方案。（二）兩個(gè)階段： 將補(bǔ)液的過程分為兩階段，即補(bǔ)充累積失量和維持治療兩個(gè)階段。（三）三個(gè)確定1、定量：即定全天補(bǔ)液的總量，定量的依據(jù)脫水的程度 總量的一半作為累積損失量補(bǔ)給，另一半作為維持治療用 輕度脫水(ml/kg) 中度脫水(ml/kg) 重度脫水(ml/kg) 累積損失 50 50100 100120 繼續(xù)損失

10、20 30 20 30 20 30 生理維持量 60 80 60 80 60 80 總量 90 120 120150 150180 2、定性： 根據(jù)血將Na+的濃度，判斷屬于什么性質(zhì)的脫水 等滲性脫水：3：2：1含鈉液，1/2張 低滲性脫水：4：3：2含鈉液，2/3張 高滲性脫水：6：2：1含鈉液，1/3張 維持補(bǔ)液階段：1：4含鈉液，1/5張3、定速度： A、補(bǔ)充累積損失階段：8 12小時(shí)，一般為每小時(shí)8 10ml/kg 如休克者，可用2：1等張含鈉液20ml/kg，總量300ml 30 60分鐘內(nèi)快速靜滴以緊急擴(kuò)容。 B、補(bǔ)充維持治療量，脫水已基本糾正12 16小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)，一般為每小時(shí)5

11、ml/kg 補(bǔ)累積損失階段 維持補(bǔ)液階段 擴(kuò)容 補(bǔ)累積損失 繼續(xù)損失量+生理需要量 定量 20ml/kg (總量的一半) 擴(kuò)容量 總量的一半定性 2:1含鈉液 根據(jù)脫水性質(zhì): 1/3張或1/4張 或 等滲: 1/2張 3:2:1 1.4%小蘇打 低滲: 2/3張 4:3:2 高滲: 1/3張 1:2 6:2:1定速 30分-60分 前7 - 7.5小時(shí) 后16小時(shí)均勻補(bǔ) 8 10ml/kg.h 5ml/kg.h （四）四句話： 先快后慢，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀，全 面衡量。 4、補(bǔ)鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d 原則：見尿（有尿），治療前6小時(shí)曾排尿可開始補(bǔ)鉀 量：一般給0.2 - 0.3g/

12、kg 嚴(yán)重缺鉀0.3 - 0.4g/kg 濃度：0.3%（一半靜補(bǔ)，一半可口服） 時(shí)間：每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)，持續(xù) 給鉀4 - 6日。5、糾酸： 輕：中度酸中毒已無需另外糾正，因?yàn)樵谘a(bǔ)充累積、損失的3：2：1 ，4：3：2液中均含有小蘇打。 重度酸中毒可另用堿性液本提高HCO-3 5mmol/L 對重度脫水伴重度酸中毒的可用1.4%小蘇打擴(kuò)容。6、鈣和鎂的補(bǔ)充：（1）對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補(bǔ)鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致（2）個(gè)別抽搐患兒用鈣劑后無效，應(yīng)考慮引低血鎂，應(yīng)查血清鎂7、補(bǔ)充維生素B1（五）口服補(bǔ)液 適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴(yán)重的患兒，新生兒不宜

13、口服補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液主要用于補(bǔ)充累積損失量和繼續(xù)損失量。（六）第二天的補(bǔ)液 1、經(jīng)第一天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量，一般可改為口服補(bǔ)液。 2、若腹瀉仍顏繁或口服量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。 補(bǔ)液量：一般生理需要量按每日680ml/kg，用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少，補(bǔ)多少”隨時(shí)丟隨時(shí)將兩部分相加于12 12小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)給。 一、感染性疾病 1、病理生理特點(diǎn) （1）發(fā)熱，多合并代謝性酸中毒（發(fā)熱，高代謝，饑餓，酸性生產(chǎn)物） （2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見。 2、治療原則 （1）補(bǔ)充足量熱量，水，電解質(zhì)，預(yù)防脫水 （2）補(bǔ)低

14、張液 （3）若無額補(bǔ)丟失，以補(bǔ)生理需要量為主。二, 肺炎 1、病理生理特點(diǎn) （1）混合性酸中毒多見 （2）由于低氧血癥，ADH水鈉潴留。 （3）血鉀多正常 2、治療原則 （1）若無腹瀉一般只補(bǔ)充生理需要量，能口服盡量口服，若靜脈點(diǎn)滴1/4 1/5張液 （2）合并心衰時(shí)寧少勿多，速度要控制，合并呼衰應(yīng)改善通氣。 （3）合并腹瀉時(shí)用腹瀉的液體療法，但總量要減少1/4.另注：腹瀉患兒的肺部羅音不一定都是有肺炎，若糾酸后羅音消失，則此羅音為酸中毒所致。 三、營養(yǎng)不良伴腹瀉 1、病理生理特點(diǎn) （1）六低：低滲、低鉀、低鎂、低蛋白質(zhì)、低鈣、低血糖 （2）二差：心功能差心衰 腎濃縮功能差 （3）一偏高：估計(jì)

15、脫水程度偏高。 2、治療原則 （1）輸液總量要減少1/3 （2）擴(kuò)容時(shí)按實(shí)際體重計(jì)算，速度稍慢；常規(guī)使用強(qiáng)心劑 （3）因細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)均缺鉀，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，寧早、寧足、寧長710天 （4）及時(shí)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂35天 （5）加強(qiáng)支持持療法，糾正低血糖，低蛋白血癥四、新生兒 1、病理生理特點(diǎn) （1）新生兒體液總量相對較多，占78%，而細(xì)胞外液又占體液的43%，故有脫水時(shí)體癥不明顯，凡臨床已觀察到脫水時(shí)已是中度脫水。 （2）體液電解質(zhì)的組成有“四高三低”的特點(diǎn) 四高：高鉀、高氯、高磷、高乳酸血癥 三低：低鈉、低鈣、低HCO-3 （3）腎臟調(diào)節(jié)電解質(zhì)的能力差，排泄CL- 、Na+ 能力差 （4）生后10天內(nèi)生理性高鉀 2、治療原則 （1）補(bǔ)液量: 見下表 （2）糾酸時(shí)宜用等張液，忌用高張液 （3）生后10