腸梗阻的臨床表現(xiàn)及診斷

1、腸梗阻的臨床表現(xiàn)及診斷：腸梗阻指腸內(nèi)容物在腸道中通過(guò)受阻，為常見(jiàn)急腹癥，可由多種因素引起。發(fā)病之初，梗阻腸段現(xiàn)有解剖和功能性改變，繼則發(fā)生體液和電解質(zhì)的丟失、腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，最后可導(dǎo)致毒血癥、休克、死亡。病因：（一）機(jī)械性腸梗阻1. 腸外原因（1）粘連或粘連帶壓迫：粘連可引起腸折疊、扭轉(zhuǎn)而造成腸梗阻。先天性粘連帶多見(jiàn)于小兒。腹部手術(shù)或腹內(nèi)炎癥產(chǎn)生的粘連帶是成人腸梗阻最常見(jiàn)的原因，但少數(shù)病例可無(wú)腹部手術(shù)及炎癥史。（2）腸扭轉(zhuǎn)，常由于粘連所致。（3）嵌頓性外疝或內(nèi)疝（4）腸外腫瘤或腹塊壓迫2. 腸管本身的原因（二）動(dòng)力性腸梗阻1. 麻痹性：腹部大手術(shù)后、腹膜炎、腹部外傷、腹膜后出血、

2、肺炎、膿胸、膿毒血癥、低鉀血癥或其他代謝紊亂可并發(fā)麻痹性腸梗阻。2. 痙攣性：腸道炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)功能紊均可引起腸管暫時(shí)性痙攣，引起痙攣性腸梗阻。（三）血管性腸梗阻腸系膜動(dòng)脈栓賽及血栓形成和腸系膜靜脈血栓形成為主要病因。臨床表現(xiàn)：腹痛、嘔吐、腹脹、便秘和停止排氣是梗阻的典型癥狀，但在各類(lèi)腸梗阻中輕重不一。（一）腹痛：在急性完全性機(jī)械性小腸梗阻的病人中，腹痛表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，是由梗阻部位以上的腸管強(qiáng)烈蠕動(dòng)所引起，多位于腹中部，常突然發(fā)作，逐步加劇至高峰，持續(xù)數(shù)分鐘后緩解。間歇期可完全無(wú)痛，但過(guò)一段時(shí)間后可以再發(fā)。絞痛的程度和間歇期的長(zhǎng)短則視梗阻部位的高低和病情的緩急而異。十二指腸、上段空腸梗阻時(shí)嘔

3、吐可氣減壓作用，患者絞痛較輕。急性空腸梗阻絞痛較劇烈，一般每2-5分鐘即發(fā)作一次。低位回腸梗阻可因腸積氣抑制腸蠕動(dòng)，絞痛亦輕。不完全性腸梗阻腹痛較輕，在一陣腸鳴或排氣后可見(jiàn)緩解。慢性腸梗阻亦然，且間歇性較長(zhǎng)。急性機(jī)械性結(jié)腸梗阻時(shí)腹痛多在下腹部，一般較小腸梗阻為輕。結(jié)腸梗阻時(shí)若回盲瓣功能正常，結(jié)腸內(nèi)容物不能逆流到小腸，結(jié)腸腔因而逐漸擴(kuò)發(fā)，壓力增高，因之除陣發(fā)性絞痛外可有持續(xù)性鈍痛，此種情況的出現(xiàn)應(yīng)注意有閉袢性腸梗阻即腸段兩端梗阻的可能性。較窄性腸梗阻發(fā)作間歇期的持續(xù)性鈍痛是其早期表現(xiàn)，若腸壁已發(fā)生缺血壞死則呈持續(xù)性劇烈性腹痛。麻痹性腸梗阻由于腸肌已無(wú)蠕動(dòng)能力，故無(wú)絞痛發(fā)作，但可由高度腸管膨脹而引

4、起腹部持續(xù)性脹痛。（二）嘔吐：腸梗阻病人幾乎都有嘔吐，早期為反射性嘔吐，吐出物多為胃內(nèi)容物；后期則為反流性嘔吐。因梗阻部位高低而不同，部位越高，嘔吐越頻越烈；低位小腸梗阻時(shí)嘔吐較輕亦較疏。結(jié)腸梗阻時(shí)，由于回盲瓣可以阻止反流故早期可無(wú)嘔吐，但后期回盲瓣因腸腔過(guò)度充盈而關(guān)閉不全是亦有較劇烈的嘔吐，吐出物可含糞汁。（三）腹脹是較遲出現(xiàn)的癥狀，其程度與梗阻部位有關(guān)。高位小腸梗阻由于頻繁嘔吐多無(wú)明顯腹脹；低位小腸梗阻或結(jié)腸梗阻的晚期常有顯著的全腹膨脹。腸扭曲引起的閉袢性梗阻腸段膨脹很突出，常呈不對(duì)稱(chēng)的局部膨脹。麻痹性腸梗阻全部腸管均膨脹擴(kuò)大，故腹脹顯著。（四）便秘和停止排氣：完全性腸梗阻時(shí)，患者排便排氣

5、現(xiàn)象消失。但在高位小腸梗阻的最初2-3天，如梗阻以下腸腔內(nèi)積存了糞便和氣體，則仍有排便和排氣現(xiàn)象，不能因此否定完全性腸梗阻的存在。同樣，在絞窄性腸梗阻如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊以及結(jié)腸癌所致的腸梗阻等都仍可有血便或膿血便排出。（五）全身癥狀單純性腸梗阻患者一般無(wú)明顯的全身癥狀，但嘔吐頻繁和腹脹嚴(yán)重者必有脫水。血鉀過(guò)低者有疲軟、嗜睡、乏力和心律失常等癥狀。絞窄性腸梗阻患者的全身癥狀最顯著，早期即有虛脫，很快進(jìn)入休克狀態(tài)。伴有腹腔感染者，腹痛持續(xù)并擴(kuò)散至全腹，同時(shí)又畏寒、發(fā)熱、白細(xì)胞增多等感染和毒血癥表現(xiàn)。腸梗阻的病人因脫水表現(xiàn)為唇干舌燥，眼窩及兩頰內(nèi)陷，皮膚彈性消失，但典型體征在腹部。1.腹部膨?。憾嘁?jiàn)于

6、低位小腸梗阻的后期。在腹部觸診前，最好先作腹部聽(tīng)診數(shù)分鐘。2.腸鳴音亢進(jìn)或消失：在機(jī)械性腸梗阻的早期，當(dāng)絞痛發(fā)作時(shí)，在梗阻部位經(jīng)?？陕?tīng)到腸鳴音亢進(jìn)，如一陣密集起過(guò)水聲。腸腔明顯擴(kuò)張時(shí)，蠕動(dòng)可呈高調(diào)金屬音性質(zhì)。在麻痹性腸梗阻或機(jī)械性腸梗阻并發(fā)腹膜炎時(shí)，腸蠕動(dòng)音極度減少或完全消失。3. 腸型和蠕動(dòng)波：在慢性腸梗阻和腹壁較薄的病例，腸型和蠕動(dòng)波特別明顯。4. 腹部壓痛：常見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻，壓痛伴肌緊張主要見(jiàn)于絞窄性腸梗阻，尤其是并發(fā)腹膜炎時(shí)。5. 腹塊：在成團(tuán)蛔蟲(chóng)、腸套疊或結(jié)腸癌所致的腸梗阻，往往可觸到相應(yīng)的腹塊；在閉袢性腸梗阻，有時(shí)可能觸到有壓痛的擴(kuò)張腸段。如作直腸指診，有可能觸及直腸內(nèi)外的腫塊或

7、腸套疊的底部。腸梗阻的診斷診斷在腸梗阻診斷過(guò)程中，必須辨明下列問(wèn)題：1.是否腸梗阻：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門(mén)排氣排便四大癥狀和腹部可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。X線(xiàn)檢查對(duì)確定有否腸梗阻幫助較大。但需注意，有時(shí)可不完全具備這些典型表現(xiàn)，特別是某些絞窄性腸梗阻的早期，可能與輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性壞死性胰腺炎等混淆，甚至誤診為一般腸痙攣，尤應(yīng)警惕。2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻機(jī)械性腸梗阻：具有上述典型臨床表現(xiàn)，早期腹脹可不顯著。麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反為腸蠕動(dòng)減弱或消失，腹脹顯著。X線(xiàn)檢查可顯示大、小腸全部充氣擴(kuò)張;而機(jī)械性腸梗阻脹氣限于梗阻

8、以上的部分腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會(huì)全部脹氣。3. 是單純性還是絞窄性梗阻：這點(diǎn)極為重要，因?yàn)榻g窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，并必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能:腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。腸鳴音可不亢進(jìn)。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛，嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著。有明顯腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。腹脹不對(duì)稱(chēng)，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（脹大的腸拌）。嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。經(jīng)積極非手術(shù)治療而癥狀體征無(wú)明顯改善。腹部

9、X線(xiàn)檢查見(jiàn)孤立、突出脹大的腸拌、不因時(shí)間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影;或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。4. 是高位還是低位梗阻：高位小腸梗阻的特點(diǎn)是嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯。低位小腸梗阻的特點(diǎn)是腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物。結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻的臨床表現(xiàn)很相似，鑒別較困難，X線(xiàn)檢查有很大幫助。低位小腸梗阻，擴(kuò)張的腸拌在腹中部，呈“階梯狀”排列，而結(jié)腸內(nèi)無(wú)積氣。結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)大的腸拌分布在腹部周?chē)梢?jiàn)結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣可不明顯。5. 是完全性還是不完全性梗阻：完全性梗阻嘔吐頻繁，如為低位梗阻腹脹明顯，完全停止排便排氣。X線(xiàn)腹部檢查見(jiàn)梗阻以上腸拌明顯充氣和擴(kuò)張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體。不完全梗阻嘔吐與腹脹都較輕或無(wú)嘔吐，X線(xiàn)所見(jiàn)腸拌充氣擴(kuò)張都較不明顯，而結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在。6是什么原因引起梗阻：應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，多發(fā)生