心臟檢查(zq)

1、南方醫(yī)院心內(nèi)科 詹瓊 一般采取仰位或坐位一般采取仰位或坐位 環(huán)境應(yīng)安靜環(huán)境應(yīng)安靜 受檢查者應(yīng)充分坦露胸部受檢查者應(yīng)充分坦露胸部 檢查者應(yīng)按規(guī)范的檢查手法檢查者應(yīng)按規(guī)范的檢查手法 認(rèn)真作好記錄認(rèn)真作好記錄 檢查的注意事項(xiàng)檢查的注意事項(xiàng) 視診視診 、觸診、觸診 、叩診、叩診 、聽(tīng)診、聽(tīng)診 （一）心前區(qū)隆起與凹陷（一）心前區(qū)隆起與凹陷（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)先天性心臟病先天性心臟病兒童時(shí)期患心臟病兒童時(shí)期患心臟病伴有心臟增大伴有心臟增大心包積液心包積液雞胸、漏斗胸雞胸、漏斗胸先天性心臟?。ǚ块g隔缺損）先天性心臟?。ǚ块g隔缺損） 雞胸雞胸 漏斗胸漏斗胸 胸骨

2、左緣第胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處處 直徑計(jì)算為直徑計(jì)算為2.02.5cm 心尖搏動(dòng)位置的改變心尖搏動(dòng)位置的改變 心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱及范圍的改變心尖搏動(dòng)位置的改變心尖搏動(dòng)位置的改變 生理?xiàng)l件：體位改變的影響生理?xiàng)l件：體位改變的影響 體型不同的影響體型不同的影響 左心室增大左心室增大向左下移位向左下移位 右心室增大右心室增大向左移位向左移位 胸壁厚與薄胸壁厚與薄 肋間寬與窄肋間寬與窄 運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng) 增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、發(fā)熱等 減弱：心肌病變等減弱：心肌病變等 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷 見(jiàn)

3、于粘連性心包炎，右心室明顯肥大見(jiàn)于粘連性心包炎，右心室明顯肥大胸骨左緣第胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng)右心室肥大右心室肥大胸骨左緣第胸骨左緣第 2 肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng)肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng)升主動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈弓瘤主動(dòng)脈弓瘤劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)右心室肥大右心室肥大 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤心各部在胸壁的投影心各部在胸壁的投影二、觸診二、觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（二）震顫（二）震顫（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 觸診較視診準(zhǔn)確觸診較視診準(zhǔn)確 幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期幫助確定心動(dòng)周期時(shí)期 血液經(jīng)狹窄的瓣膜口或關(guān)血液經(jīng)狹窄的瓣膜口

4、或關(guān)閉不全或異常通道流至較寬廣的部位閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)產(chǎn)生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。生振動(dòng)傳至胸壁所致。為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一為器質(zhì)性心血管病特征性體征之一不同類(lèi)型的病變，震顫部位及時(shí)相不同不同類(lèi)型的病變，震顫部位及時(shí)相不同心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義時(shí)期時(shí)期 部位部位 常見(jiàn)病變常見(jiàn)病變收縮期收縮期胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間肋間 室間隔缺損室間隔缺損舒張期舒張期心尖部心尖部 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄

5、連續(xù)性連續(xù)性胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉震顫（觸診）與雜音（聽(tīng)診）震顫（觸診）與雜音（聽(tīng)診）1產(chǎn)生機(jī)制相同2有震顫一定可聽(tīng)到雜音 聽(tīng)到雜音不一定能觸到震顫急性心包炎時(shí)，心包急性心包炎時(shí)，心包膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟膜纖維素滲出致表面粗糙，心臟收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生收縮時(shí)臟層與壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。振動(dòng)傳至胸壁所致。 部位在心前區(qū)或胸骨左緣第部位在心前區(qū)或胸骨左緣第4肋間肋間見(jiàn)圖見(jiàn)圖 收縮期更易觸及收縮期更易觸及 坐位前傾或呼氣末明顯坐位前傾或呼氣末明顯 如心包滲液增多，則摩擦感消失如心包滲液增多，則摩擦感消失確定心界，判定心臟大小、形狀確定心界

6、，判定心臟大小、形狀肺部肺部心臟心臟（被肺遮蓋）（被肺遮蓋）心臟心臟（不被肺遮蓋）（不被肺遮蓋）（清音）（清音） （相對(duì)濁音）（相對(duì)濁音） （絕對(duì)濁音）（絕對(duì)濁音） 反映心臟實(shí)際大小反映心臟實(shí)際大小心絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界指指叩診法指指叩診法先左后右（先叩左界，后叩右界先左后右（先叩左界，后叩右界）由下而上由下而上由外向內(nèi)由外向內(nèi)適當(dāng)力度，用力均勻適當(dāng)力度，用力均勻右界（右界（cm） 肋間肋間左界（左界（cm）23 2323 3.54.534 56 79 （左鎖骨中線距胸骨中線為（左鎖骨中線距胸骨中線為810cm）心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成心上界心上界心下界心

7、下界心心 腰腰心底心底濁音濁音界界心右界心右界心左界心左界主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）（靴形心）二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心）二尖瓣狹窄心濁音界（梨形心） 指心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生指心臟各瓣膜開(kāi)放與關(guān)閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部的聲音傳導(dǎo)至體表，聽(tīng)診最清楚的部位。位。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)診器聽(tīng)診器二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 心率心率 心律心律 心音心音 額外心音額外心音 雜音雜音 心包摩擦音心包摩擦音 每分鐘心跳的次數(shù)每分鐘心跳

8、的次數(shù) 正常成人心率范圍正常成人心率范圍60100次次/分分 成人心率成人心率 100次次/分，稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速分，稱(chēng)心動(dòng)過(guò)速 成人心率成人心率 0.03S，出現(xiàn)出現(xiàn)第一心音分裂第一心音分裂主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步，出現(xiàn)同步，出現(xiàn)第二心音分裂第二心音分裂心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲心室電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲左、右心室明顯不同步左、右心室明顯不同步三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣第一心音分裂第一心音分裂 電活動(dòng)延遲：電活動(dòng)延遲： 見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯見(jiàn)于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于右心衰竭等機(jī)械活動(dòng)延遲：見(jiàn)于右心衰竭等 生理性分裂生理性分裂

9、 通常分裂通常分裂 固定分裂固定分裂 反常分裂反常分裂正常人正常人 尤其是兒童和青年尤其是兒童和青年 吸氣末可聽(tīng)到第二心音分裂吸氣末可聽(tīng)到第二心音分裂 呼氣時(shí)又成為單一的第二心音呼氣時(shí)又成為單一的第二心音最常見(jiàn)的類(lèi)型最常見(jiàn)的類(lèi)型 完全右束支傳導(dǎo)阻滯完全右束支傳導(dǎo)阻滯 右室排血時(shí)間延長(zhǎng)右室排血時(shí)間延長(zhǎng) 肺動(dòng)脈瓣狹窄等肺動(dòng)脈瓣狹窄等 某些疾病某些疾病 二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前 室間隔缺損室間隔缺損 第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影第二心音分裂不受呼氣、吸氣的影 響，響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定。分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對(duì)固定。 常見(jiàn)于房間隔缺損。常見(jiàn)于

10、房間隔缺損。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣 吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。吸氣時(shí)，分裂變窄；呼氣時(shí)變寬。 見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)見(jiàn)于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。脈瓣狹窄等。第二心音分裂第二心音分裂 指在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音指在正常心音之外聽(tīng)到的附加心音奔馬律奔馬律開(kāi)瓣音開(kāi)瓣音心包叩擊音心包叩擊音腫瘤撲落音腫瘤撲落音收縮早期噴射音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音收縮中、晚期喀喇音 由病理性第三心音或第四心音，與原有由病理性第三心音或第四心音，與原有第一心音、第二心音組成的節(jié)律，在心率第一心音、第二心音組成的節(jié)律，在心率快時(shí)（快時(shí)（100次次/分），

11、極似馬奔跑時(shí)蹄聲，分），極似馬奔跑時(shí)蹄聲，故稱(chēng)奔馬律。故稱(chēng)奔馬律。 奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。 由病理性第三心音與第一、第二心音所構(gòu)成的由病理性第三心音與第一、第二心音所構(gòu)成的節(jié)律，又稱(chēng)節(jié)律，又稱(chēng)第三心音奔馬律第三心音奔馬律，出現(xiàn)在第二心音之后。，出現(xiàn)在第二心音之后。在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)，在舒張?jiān)缙谛姆垦骺焖僮⑷胄氖視r(shí)， 引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。引起已過(guò)度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致。反映心室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重反映心室舒張期容量負(fù)荷過(guò)重 心功能?chē)?yán)重障礙心功能?chē)?yán)重障礙 由病理性第四心音與第一、第二心音所構(gòu)成的由病理性第四心音與第

12、一、第二心音所構(gòu)成的節(jié)律，也稱(chēng)節(jié)律，也稱(chēng)出現(xiàn)在第一心音之前。出現(xiàn)在第一心音之前。舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低，舒張末期左室壓力增高和順應(yīng)性降低， 左房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。左房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所致。多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起多見(jiàn)于壓力負(fù)荷過(guò)重引起 心室肥厚的心臟病。心室肥厚的心臟病。 指除心音和額外心音之外，血液在指除心音和額外心音之外，血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。瓣膜、血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。 正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)生聲音 “異常情況異常情況”，使層流轉(zhuǎn)

13、變?yōu)橥牧?，使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧?，產(chǎn)生雜音產(chǎn)生雜音 血流加速血流加速 瓣膜口或大血管狹窄瓣膜口或大血管狹窄 瓣膜關(guān)閉不全瓣膜關(guān)閉不全 異常血流通道異常血流通道 心腔異物或異常結(jié)構(gòu)心腔異物或異常結(jié)構(gòu) 大血管瘤樣擴(kuò)張大血管瘤樣擴(kuò)張1）最響部位）最響部位2）時(shí)期）時(shí)期3）性質(zhì)）性質(zhì)4）傳導(dǎo)）傳導(dǎo)5）強(qiáng)度）強(qiáng)度6）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響）體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 雜音最響部位與病變部位相關(guān)雜音最響部位與病變部位相關(guān) 雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū) 不同時(shí)期的雜音反映不同的病

14、變不同時(shí)期的雜音反映不同的病變 舒張期雜音舒張期雜音 連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音 舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音舒張期雜音和連續(xù)性雜音均為病理器質(zhì)性雜音 收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性?xún)煞N可能收縮期雜音則有器質(zhì)性和功能性?xún)煞N可能 指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)指由于振動(dòng)的頻率不同而表現(xiàn)為音色和音調(diào)的不同臨床上常以生活中的類(lèi)似聲音來(lái)形容的不同臨床上常以生活中的類(lèi)似聲音來(lái)形容 （高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全（高調(diào)）：二、三尖瓣關(guān)閉不全 主、肺動(dòng)脈瓣狹窄主、肺動(dòng)脈瓣狹窄 （低調(diào)）：二尖瓣狹窄（低調(diào)）：二尖瓣狹窄 ：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 ：動(dòng)脈導(dǎo)

15、管未閉：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 ：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂：瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。雜音沿血流方向傳導(dǎo)，一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全：雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣關(guān)閉不全：雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)二尖瓣狹窄：雜音局限于心尖部二尖瓣狹窄：雜音局限于心尖部主動(dòng)脈瓣狹窄：雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣狹窄：雜音向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：雜音沿胸骨左緣下傳可達(dá)心尖 即雜音的響度即雜音的響度 雜音的強(qiáng)度取決于雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度狹窄程度血流速血流速度度壓力階差壓力階差心肌收縮力心肌

16、收縮力 雜音強(qiáng)度通常采用雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法，級(jí)分級(jí)法，主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、主要用于收縮期雜音，舒張期雜音只分輕、中、重三級(jí)中、重三級(jí)級(jí)別級(jí)別 響度響度 聽(tīng)診特點(diǎn)聽(tīng)診特點(diǎn) 震顫震顫 1 最輕最輕 很弱很弱無(wú)無(wú) 2輕度輕度較易聽(tīng)到較易聽(tīng)到無(wú)無(wú) 3中度中度較響亮較響亮無(wú)或可能有無(wú)或可能有 4響亮響亮響亮響亮有有 5很響很響很強(qiáng)很強(qiáng)明顯明顯 6最響最響震耳震耳強(qiáng)烈強(qiáng)烈某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到某些體位使一些雜音容易聽(tīng)到左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音左側(cè)臥位：可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯更明顯坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水坐位前傾：可使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期潑水樣雜音更明顯樣雜音更明顯仰仰 臥臥 位：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全位：二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯的雜音更明顯深吸氣深吸氣回心血量回心血量使與右心相關(guān)的使與右心相關(guān)的雜音雜音（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣）（三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣）運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，心排血量增加，可使運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，