肺栓塞學(xué)習(xí)筆記與總結(jié)

1、肺栓塞（課本+課件）PE=栓塞，PTE肺血栓栓塞癥流行病學(xué)病理生理學(xué)基礎(chǔ)深靜脈血栓+肺血栓栓塞t靜脈血栓栓塞癥血栓形成基礎(chǔ)-Virchow三要素：血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷、血流緩慢對呼吸系統(tǒng)的影響（課件圖要記住）通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)、肺泡表面活性物質(zhì)減少、反射性支氣管痙攣t低氧血癥、喘息/肺部哮鳴對循環(huán)系統(tǒng)的影響（課件圖要記?。┯倚膲毫υ龈撸倚乃ソ咦笮模?肺靜脈回流減少；左室充盈下降體循環(huán)壓減低2、右室充盈壓升高，室間隔左移。冠脈供血不足。原因：1右室室壁張力增加2、體循環(huán)低血壓原發(fā)性危險因素（了解）我國蛋白S缺乏最常見繼發(fā)性危險因素（了解）危險因素：（長期制動、臥床）嚴(yán)重外傷，外

2、科手術(shù)，下肢骨折，關(guān)節(jié)置換術(shù)，脊髓手術(shù)，惡性腫瘤，口服避孕藥/妊娠臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)多樣，重者可以休克，輕者基本無癥狀）呼吸困難及氣促（最常見），胸痛-胸膜炎性胸痛（%/心絞痛樣疼痛（30%,咳嗽（%，咯血，心悸，暈厥，煩躁不安、驚恐、瀕死感肺梗死三聯(lián)征僅見于約20%患者：呼吸困難、胸痛、咯血輔助檢查（第三版課本：紅字為確診手段，一項陽性即可明確診斷）動脈血氣分析（血氣正常不能排除肺栓塞可能）低氧血癥低碳酸血癥心電圖右心負(fù)荷過重表現(xiàn)：SiQb6征（I導(dǎo)聯(lián)的S波加深，川導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置）、肺型P波、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心肌缺血表現(xiàn)：V1-2T波改變和ST段異常（前壁缺血表現(xiàn)）、

3、竇性心動過速（對低血壓的代償）胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細、稀疏或消失肺動脈高壓及右心擴大征右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影（Hampton's隆起）患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液血漿D-二聚體高靈敏度，低特異度，臨床上主要用其陰性（v500卩g/L）作為排除診斷的指標(biāo)。超聲心動圖作為確診手段（與課本P118及課件前文有出入，試著理解一下：有經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生可以據(jù)此確診（老師）/偶爾可發(fā)現(xiàn)肺動脈近段的血栓或右心血栓的直接征象（課本）提供PTE的間接征象：右心室壁局部運動幅度降、右心室和（或）右心房擴大、室間隔左移和運動異常，

4、左心室變小，近端肺動脈擴張，三尖瓣反流速度增快，估測肺動脈收縮壓增高核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像無創(chuàng)、安全，適用于妊娠期婦女、腎衰病人、碘造影劑過敏者結(jié)果解讀高度可能性：肺灌注掃描有缺損，肺通氣掃描正常。正常或接近正常非診斷性異常：肺灌注掃描和肺通氣掃描都有缺損（不能鑒別血栓性與血管炎狹窄等所致的阻塞）螺旋CT和電子束CT肺動脈造影（CTPA直接征象：充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”肺動脈纖細，腔內(nèi)灌注減低，不均勻間接征象：“馬賽克”征；肺梗死灶；肺動脈高壓，右心功能不全（金標(biāo)準(zhǔn)）磁共振成像（MRI）肺動脈造影肺動脈造影其他引起肺栓塞的因素：羊水栓塞、空氣栓塞、脂肪栓塞、感染性肺栓塞、滋養(yǎng)組織

5、肺栓塞、肺瘤栓栓塞、寄生蟲性肺栓塞、藥物性肺栓塞、器械性肺栓塞鑒別診斷（課本P120）冠心病：都可有心肌缺血表現(xiàn)，但冠心病有其自身發(fā)病特點，心電圖和心肌酶水平的動態(tài)變化，冠脈造影肺炎：PTE也可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，肺不張，肺不張，肺部陰影，甚至合并胸痛。但肺炎多有咳膿痰伴寒戰(zhàn)、高熱，白細胞和中性粒細胞高，抗生素治療有效。主動脈夾層：都可有胸痛。主動脈夾層多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱膈增寬，心超和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。與其他表現(xiàn)為胸腔積液、暈厥、休克的疾病的鑒別慢性血栓栓塞性肺動脈高壓診斷流程（了解）嚴(yán)重程度首先看是否有休克/低血壓。治療一般治療：高度疑診

6、或確診急性PTE患者監(jiān)護：生命體征、ECGABG血流動力學(xué)不穩(wěn)定者：入ICU。準(zhǔn)備溶栓治療者：盡量避免有創(chuàng)檢查及多次靜脈穿刺。高度疑診或確診下肢近端DVT患者臥床2周、保持大便通暢對癥處理鎮(zhèn)靜、抗焦慮、止痛、抗生素急救措施低氧血癥：氧療；機械通氣急性肺心病合并低血壓或休克：多巴酚丁胺、多巴胺抗凝（基礎(chǔ)性治療方法）常用藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林新藥：利伐沙班、啊哌沙班、達比加群、依度沙班起始抗凝用普通肝素/低分子肝素，長期抗凝可以用華法林、新型口服抗凝藥、肝素抗凝持續(xù)時間因人而異：復(fù)發(fā)性的、栓子來源不明的、血栓危險因素長期存在的需要延長抗凝時間溶栓（高危/大面積PTE靜脈溶栓適應(yīng)證：收縮壓低于90mmHg（持續(xù)15min）（Grade2B），出現(xiàn)休克表現(xiàn)：心率進行性增快；收縮壓進行性下降，但沒有低于90mmHg'UCG右心功能惡化；心衰血清學(xué)指標(biāo)進行性增高，心衰加重其他表現(xiàn)（頸靜脈怒漲/濕冷/少尿/神志異常）抗凝患者出現(xiàn)病情惡化（Grade2C）導(dǎo)管溶栓/取栓：技術(shù)難度較大，開展少溶栓常用藥物：rt-PA、鏈激酶（SK