第7章_體液和酸堿平衡紊亂

1、 第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第2頁第2頁教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目標(biāo)與要求 掌握掌握水、電解質(zhì)紊亂的類型和特點水、電解質(zhì)紊亂的類型和特點酸堿平衡紊亂的診斷指標(biāo)與判斷方法酸堿平衡紊亂的診斷指標(biāo)與判斷方法 熟悉熟悉 了解了解體液體液電解質(zhì)電解質(zhì)的分布特點的分布特點混合型酸堿平衡紊亂的判斷混合型酸堿平衡紊亂的判斷第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第3頁第3頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容 水和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 小結(jié)小結(jié)第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第4頁第一節(jié)第一節(jié) 水

2、和電解質(zhì)代謝紊亂水和電解質(zhì)代謝紊亂Metabolic disorder of water & electrolyte第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第5頁體液分布體液分布小結(jié)小結(jié)注：注：* 以體重以體重70 Kg人體為例人體為例 * 各部分體液中陽離子電荷總數(shù)和陰離子電荷總數(shù)相等各部分體液中陽離子電荷總數(shù)和陰離子電荷總數(shù)相等 水水*(L)Na+(mmol/L)K+(mmol/L)Cl-(mmol/L)HCO3-(mmol/L)總陽離子總陽離子(mmol/L) *總陰離子總陰離子(mmol/L) *細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液細胞間液細胞間液血漿血漿2810.53.51514714

3、2150451114103103027194155.5154194155.5154第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第6頁第6頁一、水鈉代謝紊亂一、水鈉代謝紊亂（一）（一）水鈉代謝紊亂的分類水鈉代謝紊亂的分類低鈉血癥低鈉血癥高高鈉血癥鈉血癥高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水脫脫水水低滲性脫水低滲性脫水等滲性水過多（水腫）等滲性水過多（水腫）水水過過多多高滲性水過多（鹽中毒）高滲性水過多（鹽中毒）低滲性水過多低滲性水過多低鈉血癥低鈉血癥第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第7頁第7頁（二）水鈉代謝紊亂的特點（二）水鈉代謝紊亂的特點體液變化特點：體液變化特點：

4、脫水（脫水（dehydration，water loss） 水過多（水過多（water excess） 水中毒（水中毒（water intoxication）第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第8頁第8頁低滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水失失Na+多于失水多于失水血血Na+ 130 mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓150 mmol/L血漿滲透壓血漿滲透壓310 mmol/L，細，細胞外液胞外液，細胞內(nèi)液，細胞內(nèi)液囗渴囗渴神經(jīng)細胞脫水，高滲性昏迷神經(jīng)細胞脫水，高滲性昏迷 脫水熱脫水熱尿相對密度尿相對密度尿量尿量尿鈉尿鈉(腎外腎外失水失水)，尿相對密度，尿

5、相對密度尿量尿量 (腎腎性失水性失水)水與水與Na+成比例丟失成比例丟失血血Na+正常正常血漿滲透壓正常，細胞血漿滲透壓正常，細胞外液外液，細胞內(nèi)液，細胞內(nèi)液 易轉(zhuǎn)為高滲性脫水或低易轉(zhuǎn)為高滲性脫水或低滲性脫水滲性脫水 各種脫水的實驗室和臨床表現(xiàn)各種脫水的實驗室和臨床表現(xiàn)第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第9頁鉀平衡鉀平衡二二、鉀鉀代謝紊亂代謝紊亂正常血鉀濃度正常血鉀濃度K+：3.55.5mmol/L第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第10頁（一）高鉀血癥（一）高鉀血癥（hyperkalemia）概念：概念：血清鉀血清鉀 5.5 mmol/L原因：原因：1）攝入過

6、多：靜脈輸液）攝入過多：靜脈輸液2）排出障礙：急性腎衰時少尿或無尿）排出障礙：急性腎衰時少尿或無尿3）細胞內(nèi)鉀出細胞）細胞內(nèi)鉀出細胞: 組織損傷、代酸組織損傷、代酸后果：后果：下調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性下調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性 嚴(yán)重者心跳停止于舒張期嚴(yán)重者心跳停止于舒張期第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第11頁v原因：原因：1）攝入不足）攝入不足2）排出增多：消化液丟失、腎上腺皮質(zhì)激素長期使用）排出增多：消化液丟失、腎上腺皮質(zhì)激素長期使用3）細胞外鉀進入細胞內(nèi)）細胞外鉀進入細胞內(nèi): Glu+Insulin代堿代堿4）血漿稀釋）血漿稀釋（二）低鉀血癥（二）低鉀血癥（hypokalemia

7、）v概念：概念：血清鉀血清鉀 3.5 mmol/Lv后果：后果：1）上調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性、改變細胞膜功能）上調(diào)神經(jīng)肌肉的興奮性、改變細胞膜功能2）嚴(yán)重者心跳停止于收縮期）嚴(yán)重者心跳停止于收縮期第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第12頁三、氯代謝紊亂三、氯代謝紊亂氯是細胞外液中主要陰離子氯是細胞外液中主要陰離子通過膳食及食鹽攝入氯通過膳食及食鹽攝入氯腎臟是氯的主要排出途徑腎臟是氯的主要排出途徑氯在體內(nèi)的變化基本與鈉一致氯在體內(nèi)的變化基本與鈉一致血清氯水平一般與碳酸氫鹽水平呈相反關(guān)系血清氯水平一般與碳酸氫鹽水平呈相反關(guān)系 第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第13頁第

8、13頁第第二二節(jié)節(jié) 酸堿平衡酸堿平衡紊亂紊亂disorder of acid-base balance來源來源1 1 血漿緩沖血漿緩沖2 2 肺調(diào)節(jié)肺調(diào)節(jié)3 3 腎調(diào)節(jié)腎調(diào)節(jié)4 4 細胞調(diào)節(jié)細胞調(diào)節(jié)一、酸堿平衡的調(diào)節(jié)一、酸堿平衡的調(diào)節(jié)第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第15頁第15頁二、酸堿平衡的常用評價指標(biāo)二、酸堿平衡的常用評價指標(biāo)血氣分析血氣分析 多用動脈血（橈、股動脈）多用動脈血（橈、股動脈） 全血（凍干肝素抗凝）全血（凍干肝素抗凝） 與環(huán)境氧隔絕與環(huán)境氧隔絕 專門的血氣分析儀專門的血氣分析儀 盡快測定盡快測定第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第16頁（一

9、）酸堿度（一）酸堿度（pH值值）u概念：概念：血液的酸堿度用血液的酸堿度用pH表示，表示，pH=lgH+u臨床意義：臨床意義： 1. pH7.35為酸血癥，為酸血癥，pH7.45為堿血癥為堿血癥 2. 血液血液pH值正常：值正常： 正常人正常人 單純性酸堿平衡紊亂代償后單純性酸堿平衡紊亂代償后 有混合性酸堿平衡紊亂有混合性酸堿平衡紊亂第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第17頁（二）動脈血二氧化碳分壓（二）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）u概念：概念：物理溶解在動脈血漿中的物理溶解在動脈血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力所產(chǎn)生的張力u臨床意義臨床意義: 1. 判斷呼吸性酸堿紊亂的性質(zhì)判斷

10、呼吸性酸堿紊亂的性質(zhì) PaCO245mmHg為高碳酸血癥：肺通氣不足為高碳酸血癥：肺通氣不足 PaCO250mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 2判斷代謝性酸堿失衡的代償情況判斷代謝性酸堿失衡的代償情況第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第18頁（三）動脈血氧分壓（三）動脈血氧分壓（PaO2）u概念：概念：物理溶解動脈血漿中的物理溶解動脈血漿中的O2所產(chǎn)生的張力所產(chǎn)生的張力u臨床意義：臨床意義： 1PaO2下降下降：見于肺部通氣和換氣功能障礙：見于肺部通氣和換氣功能障礙 PaO255mmHg：呼吸衰竭：呼吸衰竭 PaO230mmHg：生命危險：生命危險 2PaO2升高升高：主要見于輸：

11、主要見于輸O2治療過度治療過度第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第19頁（四）實際碳酸氫鹽四）實際碳酸氫鹽(AB)與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)u概念：概念： 在實際（在實際（AB）和標(biāo)準(zhǔn)（）和標(biāo)準(zhǔn)（SB）條件下測得的血漿）條件下測得的血漿HCO3-的濃度的濃度u 臨床意義：臨床意義： 1. 反映代謝性因素對酸堿平衡的影響反映代謝性因素對酸堿平衡的影響 正常人正常人AB約等于約等于SB 2. AB=SB=正常：正常： 正常酸堿平衡狀態(tài)正常酸堿平衡狀態(tài) AB=SB正常：為代酸未代償正常：為代酸未代償 AB=SB正常：為代堿未代償正常：為代堿未代償 ABSB：有：有CO2潴留

12、，為呼酸或代堿潴留，為呼酸或代堿 ABSB：CO2排出過多，為呼堿或代酸排出過多，為呼堿或代酸第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第20頁（五）（五）堿剩余（堿剩余（base excess，BE）u概念：概念： 在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定1 L全血至全血至pH7.4所需強酸或所需強酸或強堿的量，單位為強堿的量，單位為mmol/Lu臨床意義：臨床意義： 反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo)反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo) 代謝性酸中毒時代謝性酸中毒時BE負值增加負值增加 代謝性堿中毒時代謝性堿中毒時BE正值增加正值增加第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第21頁

13、（六）（六）緩沖堿（緩沖堿（buffer base，BB）u概念：概念：血液中所有具有緩沖作用的陰離子堿性成分的總血液中所有具有緩沖作用的陰離子堿性成分的總和和 包括血漿和紅細胞中的包括血漿和紅細胞中的HCO3-、HPO42-、Pr-、Hb- 以及以及HbO2-等等u臨床意義：臨床意義： 反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo)反映代謝性酸堿中毒的指標(biāo) 在代謝性酸中毒時下降在代謝性酸中毒時下降 在代謝性堿中毒時升高在代謝性堿中毒時升高第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第22頁（七）陰離子間隙（七）陰離子間隙（anion gap，AG）u概念：概念：血液中未測定的陰離子和未測定陽離子之差血液中未

14、測定的陰離子和未測定陽離子之差u計算：計算：AG= Na+ - Cl- + HCO3-u臨床意義：臨床意義：判斷代謝性酸中毒判斷代謝性酸中毒 1AG增加：增加： 有機酸增加；低鈣、低鎂或低鉀血癥有機酸增加；低鈣、低鎂或低鉀血癥 2 AG降低：白蛋白降低；高鈣、高鎂及高鉀血癥降低：白蛋白降低；高鈣、高鎂及高鉀血癥 3. 利用利用AG分析酸中毒的原因分析酸中毒的原因 AG增高：腎功能衰竭、酮癥酸中毒和乳酸中毒等增高：腎功能衰竭、酮癥酸中毒和乳酸中毒等 AG正常：正常：HCO3-大量丟失、服用大量丟失、服用NH4Cl藥物等藥物等第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第23頁（八）潛在（八

15、）潛在HCO3- （PB）u概念：概念：人體的有機陰離子，包括乳酸根離子、乙酰乙酸根人體的有機陰離子，包括乳酸根離子、乙酰乙酸根離子離子；又又稱為稱為HCO3-前體或者潛在堿前體或者潛在堿u計算：計算：PB = 實測實測HCO3- +AGu臨床意義：臨床意義：輔助判斷是否存在代謝性堿中毒輔助判斷是否存在代謝性堿中毒第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第24頁u 根據(jù)根據(jù)pH變化：變化： 酸中毒酸中毒 pH7.45u 根據(jù)起始病因：根據(jù)起始病因： 1. 代謝性紊亂：代謝性紊亂： HCO3-原發(fā)改變原發(fā)改變 2. 呼吸性紊亂呼吸性紊亂 ：cdCO2原發(fā)改變原發(fā)改變u根據(jù)代償狀況：根據(jù)

16、代償狀況： 1. 代償代償性：性： HCO3-/ cdCO2=20/1；pH=7.357.45 2. 失代償：失代償：pH超出正常范圍超出正常范圍u根據(jù)酸堿丟失狀況：根據(jù)酸堿丟失狀況： 1.單純性紊亂：單純性紊亂： 2.混合性紊亂：雙重混合性和三重混合性混合性紊亂：雙重混合性和三重混合性分類方法與類型分類方法與類型三、酸堿平衡紊亂的類型三、酸堿平衡紊亂的類型第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第25頁單純性酸堿平衡紊亂特征單純性酸堿平衡紊亂特征紊亂類型紊亂類型概念概念機制機制代償代償代謝性酸中毒代謝性酸中毒由于血漿HCO3-原發(fā)性降低導(dǎo)致血漿pH有下降的趨勢固定酸生成、HCO3-

17、降低（丟失）各機制都起作用，尤其是肺和腎代謝性堿中毒代謝性堿中毒由于血漿HCO3-原發(fā)性升高導(dǎo)致血漿pH有升高的趨勢血HCO3- (H+丟失, HCO3-過量負荷)各機制都起作用，尤其是肺和腎呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒由于血漿PCO2原發(fā)性升高導(dǎo)致血漿pH有降低的趨勢血漿H2CO3 （CO2排出減少/吸入過多）急性紊亂時細胞內(nèi)外離子交換為主；慢性紊亂時以腎調(diào)節(jié)為主呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒由于血漿PCO2原發(fā)性降低導(dǎo)致血漿pH有升高的趨勢血漿H2CO3降低（通氣過度）急性紊亂時細胞內(nèi)外離子交換為主；慢性紊亂時以腎調(diào)節(jié)為主第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第26頁第26頁四四、酸堿平

18、衡紊亂的、酸堿平衡紊亂的判斷判斷（一）（一）單純性酸堿平衡紊亂的判斷單純性酸堿平衡紊亂的判斷1. 根據(jù)動脈血根據(jù)動脈血pH變化判斷變化判斷 pH堿中毒堿中毒 pH酸中毒酸中毒2. 根據(jù)原發(fā)性變化因素判斷根據(jù)原發(fā)性變化因素判斷 PaCO2原發(fā)性原發(fā)性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 PaCO2原發(fā)性原發(fā)性呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 HCO3-原發(fā)性原發(fā)性代謝性堿中毒代謝性堿中毒 HCO3-原發(fā)性原發(fā)性代謝性酸中毒代謝性酸中毒第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第27頁第27頁（二）混合（二）混合性酸堿平衡紊亂的判斷性酸堿平衡紊亂的判斷1. 根據(jù)代償調(diào)節(jié)的方向性分析根據(jù)代償調(diào)節(jié)的方向性分析Pa

19、CO2和和HCO3-變化方向相反變化方向相反：相加型相加型 升高升高/降低：呼酸降低：呼酸 + 代酸代酸 降低降低/升高：呼堿升高：呼堿 + 代堿代堿PaCO2和和HCO3-變化方向相同變化方向相同：混合型混合型 升高升高/升高升高：呼酸：呼酸 + 代堿代堿 降低降低/降低：呼堿降低：呼堿 + 代酸代酸第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第28頁第28頁2. 計算代償預(yù)期值計算代償預(yù)期值原理及應(yīng)用原則：原理及應(yīng)用原則： 人體發(fā)生酸堿平衡紊亂后會有代償調(diào)節(jié)，該調(diào)人體發(fā)生酸堿平衡紊亂后會有代償調(diào)節(jié)，該調(diào)節(jié)具有一定的方向性、代償范圍和最大代償限度。節(jié)具有一定的方向性、代償范圍和最大代償

20、限度。如果代償結(jié)果符合該規(guī)律，則判斷為單純性酸堿如果代償結(jié)果符合該規(guī)律，則判斷為單純性酸堿平衡紊亂，反之，則為混合型酸堿平衡紊亂。平衡紊亂，反之，則為混合型酸堿平衡紊亂。第七章第七章 體液和酸堿平衡紊亂體液和酸堿平衡紊亂第29頁第29頁u確定原發(fā)因素；確定原發(fā)因素；u用相應(yīng)測定值計算代償預(yù)期；用相應(yīng)測定值計算代償預(yù)期；u如果在預(yù)期范圍內(nèi)，考慮單純性酸堿平衡紊亂；如果在預(yù)期范圍內(nèi)，考慮單純性酸堿平衡紊亂；u如果超過預(yù)期范圍，考慮混合性酸堿平衡紊亂。如果超過預(yù)期范圍，考慮混合性酸堿平衡紊亂。紊亂類型紊亂類型原發(fā)變化原發(fā)變化代償變化代償變化代償時限代償時限代償預(yù)期值計算公式代償預(yù)期值計算公式代償極限代償極限代酸代酸HCO3-PCO21224 hPCO2 = 40 -（24-HCO3-） 1.2 210 mmHg代堿代堿HCO3-PCO235 日PCO2 = 40 +（HCO3- - 24） 0.9 555 mmHg急性呼酸急性呼酸PCO2HCO3-10 minHCO3- = 24 +（PCO2 - 40）0.07 1.530 mmol/L慢性呼酸慢性呼酸PCO2HCO3-57 日HCO3- = 24 +（PCO2 - 40） 0.4 2.545 mmol/L急性呼堿急性呼堿PCO2HCO3-10 minHCO3- = 24 -（40 -PCO2） 0.2 2.518