《糖尿病患者血脂管理中國專家共識(shí)（2024版）》解讀

《糖尿病患者血脂管理中國專家共識(shí)(2024版)》

共識(shí)指南解讀2024年4月糖尿病特殊人群的降脂治療·

兒童和青少年·≥75歲老年人·

合并慢性腎臟病(CKD)

的患者·

合并代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)

的患者·

合并妊娠的患者糖尿病患者的降脂治療策略·

生活方式干預(yù)·

降膽固醇藥物治療策略·

降TG治療策略·

降低Lp(a)的治療策略·

降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略·

降脂治療過程中的監(jiān)測

糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害·

T2DM患者的血脂譜特點(diǎn)·

T1DM患者的血脂譜特點(diǎn)·

糖尿病患者的血脂異常與ASCVD

風(fēng)3糖尿病患者的ASCVD

危險(xiǎn)分層與治療目標(biāo)·

糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估·

糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值糖尿病患者合并ASCVD

相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)·T2DM

患者·T1DM

患者目錄解讀文件險(xiǎn)糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1.T2DM

患者的血脂譜特點(diǎn)2.T1DM

患者的血脂譜特點(diǎn)3.糖尿病患者的血脂異常與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)解讀文件01■糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)更易導(dǎo)致TG水平升高。高TG血癥刺激膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，顯著增加TG和膽固醇酯在TRL與LDL及高密度脂蛋白(HDL)之間的交換，導(dǎo)致LDL及HDL顆粒中的TG含量增加及膽固醇酯減少。隨后當(dāng)LDL及HDL中的TG被LPL和肝酯酶水解后，

一方面促進(jìn)了sdLDL的生成，另一方面加速HDL的分解代謝，導(dǎo)致HDL-C水平降低?！鯰2DM患者血脂異常的主要原因在于其存在胰島素抵抗、胰島素相對(duì)缺乏等導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸水平升

高，肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)的底物增

加，同時(shí)胰島素依賴性脂蛋白酯酶

(LPL)活性下

降

，VLDL清除減少，最終導(dǎo)致TG

和富含TG

的脂蛋白(TRL)

水平升高?！鯰2DM

患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見。包括：①空腹和餐后高甘油三酯(TG)

血癥以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

水平降低；②血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平正?；蜉p度升高；③低密度脂蛋白(LDL)顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂

蛋白(sdLDL)顆粒增加。解讀文件一、T2DM

患者的血脂譜特點(diǎn)2、

血脂異常的主要原因1、

血脂異常的特征；1、

血糖控制不佳的T1DM

患者√

其血脂異常通常與T2DM

患者類似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG

血癥為主，同時(shí)伴有HDL-C

水平降低及sdLDL

水平升高?！蘐1DM

常以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

起病?！藾KA

發(fā)生期間，由于胰島素嚴(yán)重缺乏，可以表現(xiàn)為TG水平顯著升高，伴隨

HDL-C和

LDL-C

水平下降。這些血脂異常

經(jīng)充分的胰島素治療后可迅速恢復(fù)。2.血糖控制良好的T1DM

患者√

由于長期使用外源性胰島素導(dǎo)致外周高胰島素血癥可引起LPL活性增加，TG水平正?；蚪档?，

HDL-C水平正?；蛏??！谈咭葝u素血癥可能上調(diào)LDL

受體，從而促進(jìn)LDL

的清除

，LDL-C

水平可能下降。但部分研究顯示，T1DM患者即便血糖控制良好，其sdLDL水平仍高于正常人群。解讀文件二、T1DM

患者的血脂譜特點(diǎn)S■在糖尿病患者血脂異常所帶來的心血管風(fēng)險(xiǎn)中，

LDL-C

是公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素?！鎏悄虿』颊叩?/p>

sdLDL

水平升高，sdLDL

因在血液中循環(huán)時(shí)間長、更易進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)膜下并滯留，最終被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，因此，sdLDL較LDL

具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2.

非

HDL-C

水

平■臨床流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，高TG血癥與糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素之一?！鎏悄虿』颊逿G水平升高實(shí)際反映的是TRL

顆粒增加和非HDL-C水平升高，而非HDL-C

代表了全部致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。解讀文件三、糖尿病患者的血脂異常與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)(1.LDL-C水平糖尿病患者合并ASCVD

相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)1.T2DM

患者2.T1DM

患者解讀文件02其中四項(xiàng)血脂指標(biāo)分別達(dá)標(biāo)率為：12%TC、

36.1%TG、46.6%HDL-C、

71.9%LDL-C、42.9%四項(xiàng)血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)比例■

評(píng)

估中

國T2DM

患者心血管危險(xiǎn)因素的CCMR-3B研究中，對(duì)全國104家醫(yī)院共25817例門診

T2DM

患者的血脂異常調(diào)查結(jié)果顯示。一、T2DM

患者(TC<4.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,LDL-C<2.6

mmol/L,HDL-C>1.04

mmol/L)T2DM

患者中血脂異常的患病及控制情況不容樂觀，該類患者應(yīng)特別注意血脂的總體管理，及早干預(yù)血脂異常和預(yù)防ASCVD。合并血脂異常

接受調(diào)脂治療42%55%■

與非糖尿病人群相比，男性T1DM患者中冠心病標(biāo)化死亡率增加了5.62倍，女性T1DM患者中增加了11.32倍?！鲂略\斷成人T1DM患者中TG>1.7mmolL者占29.0%,LDL-C>2.6mmol/L者占50.3%,HDL-C異常(男性<1.0mmol/L或女性<1.3mmol/L)

者占39.6%。解讀文件二、

T1DM

患者■心血管疾病是T1DM患者死亡的主要原因之一。我國的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果顯示??糖尿病患者的ASCVD

危險(xiǎn)分層與治療目標(biāo)1.糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值解讀文件03注

：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；T2DM為2型糖尿??；T1DM

為1型糖尿病ASCVD定義：指診斷明確的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括既往診斷或現(xiàn)在存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛)、穩(wěn)定性心絞痛和接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)/支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù));診斷明確的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作；診斷明確的外周動(dòng)脈疾病a

危險(xiǎn)因素包括：(1)吸煙；(2)高血壓；(3)肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2;(4)早發(fā)冠心病家族史(男性<55歲，女性<65歲);(5)非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L;(6)

脂蛋白(a)≥300mg/L;(7)高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險(xiǎn)因素均為干預(yù)前水平b

靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球?yàn)V過率<45ml-min-1·(1.73m2)-1],

蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g),踝肱比值<0.9,左心室收縮/舒張功能障礙風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估指標(biāo)超高危合并ASCVC極高危不合并ASCVD,但存在以下任一情況：①≥40歲②<40歲，合并長病程(T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年)③<40歲，合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素④<40歲，合并靶器官損害高危<40歲，不具備以上極高危特征■

為強(qiáng)調(diào)糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)，建議根據(jù)其病程長短、是否合并ASCVD

及主要靶器官損害情況，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危(表1),以便對(duì)其ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。解讀文件一、糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糖尿病患者的ASCVD危險(xiǎn)分層表

1注：FEV1

第1秒用力呼氣容積：FVC

用力肺活量序號(hào)推薦意貝推薦級(jí)別1LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管控的首要降脂靶點(diǎn)A級(jí)2超高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.4mmol/L,且較基線降低>50%A級(jí)3極高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L,且較基線降低>50%A級(jí)4高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<2.6mmol/LA級(jí)5非HDL-C目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/LB級(jí)6ApoB可作為糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管控的次要靶點(diǎn)。對(duì)于超高危、極高危和高?；颊?，ApoB目標(biāo)值分別小于0.7、0.8、0.9

g/LC級(jí)

血脂干預(yù)靶點(diǎn)

糖尿病患者血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值推薦建議

表2解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值注

：LDL-C

為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；ApoB為載脂蛋白B1.LDL-C:■在一級(jí)預(yù)防研究中，與安慰劑相比，中等強(qiáng)度他汀類藥物使LDL-C

降至2.6mmol/L以下可顯著降低

ASCVD

或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

T2DM患者如具有多項(xiàng)ASCVD

危險(xiǎn)因素或靶器官損害，相當(dāng)于具有ASCVD,建議對(duì)于這部分糖尿病患者，應(yīng)使LDL-C

較基線降低>50%,并將

LDL-C

目標(biāo)值定為<1.8mmol/L?！鲈诙?jí)預(yù)防研究中，他汀類藥物聯(lián)合依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)

抑制劑的多項(xiàng)強(qiáng)化降脂研究的分層分析結(jié)果顯示，LDL-C如降至1.4mmol/L以下，T2DM患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步下降，且合并T2DM的ASCVD患者可從強(qiáng)化降脂治療中獲益更多?！瞿壳叭狈︶槍?duì)

T1DM

患者的降脂干預(yù)研究?！?0歲以下糖尿病患者的LDL-C

也應(yīng)控制在較低水平。應(yīng)綜合考慮糖尿病病程及其他心血管危險(xiǎn)因素和靶器官損害情況，在充分討論治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益的基礎(chǔ)上，適時(shí)啟用他汀類藥物治療。解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值

血脂干預(yù)靶點(diǎn)

血脂干預(yù)靶點(diǎn)2.

非HDL-C:■由于糖尿病患者血脂異常以高TG

血癥為特征，單純以LDL-C

作為首要目標(biāo)具有一定的局限性，而非HDL-C計(jì)算簡單，結(jié)果較穩(wěn)定，且受血漿TG水平影響小，因此，非HDL-C適合與LDL-C

一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點(diǎn)。3.載脂蛋白B(apolipoprotein

B,ApoB)■無論顆粒大小，所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含1個(gè)分子ApoB?！鎏悄虿∫缀喜⒏逿G

血癥，此時(shí)ApoB

含量高而LDL-C

水平不高。因此，同時(shí)測定ApoB與LDL-C水平有利于判斷糖尿病患者的ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

近期的強(qiáng)化降脂研究提示，在控制LDL-C

和非HDL-C的作用后，ApoB降低幅度能獨(dú)立預(yù)測ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的下降。鑒于目前ApoB檢測成本較高、尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其可作為糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要

靶點(diǎn)。解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值

潛在調(diào)脂靶點(diǎn)■TG、脂

蛋白(a)及

HDL-C異常均與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但是目前缺乏較強(qiáng)證據(jù)支持藥物干預(yù)這些血脂指

標(biāo)能降低ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)

，因此將其列為糖尿病患者ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)管控的潛在調(diào)脂靶點(diǎn)，臨床也需予以關(guān)注。Lp(a)對(duì)于糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，Lp(a)

水平升高顯著增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值HDL-CHDL-C

并未被納入ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)管理的

血脂干預(yù)目標(biāo)，只作為管理指標(biāo)。TG目前僅將TG作為糖尿病患者

ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)管控的潛在指標(biāo)。糖尿病患者的降脂治療策略1.生活方式干預(yù)2.降膽固醇藥物治療策略3.降TG

治療策略4.降低Lp(a)

的治療策略5.降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略6.降脂治療過程中的監(jiān)測解讀文件04■每周應(yīng)進(jìn)行150min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)處方?！鲈诳崭寡?gt;16.7mmo/L、反復(fù)低血糖發(fā)作或血糖波動(dòng)較大、有DKA

等急性并發(fā)癥以及合并急性感染、增殖期視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重心腦血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作)等情況下不適宜運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?！錾攀持镜臄z入量應(yīng)不超過每日總熱量的20%~30%?！鲲柡椭舅釘z入量不超過每日總熱量的10%,高膽固醇血癥者應(yīng)降低飽和脂肪酸攝入量，使其低于每日總熱量的7%,少吃富含膽固醇的食物(如動(dòng)物內(nèi)臟等),每日膽固醇攝入量應(yīng)<300mg?！龇词街舅?如氫化植物油等)攝入量應(yīng)低于每日總熱量的1%,即不宜超過2g/d

。適當(dāng)增加不飽和脂肪酸(植物油)的攝入，特別是富含w-3多不飽和脂肪酸的食物。指南

·

解讀一、生活方式干預(yù)■戒煙(包括電子煙);無飲酒習(xí)慣者不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者限制飲酒，酒精攝入量男性<25g/d,女性<15g/d?！鲲嬀剖荰G

升高的重要影響因素，高TG

血癥者更需嚴(yán)格限制酒精攝入?！鼋ㄗh通過控制總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體重指數(shù)維持在<24

kg/m

2.■超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過合理的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重?！?/p>

控

制TC和LDL-C,

規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體重；升

高HDL-C

應(yīng)重視戒煙；降

低TG則需限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體重。4

.

控制其他危險(xiǎn)因素2

.

適度的運(yùn)動(dòng)1.健

康

均

衡

的

膳

食3.維

持

理

想

的

體

重■建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療，以盡早使降脂靶點(diǎn)達(dá)標(biāo)，減少ASCVD事件。糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程見右圖1。注

：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;IPE為二十碳五烯酸乙酯a危險(xiǎn)因素包括：(1)吸煙；(2)高血壓；(3)肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m;(4)早發(fā)冠心病家族史(男性<55歲，女性<65歲);(5)非HDL-C≥4.9mmol/L;(6)

脂蛋白(a)≥300mg/L;(7)高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險(xiǎn)因素均為干預(yù)前水平b靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球?yàn)V過率<45ml-min-1·(1.73m2)1],

蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g),

踝肱比值<0.9,左心室收縮/舒張功能障礙C中等強(qiáng)度他汀類藥物：每日劑量可降低LDL-C25%~50%d中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑：可選擇他汀類藥物/依折麥布

單片復(fù)方制劑e優(yōu)化血糖管理包括強(qiáng)化飲食、運(yùn)動(dòng)、減重等生活方式管理和(或)啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物，如二甲雙胍、鈉

-

葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑w-3脂肪酸指主要含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的魚油制劑高危<40歲。不具備極高危特征<2.6mmol/L<3.4

mmol/L中等強(qiáng)度他汀類藥物L(fēng)DL-C達(dá)標(biāo)否

是極高危不合并ASCVD,

但存在以下任一情況：(1)>40歲(2)<40歲，合并長病程

(T2DM病程

>10年，

TIDM病程>20年)(3)<40歲，合并>3個(gè)危險(xiǎn)因素”(4)<40歲，合并靶器官損害”二、降膽固醇藥物治療策略LDL-C達(dá)標(biāo)否聯(lián)合PCSK9抑制劑LDL-C達(dá)標(biāo)LDL-C達(dá)標(biāo)否聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C達(dá)標(biāo)是直接啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀類藥物“聯(lián)合PCSK9抑制劑基線LDL-C>4.9mmol/L或他汀類

藥物治療后LDL-C>2.6

mmol/L若IC

仍高傾向于使用大劑量IPE中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑進(jìn)一步優(yōu)化血糖管理

生活方式干預(yù)可考慮使用高純度o-3脂肪酸或非諾貝特較基線降低>50%且<1.4mmol/L較基線降低>50%且<1.8mmol/L否一級(jí)預(yù)防是二級(jí)預(yù)防HDLC

控制目標(biāo)糖尿病合并ASCVD非

HDL-C未達(dá)標(biāo)LDLC控制目標(biāo)危險(xiǎn)分層合并ASCVD評(píng)估指標(biāo)<2.2mmol/L<26mmol/L超高危否是是藥物的類用藥劑面對(duì)血糖的夠響不良反應(yīng)中等強(qiáng)度他汀類藥物阿托伐他汀10-20mg,1次/d有新發(fā)糖尿病或升高糖化肝功能異常、肌病、消化道癥狀、頭痛等瑞舒伐他汀5~10mg,1次/d血紅蛋白的風(fēng)險(xiǎn)，特別氟伐他汀洛伐他汀40~80mg,1次/d40mg,1次/d是高強(qiáng)度以及親脂性他汀類藥物辛伐他汀20~40mg,1次/d普伐他汀40mg,1次/d匹伐他汀1~4mg,1次/d血脂康”0.6

g,2次/d中性作用少見，同上述他汀類藥物膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg,1次/d中性作用頭痛、消化道癥狀、失眠、皮疹等海博麥布10~20mg,1次/d中性作用PCSK9抑制劑依洛尤單抗140mg,1次/2周或420mg,1次/月中性作用注射部位反應(yīng)、超敏反應(yīng)和類流感樣癥狀等阿利西尤單抗75~150mg,1次/2周中性作用英克司蘭284mg,1次/半年中性作用其他脂必泰0.24-0.48g,2次/d中性作用少見多廿烷醇10~20mg,1次/d中性作用少見普羅布考0.5g,2次/d中性作用QT間期延長、頭痛、消化道癥狀、失眠、皮疹等解讀文件二、降膽固醇藥物治療策略注

：a中等強(qiáng)度他汀類藥物：每日劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇25%~50%b血脂康的主要成分為13種天然復(fù)合他汀■降膽固醇藥物根據(jù)機(jī)制可分為三大類，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9

抑制劑。臨床常用降膽固醇藥物的種類、用法和不良反應(yīng)

-表4解讀文件

他汀類藥物■多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，

他汀類藥物可顯著減少糖尿病患者的ASCVD

事件，且臨床獲益大小與其對(duì)LDL-C

的降低

幅度呈線性正相關(guān)?！鋈欢?，他汀類藥物劑量增倍時(shí)，

LDL-C降低幅度僅增加6%,并有潛在不良反應(yīng)，包括肝功能損害、肌病及新

發(fā)糖尿病等?！鲋械葟?qiáng)度他汀類藥物治療4~6周內(nèi)如LDL-C

仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9

抑制劑

治療。2

膽固醇吸收抑制劑■研究證實(shí)，依折麥布與不同種類他汀類藥物聯(lián)用時(shí)，可使

LDL-C

進(jìn)一步降低18%~20%左右，從而使LDL-C降幅大于50%,且不增加他汀類藥物的不良反應(yīng)?！鯥MPROVE-IT

研究亞組分析顯示，他汀類藥物聯(lián)用依折麥布可為合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者帶來更

大獲益，其中心肌梗死、缺血性腦卒中和主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低24%、29%和15%。解讀文件二、降膽固醇藥物治療策略解讀文件 (

PCSK9

抑制劑■阿利西尤單抗和依洛尤單抗，以及靶向PCSK9

的小分子干擾RNA藥物英克司蘭?！鲅芯拷Y(jié)果顯示，

PCSK9抑制劑(包括依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭)可顯著降低糖尿病患者的平均

LDL-C水平，降幅達(dá)50%~70%。同時(shí)，

PCSK9

抑制劑對(duì)其他血脂組分亦有明顯改善，可使TG

水平降低10%~30%,ApoB水平降低35%~41%,Lp(a)水平降低20%~30%。BANTING

研究和BERSON

研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，

PCSK9

單克隆抗體可助力大多數(shù)ASCVD高危/極高危的T2DM

患者血脂快速達(dá)標(biāo)，

安全性、耐受性良好，且不影響血糖水平。■使用以上降膽固醇藥物使糖尿病患者的LDL-C

達(dá)標(biāo)后，

應(yīng)明確非

HDL-C

是否達(dá)標(biāo)。非

HDL-C

包含LDL-C和殘粒膽固醇，糖尿病患者殘粒膽固醇水平升高與TG

水平升高密切相關(guān)，降低TG

水平是降低殘粒膽固醇水平的主要途徑。降低糖尿病患者TG

水平的主要措施包括嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、優(yōu)化血糖管理

和必要時(shí)應(yīng)用降TG藥物。解讀文件二、降膽固醇藥物治療策略序號(hào)推薦意見推薦級(jí)別1糾正引起高TG血癥的其他繼發(fā)原因(包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病和引起TG水平升高的藥物等)A級(jí)2強(qiáng)化生活方式管理(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、禁酒、減重等)A級(jí)3優(yōu)化降糖策略(優(yōu)先啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA)B級(jí)4在中等強(qiáng)度他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為2.3~5.6mmol/L,為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，推薦聯(lián)合大劑量二十碳五烯酸乙酯(2g,2次/d)治療B級(jí)5在中等強(qiáng)度他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為2.3~5.6mmol/L,為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，可考慮聯(lián)合高純度w-3脂肪酸a或非諾貝特治療C級(jí)6當(dāng)TG>5.6mmol/L時(shí)，為降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可采用貝特類藥物、高純度w-3脂肪酸a或煙酸類藥物治療C級(jí)解讀文件三、

降TG

治療策略二十二碳六烯酸的魚油制劑糖尿病患者的TG

管理策略推薦建議表5評(píng)估繼發(fā)因素二甲雙胍和GLP-1RA糖尿病患者合并高TG

血癥時(shí)，需評(píng)估引起高TG

血癥的其他二甲雙胍和GLP-1RA具有明顯的減重優(yōu)勢，可降低糖尿病患者的繼發(fā)因素，包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病TC、TG和LDL-C水平。而SGLT2i可促進(jìn)脂肪酸的分解和氧化，和引起TG

水平升高的藥物等。減少脂肪合成，主要降低TG并升高HDL-C水平，兼有抗心力衰竭的作用。解讀文件三、

降TG

治療策略生活控制不達(dá)標(biāo)若進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式管理以及優(yōu)化降糖策略仍不能控制TG水平

<2.3

mmol/L時(shí)

，根據(jù)REDUCE-IT研究和JELIS研究結(jié)果，推薦在

降脂治療方案中加用大劑量二十碳五烯酸乙酯(IPE)

以降低ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)。非諾貝特、高純度w-3

脂肪酸可作為IPE以外用來管胰腺炎流行病學(xué)研究結(jié)果提示，當(dāng)TG水平顯著升高

(>5.6

mmol/L)時(shí)，胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。為降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可采用貝特類藥物、大劑量高純度w-3

脂肪酸或煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合治療方案，以盡可能降低TG水平。理TG

并減少ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)的次選藥物。解讀文件

四、降

低Lp(a)

的治療策略

■

降低Lp(a)的新藥主要包括載脂蛋白(a)

反義寡核苷酸(Pelacarsen)

和載脂蛋白(a)

小干擾

RNA

(Olpasiran

、SLN360)。盡管I

期研究顯示兩者均可顯著降低Lp(a)水平，但大規(guī)模、國際多中心、心血管硬終點(diǎn)的臨床研究仍在進(jìn)行中。因此，目前尚無針對(duì)Lp(a)治療的藥物應(yīng)用于臨床，對(duì)于Lp(a)水平升高的患者，仍以進(jìn)一步降低膽固醇水平為主?！?/p>

在降膽固醇藥物中，

PCSK9

抑制劑可將糖尿病患者的Lp(a)水平降低約20%~30%

,且顯著減少M(fèi)ACE發(fā)生，可作為臨床用藥選擇。而煙酸類藥物和載脂蛋白B100

抑制劑Mipomersen盡管也可將Lp(a)水平降低20%~30%,但兩者均缺乏心血管獲益證據(jù)，且Mipomersen已于2019年撤市，并不推薦使用?！鼋抵幬镉绊懷堑臋C(jī)制尚未完全清楚?！鲆环矫?，與降脂藥物影響胰島β細(xì)胞本身分泌胰島素有關(guān)；■另一方面，與降脂藥物影響胰島素敏感性，繼而影響胰腺以外組織器官(如脂肪、肌肉等)的糖代謝有關(guān)。■

大規(guī)模臨床研究或Meta分析結(jié)果提示，他汀類藥物和煙酸類藥物對(duì)血糖控制不利并有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。而膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考、貝派地酸、貝特類藥物、高純度w-3脂肪酸對(duì)血糖調(diào)節(jié)呈中性作用。膽汁酸螯合劑雖可同時(shí)改善糖脂代謝，但降脂效果較弱，消化道不良反應(yīng)較大，

我國臨床應(yīng)用甚少?！?/p>

對(duì)于糖尿病患者，除了在他汀類藥物使用前和使用過程中監(jiān)測血糖或HbA1c

外，可在血脂控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡量選擇臨床效價(jià)比高的中等強(qiáng)度他汀類藥物及對(duì)血糖影響較為中性的他汀類藥物，以減少其

引起的糖代謝異常。若血脂控制不達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9

抑制劑，而不建議增加

他汀類藥物劑量。解讀文件五、降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略■對(duì)于首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4~6周時(shí)復(fù)查血脂、肝酶、肌酸激酶等指標(biāo)。如血脂指標(biāo)能達(dá)標(biāo)，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個(gè)月復(fù)查一次?！?/p>

如治療4~6周后，血脂仍未達(dá)標(biāo)，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥

物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4~6周時(shí)復(fù)查。此外，鑒于長期服用他汀類藥物可能

引起糖代謝異常，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血糖和(或)HbA1c

的監(jiān)測。解讀文件六、降脂治療過程中的監(jiān)測糖尿病特殊人群的降脂治療1.兒童和青少年2.≥75歲老年人3.合并慢性腎臟病(CKD)

的患者4.合并代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)的患者5.合并妊娠的患者解讀文件05■對(duì)于持續(xù)血脂異常者應(yīng)進(jìn)行干預(yù)將血脂控制在理

想范圍內(nèi)?！?/p>

干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持

理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化

血糖控制為基礎(chǔ)?！龊喜⒓易逍愿吣懝檀佳Y者可考慮啟動(dòng)降脂治

療

，降脂藥物包括他汀類藥物、依折麥布、膽汁酸螯合劑和PCSK9抑制劑，但這些藥物在兒童和青少年中使用的長期安全性證據(jù)有限?！鼋ㄗh對(duì)診斷為糖尿病的10歲以上兒童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖藥物治療3個(gè)月后進(jìn)行血脂檢測和評(píng)

估?！?/p>

兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為

LDL-C<2.6

mmol/L,HDL-C>0.9mmol/L,TG<1.7mmol/L,

非HDL-C<3.4mmol/L。解讀文件一、兒童和青少年

血脂異常的干預(yù)檢測與評(píng)估■糖尿病已成為老年人中常見的疾病之一，我國老年人中糖尿病患病率已高達(dá)30%

。一

項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，≥75歲患者亦能從降低LDL-C的治療中獲益，且他汀類藥物與依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀類藥物治療帶來的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降幅度無明顯差異；在安全性方面，降脂治療并未增加≥75歲患者發(fā)生腫瘤、出血性腦卒中、認(rèn)知功能障礙和新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)?！?5歲的糖尿病患者均為ASCVD

極高?；颊?，建議積極進(jìn)行降脂治療。對(duì)于≥75歲的極高?；颊?，可考慮中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物作為強(qiáng)化降脂治療的手段。用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝腎功能、肌肉受損等不良反應(yīng)的監(jiān)測。二、≥75歲老年人解讀文件>CKD

患者是他汀類藥物相關(guān)肌病的高危人群，尤其在腎功能進(jìn)行性減退或估算腎小球?yàn)V過率<30

ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量使用他汀類藥物。不同CKD

分期時(shí)

他汀類藥物的劑量調(diào)整方案見表6。

不同分期慢性腎臟病患者中他汀類藥物的劑量調(diào)整方案

表6他汀類藥物eGFR[ml·min~1·(1.73

m2)-1阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀瑞舒伐他江匹伐他汀

普伐他汀≥6030~5915~29<15無需減量無需減量無需減量無需減量無需減量無需減量無需減量無需減量無需減量

無需減量限制使用