醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南

1、醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和治療指南 張輝定義 醫(yī)院獲得性肺炎( hospital acquired pneumonia ,HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia ,NP) ,是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期,而于入院48 小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院) 內(nèi)發(fā)生的肺炎。 國際上多數(shù)報(bào)道HAP 發(fā)病率0.5 %1.0 % ,在西方國家居醫(yī)院感染的第24 位；重癥監(jiān)護(hù)病房( ICU) 內(nèi)發(fā)病率15 %20 % ,其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18 %60 % ,病死率超過50 %。我國HAP 發(fā)病率1.3 %3.4 % ,是第一位的醫(yī)院感染(占29.5 %) 。

2、HAP 在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 有顯著不同。本指南從HAP 的特點(diǎn)出發(fā),并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí)踐,對(duì)臨床處理提出指導(dǎo),以期提高HAP 的診斷水平,促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用,減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播,改善預(yù)后,減少發(fā)病。 致病微生物的來源致病微生物的來源 （1）口咽部病原菌的定植和繁殖：目前認(rèn)為口咽部定植細(xì)菌的吸入及氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道造成HAP或VAP的主要途徑。形成定植的因素有以下兩種：正常情況下口咽部存在正常菌群維持口腔菌群的動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)出現(xiàn)抗生素不合理使用、氣管插管或鼻飼時(shí)這種平衡被打破，致病菌可通過進(jìn)食、

3、醫(yī)務(wù)人員的手在口咽部定植。一般情況下胃液的pH4，如長期鼻飼、使用抑酸劑、十二指腸液胃反流及胃蠕動(dòng)功能下降等，致病菌可由小腸逆行到胃食管，再上行到口咽部定植。 （2）吸入被污染的氣溶膠與直接接種：醫(yī)院內(nèi)特別是ICU病房，病原微生物分布極為廣泛，形成被病原菌污染的氣溶膠。醫(yī)療器械（如氧氣流量表、霧化器、呼吸機(jī)的管路系統(tǒng)和濕化器等）、周圍環(huán)境（水、病房）和醫(yī)務(wù)人員的手均可被病原菌污染,造成病原微生物在醫(yī)護(hù)人員與患者之間傳播。但這并不是HAP感染的主要途徑。（3）血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位：各種感染如癤腫、心內(nèi)膜炎、靜脈導(dǎo)管感染、腸道感染等造成膿毒敗血癥可形成繼發(fā)性肺炎，但是在HAP發(fā)病中罕見。

4、1.HAP 的臨床診斷依據(jù) 同CAP，但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對(duì)HAP 的診斷特異性甚低,尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP 時(shí)X 線檢查可以陰性,卡氏肺孢子蟲肺炎有10 %20 %患者X 線檢查完全正常。 2.HAP 的病原學(xué)診斷 與CAP 的要求與步驟相同。必須特別強(qiáng)調(diào): 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP 處理的重要性甚過CAP。HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2 次; 呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP 特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本) 病原學(xué)檢

5、查存在的問題不是假陰性,而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外,呼吸道分泌物分離到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭氏陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌臨床意義不明確,一般可以不予考慮。 在免疫損害病人應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查; 為減少上呼吸道菌群污染,對(duì)有適應(yīng)證病例才采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù); 在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性檢測,指導(dǎo)臨床治療。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的

6、暴發(fā)性發(fā)病,尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措施。 3.HAP 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 1）危險(xiǎn)因素 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 醫(yī)源性因素：長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期鼻胃插管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、使用H2 -受體阻滯劑和制酸劑。 危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌:長期住ICU、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素( ?) 、先期抗生素應(yīng)用、結(jié)構(gòu)性肺病、粒細(xì)胞缺乏、晚期艾滋病(AIDS) 。軍團(tuán)菌:應(yīng)用激素、地方性

7、或流行性因素。厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入因素。 病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)： 輕中癥:一般狀態(tài)較好,早發(fā)性(入院5 天、機(jī)械通氣4 天) 發(fā)病,無高危險(xiǎn)因素。生命體征穩(wěn)定,器官功能無明顯異常。 重癥:同CAP。晚發(fā)性(入院 5 天,機(jī)械通氣 4天) 發(fā)病和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎 規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視同重癥。4.HAP 的抗菌治療 1）經(jīng)驗(yàn)性治療 輕中癥HAP 常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 等?？咕幬镞x擇: 第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者) ,內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合(新)

8、大環(huán)內(nèi)酯類。 重癥HAP 常見病原體銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、厭氧菌、真菌等?？咕幬镞x擇:氨基糖苷類或喹諾酮類聯(lián)合下列藥物之一: 抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(頭孢他啶,頭孢哌酮,哌拉西林,替卡西林,美洛西林) ; 廣譜內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/ 克拉維酸,頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉,哌拉西林/他唑巴坦) ; 亞胺培南; 氨曲南,必要時(shí)聯(lián)合萬古霉素。 2）抗病原微生物治療 金黃色葡萄球菌 MSSA 首選:苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素。替代:頭孢唑林或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。MRSA 首選: (去甲)

9、萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)) :土霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類。 腸桿菌科(大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等) 首選:第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用) 。替代:氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。 流感嗜血桿菌 首選:第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。替代:強(qiáng)力霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/ 舒巴坦鈉、阿莫西林/ 克拉維酸) 。 銅綠假單胞菌 首選:氨基糖苷類、抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(哌拉西林/ 他佐巴坦、替卡西林/ 克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/ 舒巴坦鈉、環(huán)丙沙星

10、) 。替代:氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。 不動(dòng)桿菌 首選:亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶(亞胺培南不與頭孢他啶聯(lián)合) 。 軍團(tuán)菌 首選:紅霉素聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星。替代:克拉霉素或阿齊霉素聯(lián)合利福平,強(qiáng)力霉素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。注意:經(jīng)驗(yàn)較成熟的藥物是紅霉素,其他藥物僅在體外試驗(yàn)有效,臨床尚待研究。紅霉素開始劑量2g/ d靜滴,改善后改口服2g/ d ,總療程3 周。 厭氧菌 首選:青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代:替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。 真菌 首選:酵母菌(新型隱球菌) 、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對(duì)氟康唑敏

11、感,可作為首選用藥;曲霉菌可首選伊曲康唑。兩性霉素B 抗菌譜最廣,活性最強(qiáng),但不良反應(yīng)重,應(yīng)用常受限,當(dāng)感染極重或上述藥物無效時(shí)仍應(yīng)選用,采用逐步增量法或聯(lián)合類固醇激素,減少其不良反應(yīng)。替代:52氟胞嘧啶(念珠菌,隱球菌) 。咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌) 。 巨細(xì)胞病毒 首選:更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白( IVIG) 、或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸鈉。 卡氏肺孢子蟲 首選: 復(fù)方新諾明, 其中磺胺甲惡唑( SMZ)100mg/ (kgd) ,甲氧芐啶( TMP) 20mg/ ( kgd) 口服或靜滴,每6 小時(shí)1 次。替代:戊烷脒24mg/ kg ,

12、每天1次,肌注;氨苯砜100mg/ d 聯(lián)合TMP20mg/ ( kgd) 口服,每6 小時(shí)1 次。 療程 療程應(yīng)個(gè)體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程:流感嗜血桿菌1014 天,腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌1421 天,銅綠假單胞菌2128 天,金黃色葡萄球菌2128 天,其中MRSA 可適當(dāng)延長療程。卡氏肺孢子蟲1421 天,軍團(tuán)菌、支原體及衣原體1421 天。5.HAP 抗菌治療評(píng)價(jià)和處理 HAP 抗菌治療無效常見原因診斷不可靠:非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評(píng)估錯(cuò)誤。病原體持續(xù):耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素) 、感染肺外擴(kuò)散、呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機(jī)制損害。二重感染或肺外擴(kuò)散。藥物不良反應(yīng),選用受限制。系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭 處理確立可靠病原學(xué)診斷,參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測定,慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。消除污染源,嚴(yán)格防止交叉感染。防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。 6.HAP 的預(yù)防 患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性。