《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》解讀

《糖尿病患者血脂管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024版)》

共識(shí)指南解讀2024年4月糖尿病特殊人群的降脂治療·

兒童和青少年·≥75歲老年人·

合并慢性腎臟病(CKD)

的患者·

合并代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)

的患者·

合并妊娠的患者糖尿病患者的降脂治療策略·

生活方式干預(yù)·

降膽固醇藥物治療策略·

降TG治療策略·

降低Lp(a)的治療策略·

降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略·

降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)

糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害·

T2DM患者的血脂譜特點(diǎn)·

T1DM患者的血脂譜特點(diǎn)·

糖尿病患者的血脂異常與ASCVD

風(fēng)3糖尿病患者的ASCVD

危險(xiǎn)分層與治療目標(biāo)·

糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估·

糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值糖尿病患者合并ASCVD

相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)·T2DM

患者·T1DM

患者目錄解讀文件險(xiǎn)糖尿病患者的血脂譜特點(diǎn)及心血管危害1.T2DM

患者的血脂譜特點(diǎn)2.T1DM

患者的血脂譜特點(diǎn)3.糖尿病患者的血脂異常與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)解讀文件01■糖尿病患者血糖控制不佳時(shí)更易導(dǎo)致TG水平升高。高TG血癥刺激膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性，顯著增加TG和膽固醇酯在TRL與LDL及高密度脂蛋白(HDL)之間的交換，導(dǎo)致LDL及HDL顆粒中的TG含量增加及膽固醇酯減少。隨后當(dāng)LDL及HDL中的TG被LPL和肝酯酶水解后，

一方面促進(jìn)了sdLDL的生成，另一方面加速HDL的分解代謝，導(dǎo)致HDL-C水平降低?！鯰2DM患者血脂異常的主要原因在于其存在胰島素抵抗、胰島素相對(duì)缺乏等導(dǎo)致體內(nèi)游離脂肪酸水平升

高，肝臟合成極低密度脂蛋白(VLDL)的底物增

加，同時(shí)胰島素依賴(lài)性脂蛋白酯酶

(LPL)活性下

降

，VLDL清除減少，最終導(dǎo)致TG

和富含TG

的脂蛋白(TRL)

水平升高?！鯰2DM

患者的血脂譜以混合型血脂紊亂多見(jiàn)。包括：①空腹和餐后高甘油三酯(TG)

血癥以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)

水平降低；②血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平正?；蜉p度升高；③低密度脂蛋白(LDL)顆粒亞型發(fā)生改變，小而密低密度脂

蛋白(sdLDL)顆粒增加。解讀文件一、T2DM

患者的血脂譜特點(diǎn)2、

血脂異常的主要原因1、

血脂異常的特征；1、

血糖控制不佳的T1DM

患者√

其血脂異常通常與T2DM

患者類(lèi)似，表現(xiàn)為混合型血脂紊亂，以空腹和餐后高TG

血癥為主，同時(shí)伴有HDL-C

水平降低及sdLDL

水平升高?！蘐1DM

常以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

起病?！藾KA

發(fā)生期間，由于胰島素嚴(yán)重缺乏，可以表現(xiàn)為T(mén)G水平顯著升高，伴隨

HDL-C和

LDL-C

水平下降。這些血脂異常

經(jīng)充分的胰島素治療后可迅速恢復(fù)。2.血糖控制良好的T1DM

患者√

由于長(zhǎng)期使用外源性胰島素導(dǎo)致外周高胰島素血癥可引起LPL活性增加，TG水平正?；蚪档?，

HDL-C水平正?；蛏?。√高胰島素血癥可能上調(diào)LDL

受體，從而促進(jìn)LDL

的清除

，LDL-C

水平可能下降。但部分研究顯示，T1DM患者即便血糖控制良好，其sdLDL水平仍高于正常人群。解讀文件二、T1DM

患者的血脂譜特點(diǎn)S■在糖尿病患者血脂異常所帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)中，

LDL-C

是公認(rèn)的首要危險(xiǎn)因素?！鎏悄虿』颊叩?/p>

sdLDL

水平升高，sdLDL

因在血液中循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、更易進(jìn)入動(dòng)脈血管內(nèi)膜下并滯留，最終被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，因此，sdLDL較LDL

具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。

2.

非

HDL-C

水

平■臨床流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，高TG血癥與糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，是心血管殘余風(fēng)險(xiǎn)的主要危險(xiǎn)因素之一?！鎏悄虿』颊逿G水平升高實(shí)際反映的是TRL

顆粒增加和非HDL-C水平升高，而非HDL-C

代表了全部致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒中的膽固醇。解讀文件三、糖尿病患者的血脂異常與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)(1.LDL-C水平糖尿病患者合并ASCVD

相關(guān)血脂異常的流行病學(xué)1.T2DM

患者2.T1DM

患者解讀文件02其中四項(xiàng)血脂指標(biāo)分別達(dá)標(biāo)率為：12%TC、

36.1%TG、46.6%HDL-C、

71.9%LDL-C、42.9%四項(xiàng)血脂指標(biāo)均達(dá)標(biāo)比例■

評(píng)

估中

國(guó)T2DM

患者心血管危險(xiǎn)因素的CCMR-3B研究中，對(duì)全國(guó)104家醫(yī)院共25817例門(mén)診

T2DM

患者的血脂異常調(diào)查結(jié)果顯示。一、T2DM

患者(TC<4.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,LDL-C<2.6

mmol/L,HDL-C>1.04

mmol/L)T2DM

患者中血脂異常的患病及控制情況不容樂(lè)觀，該類(lèi)患者應(yīng)特別注意血脂的總體管理，及早干預(yù)血脂異常和預(yù)防ASCVD。合并血脂異常

接受調(diào)脂治療42%55%■

與非糖尿病人群相比，男性T1DM患者中冠心病標(biāo)化死亡率增加了5.62倍，女性T1DM患者中增加了11.32倍。■新診斷成人T1DM患者中TG>1.7mmolL者占29.0%,LDL-C>2.6mmol/L者占50.3%,HDL-C異常(男性<1.0mmol/L或女性<1.3mmol/L)

者占39.6%。解讀文件二、

T1DM

患者■心血管疾病是T1DM患者死亡的主要原因之一。我國(guó)的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示Meta分析結(jié)果顯示??糖尿病患者的ASCVD

危險(xiǎn)分層與治療目標(biāo)1.糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2.糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值解讀文件03注

：ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾??；T2DM為2型糖尿?。籘1DM

為1型糖尿病ASCVD定義：指診斷明確的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，包括既往診斷或現(xiàn)在存在急性冠狀動(dòng)脈綜合征(心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛)、穩(wěn)定性心絞痛和接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)/支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù));診斷明確的腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作；診斷明確的外周動(dòng)脈疾病a

危險(xiǎn)因素包括：(1)吸煙；(2)高血壓；(3)肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m2;(4)早發(fā)冠心病家族史(男性<55歲，女性<65歲);(5)非高密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L;(6)

脂蛋白(a)≥300mg/L;(7)高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險(xiǎn)因素均為干預(yù)前水平b

靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球?yàn)V過(guò)率<45ml-min-1·(1.73m2)-1],

蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g),踝肱比值<0.9,左心室收縮/舒張功能障礙風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估指標(biāo)超高危合并ASCVC極高危不合并ASCVD,但存在以下任一情況：①≥40歲②<40歲，合并長(zhǎng)病程(T2DM病程≥10年，T1DM病程≥20年)③<40歲，合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素④<40歲，合并靶器官損害高危<40歲，不具備以上極高危特征■

為強(qiáng)調(diào)糖尿病患者降脂達(dá)標(biāo)，建議根據(jù)其病程長(zhǎng)短、是否合并ASCVD

及主要靶器官損害情況，將糖尿病患者分為超高危、極高危和高危(表1),以便對(duì)其ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。解讀文件一、糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估糖尿病患者的ASCVD危險(xiǎn)分層表

1注：FEV1

第1秒用力呼氣容積：FVC

用力肺活量序號(hào)推薦意貝推薦級(jí)別1LDL-C和非HDL-C同時(shí)作為ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管控的首要降脂靶點(diǎn)A級(jí)2超高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.4mmol/L,且較基線(xiàn)降低>50%A級(jí)3極高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<1.8mmol/L,且較基線(xiàn)降低>50%A級(jí)4高?；颊週DL-C控制目標(biāo)為<2.6mmol/LA級(jí)5非HDL-C目標(biāo)值為相應(yīng)的LDL-C目標(biāo)值+0.8mmol/LB級(jí)6ApoB可作為糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管控的次要靶點(diǎn)。對(duì)于超高危、極高危和高?；颊?，ApoB目標(biāo)值分別小于0.7、0.8、0.9

g/LC級(jí)

血脂干預(yù)靶點(diǎn)

糖尿病患者血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值推薦建議

表2解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值注

：LDL-C

為低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；ASCVD為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病；ApoB為載脂蛋白B1.LDL-C:■在一級(jí)預(yù)防研究中，與安慰劑相比，中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物使LDL-C

降至2.6mmol/L以下可顯著降低

ASCVD

或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

T2DM患者如具有多項(xiàng)ASCVD

危險(xiǎn)因素或靶器官損害，相當(dāng)于具有ASCVD,建議對(duì)于這部分糖尿病患者，應(yīng)使LDL-C

較基線(xiàn)降低>50%,并將

LDL-C

目標(biāo)值定為<1.8mmol/L?！鲈诙?jí)預(yù)防研究中，他汀類(lèi)藥物聯(lián)合依折麥布或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)

抑制劑的多項(xiàng)強(qiáng)化降脂研究的分層分析結(jié)果顯示，LDL-C如降至1.4mmol/L以下，T2DM患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)可進(jìn)一步下降，且合并T2DM的ASCVD患者可從強(qiáng)化降脂治療中獲益更多?！瞿壳叭狈︶槍?duì)

T1DM

患者的降脂干預(yù)研究?！?0歲以下糖尿病患者的LDL-C

也應(yīng)控制在較低水平。應(yīng)綜合考慮糖尿病病程及其他心血管危險(xiǎn)因素和靶器官損害情況，在充分討論治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益的基礎(chǔ)上，適時(shí)啟用他汀類(lèi)藥物治療。解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值

血脂干預(yù)靶點(diǎn)

血脂干預(yù)靶點(diǎn)2.

非HDL-C:■由于糖尿病患者血脂異常以高TG

血癥為特征，單純以L(fǎng)DL-C

作為首要目標(biāo)具有一定的局限性，而非HDL-C計(jì)算簡(jiǎn)單，結(jié)果較穩(wěn)定，且受血漿TG水平影響小，因此，非HDL-C適合與LDL-C

一起作為糖尿病患者的首要降脂靶點(diǎn)。3.載脂蛋白B(apolipoprotein

B,ApoB)■無(wú)論顆粒大小，所有致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含1個(gè)分子ApoB?！鎏悄虿∫缀喜⒏逿G

血癥，此時(shí)ApoB

含量高而LDL-C

水平不高。因此，同時(shí)測(cè)定ApoB與LDL-C水平有利于判斷糖尿病患者的ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)。■

近期的強(qiáng)化降脂研究提示，在控制LDL-C

和非HDL-C的作用后，ApoB降低幅度能獨(dú)立預(yù)測(cè)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的下降。鑒于目前ApoB檢測(cè)成本較高、尚未在臨床廣泛應(yīng)用，其可作為糖尿病患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的次要

靶點(diǎn)。解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值

潛在調(diào)脂靶點(diǎn)■TG、脂

蛋白(a)及

HDL-C異常均與ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但是目前缺乏較強(qiáng)證據(jù)支持藥物干預(yù)這些血脂指

標(biāo)能降低ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)

，因此將其列為糖尿病患者ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)管控的潛在調(diào)脂靶點(diǎn)，臨床也需予以關(guān)注。Lp(a)對(duì)于糖尿病合并穩(wěn)定性心絞痛的患者，Lp(a)

水平升高顯著增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。解讀文件二、糖尿病患者的血脂干預(yù)靶點(diǎn)及目標(biāo)值HDL-CHDL-C

并未被納入ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)管理的

血脂干預(yù)目標(biāo)，只作為管理指標(biāo)。TG目前僅將TG作為糖尿病患者

ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)管控的潛在指標(biāo)。糖尿病患者的降脂治療策略1.生活方式干預(yù)2.降膽固醇藥物治療策略3.降TG

治療策略4.降低Lp(a)

的治療策略5.降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略6.降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)解讀文件04■每周應(yīng)進(jìn)行150min以上的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)處方?！鲈诳崭寡?gt;16.7mmo/L、反復(fù)低血糖發(fā)作或血糖波動(dòng)較大、有DKA

等急性并發(fā)癥以及合并急性感染、增殖期視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重心腦血管疾病(不穩(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、短暫性腦缺血發(fā)作)等情況下不適宜運(yùn)動(dòng)，待病情穩(wěn)定后方可逐步恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?！錾攀持镜臄z入量應(yīng)不超過(guò)每日總熱量的20%~30%?！鲲柡椭舅釘z入量不超過(guò)每日總熱量的10%,高膽固醇血癥者應(yīng)降低飽和脂肪酸攝入量，使其低于每日總熱量的7%,少吃富含膽固醇的食物(如動(dòng)物內(nèi)臟等),每日膽固醇攝入量應(yīng)<300mg?！龇词街舅?如氫化植物油等)攝入量應(yīng)低于每日總熱量的1%,即不宜超過(guò)2g/d

。適當(dāng)增加不飽和脂肪酸(植物油)的攝入，特別是富含w-3多不飽和脂肪酸的食物。指南

·

解讀一、生活方式干預(yù)■戒煙(包括電子煙);無(wú)飲酒習(xí)慣者不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者限制飲酒，酒精攝入量男性<25g/d,女性<15g/d?！鲲嬀剖荰G

升高的重要影響因素，高TG

血癥者更需嚴(yán)格限制酒精攝入?！鼋ㄗh通過(guò)控制總熱量攝入以及增加運(yùn)動(dòng)量，將體重指數(shù)維持在<24

kg/m

2.■超重或肥胖者減重的初步目標(biāo)為3~6個(gè)月減輕體重的5%~10%。消瘦者應(yīng)通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重。■

控

制TC和LDL-C,

規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體重；升

高HDL-C

應(yīng)重視戒煙；降

低TG則需限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和控制體重。4

.

控制其他危險(xiǎn)因素2

.

適度的運(yùn)動(dòng)1.健

康

均

衡

的

膳

食3.維

持

理

想

的

體

重■建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)啟動(dòng)藥物治療，以盡早使降脂靶點(diǎn)達(dá)標(biāo)，減少ASCVD事件。糖尿病患者的降膽固醇治療策略和流程見(jiàn)右圖1。注

：PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;IPE為二十碳五烯酸乙酯a危險(xiǎn)因素包括：(1)吸煙；(2)高血壓；(3)肥胖：體重指數(shù)≥28kg/m;(4)早發(fā)冠心病家族史(男性<55歲，女性<65歲);(5)非HDL-C≥4.9mmol/L;(6)

脂蛋白(a)≥300mg/L;(7)高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0mg/L。危險(xiǎn)因素均為干預(yù)前水平b靶器官損害包括：慢性腎臟病3b期以上[估算腎小球?yàn)V過(guò)率<45ml-min-1·(1.73m2)1],

蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值>300mg/g),

踝肱比值<0.9,左心室收縮/舒張功能障礙C中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物：每日劑量可降低LDL-C25%~50%d中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑：可選擇他汀類(lèi)藥物/依折麥布

單片復(fù)方制劑e優(yōu)化血糖管理包括強(qiáng)化飲食、運(yùn)動(dòng)、減重等生活方式管理和(或)啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物，如二甲雙胍、鈉

-

葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑或胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑w-3脂肪酸指主要含二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸的魚(yú)油制劑高危<40歲。不具備極高危特征<2.6mmol/L<3.4

mmol/L中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物L(fēng)DL-C達(dá)標(biāo)否

是極高危不合并ASCVD,

但存在以下任一情況：(1)>40歲(2)<40歲，合并長(zhǎng)病程

(T2DM病程

>10年，

TIDM病程>20年)(3)<40歲，合并>3個(gè)危險(xiǎn)因素”(4)<40歲，合并靶器官損害”二、降膽固醇藥物治療策略L(fǎng)DL-C達(dá)標(biāo)否聯(lián)合PCSK9抑制劑LDL-C達(dá)標(biāo)LDL-C達(dá)標(biāo)否聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C達(dá)標(biāo)是直接啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物“聯(lián)合PCSK9抑制劑基線(xiàn)LDL-C>4.9mmol/L或他汀類(lèi)

藥物治療后LDL-C>2.6

mmol/L若IC

仍高傾向于使用大劑量IPE中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑進(jìn)一步優(yōu)化血糖管理

生活方式干預(yù)可考慮使用高純度o-3脂肪酸或非諾貝特較基線(xiàn)降低>50%且<1.4mmol/L較基線(xiàn)降低>50%且<1.8mmol/L否一級(jí)預(yù)防是二級(jí)預(yù)防HDLC

控制目標(biāo)糖尿病合并ASCVD非

HDL-C未達(dá)標(biāo)LDLC控制目標(biāo)危險(xiǎn)分層合并ASCVD評(píng)估指標(biāo)<2.2mmol/L<26mmol/L超高危否是是藥物的類(lèi)用藥劑面對(duì)血糖的夠響不良反應(yīng)中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物阿托伐他汀10-20mg,1次/d有新發(fā)糖尿病或升高糖化肝功能異常、肌病、消化道癥狀、頭痛等瑞舒伐他汀5~10mg,1次/d血紅蛋白的風(fēng)險(xiǎn)，特別氟伐他汀洛伐他汀40~80mg,1次/d40mg,1次/d是高強(qiáng)度以及親脂性他汀類(lèi)藥物辛伐他汀20~40mg,1次/d普伐他汀40mg,1次/d匹伐他汀1~4mg,1次/d血脂康”0.6

g,2次/d中性作用少見(jiàn)，同上述他汀類(lèi)藥物膽固醇吸收抑制劑依折麥布10mg,1次/d中性作用頭痛、消化道癥狀、失眠、皮疹等海博麥布10~20mg,1次/d中性作用PCSK9抑制劑依洛尤單抗140mg,1次/2周或420mg,1次/月中性作用注射部位反應(yīng)、超敏反應(yīng)和類(lèi)流感樣癥狀等阿利西尤單抗75~150mg,1次/2周中性作用英克司蘭284mg,1次/半年中性作用其他脂必泰0.24-0.48g,2次/d中性作用少見(jiàn)多廿烷醇10~20mg,1次/d中性作用少見(jiàn)普羅布考0.5g,2次/d中性作用QT間期延長(zhǎng)、頭痛、消化道癥狀、失眠、皮疹等解讀文件二、降膽固醇藥物治療策略注

：a中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物：每日劑量可降低低密度脂蛋白膽固醇25%~50%b血脂康的主要成分為13種天然復(fù)合他汀■降膽固醇藥物根據(jù)機(jī)制可分為三大類(lèi)，包括他汀類(lèi)藥物、膽固醇吸收抑制劑和PCSK9

抑制劑。臨床常用降膽固醇藥物的種類(lèi)、用法和不良反應(yīng)

-表4解讀文件

他汀類(lèi)藥物■多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，

他汀類(lèi)藥物可顯著減少糖尿病患者的ASCVD

事件，且臨床獲益大小與其對(duì)LDL-C

的降低

幅度呈線(xiàn)性正相關(guān)。■然而，他汀類(lèi)藥物劑量增倍時(shí)，

LDL-C降低幅度僅增加6%,并有潛在不良反應(yīng)，包括肝功能損害、肌病及新

發(fā)糖尿病等?！鲋械葟?qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療4~6周內(nèi)如LDL-C

仍不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9

抑制劑

治療。2

膽固醇吸收抑制劑■研究證實(shí)，依折麥布與不同種類(lèi)他汀類(lèi)藥物聯(lián)用時(shí)，可使

LDL-C

進(jìn)一步降低18%~20%左右，從而使LDL-C降幅大于50%,且不增加他汀類(lèi)藥物的不良反應(yīng)?！鯥MPROVE-IT

研究亞組分析顯示，他汀類(lèi)藥物聯(lián)用依折麥布可為合并糖尿病的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者帶來(lái)更

大獲益，其中心肌梗死、缺血性腦卒中和主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別降低24%、29%和15%。解讀文件二、降膽固醇藥物治療策略解讀文件 (

PCSK9

抑制劑■阿利西尤單抗和依洛尤單抗，以及靶向PCSK9

的小分子干擾RNA藥物英克司蘭?！鲅芯拷Y(jié)果顯示，

PCSK9抑制劑(包括依洛尤單抗、阿利西尤單抗和英克司蘭)可顯著降低糖尿病患者的平均

LDL-C水平，降幅達(dá)50%~70%。同時(shí)，

PCSK9

抑制劑對(duì)其他血脂組分亦有明顯改善，可使TG

水平降低10%~30%,ApoB水平降低35%~41%,Lp(a)水平降低20%~30%。BANTING

研究和BERSON

研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，

PCSK9

單克隆抗體可助力大多數(shù)ASCVD高危/極高危的T2DM

患者血脂快速達(dá)標(biāo)，

安全性、耐受性良好，且不影響血糖水平。■使用以上降膽固醇藥物使糖尿病患者的LDL-C

達(dá)標(biāo)后，

應(yīng)明確非

HDL-C

是否達(dá)標(biāo)。非

HDL-C

包含LDL-C和殘粒膽固醇，糖尿病患者殘粒膽固醇水平升高與TG

水平升高密切相關(guān)，降低TG

水平是降低殘粒膽固醇水平的主要途徑。降低糖尿病患者TG

水平的主要措施包括嚴(yán)格的生活方式干預(yù)、優(yōu)化血糖管理

和必要時(shí)應(yīng)用降TG藥物。解讀文件二、降膽固醇藥物治療策略序號(hào)推薦意見(jiàn)推薦級(jí)別1糾正引起高TG血癥的其他繼發(fā)原因(包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病和引起TG水平升高的藥物等)A級(jí)2強(qiáng)化生活方式管理(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、禁酒、減重等)A級(jí)3優(yōu)化降糖策略(優(yōu)先啟用可改善血脂譜或心臟預(yù)后的降糖藥物，如二甲雙胍、SGLT2i、GLP-1RA)B級(jí)4在中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為2.3~5.6mmol/L,為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，推薦聯(lián)合大劑量二十碳五烯酸乙酯(2g,2次/d)治療B級(jí)5在中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療基礎(chǔ)上，若TG水平仍為2.3~5.6mmol/L,為降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，可考慮聯(lián)合高純度w-3脂肪酸a或非諾貝特治療C級(jí)6當(dāng)TG>5.6mmol/L時(shí)，為降低胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)，可采用貝特類(lèi)藥物、高純度w-3脂肪酸a或煙酸類(lèi)藥物治療C級(jí)解讀文件三、

降TG

治療策略二十二碳六烯酸的魚(yú)油制劑糖尿病患者的TG

管理策略推薦建議表5評(píng)估繼發(fā)因素二甲雙胍和GLP-1RA糖尿病患者合并高TG

血癥時(shí)，需評(píng)估引起高TG

血癥的其他二甲雙胍和GLP-1RA具有明顯的減重優(yōu)勢(shì)，可降低糖尿病患者的繼發(fā)因素，包括甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、慢性肝病TC、TG和LDL-C水平。而SGLT2i可促進(jìn)脂肪酸的分解和氧化，和引起TG

水平升高的藥物等。減少脂肪合成，主要降低TG并升高HDL-C水平，兼有抗心力衰竭的作用。解讀文件三、

降TG

治療策略生活控制不達(dá)標(biāo)若進(jìn)一步強(qiáng)化生活方式管理以及優(yōu)化降糖策略仍不能控制TG水平

<2.3

mmol/L時(shí)

，根據(jù)REDUCE-IT研究和JELIS研究結(jié)果，推薦在

降脂治療方案中加用大劑量二十碳五烯酸乙酯(IPE)

以降低ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)。非諾貝特、高純度w-3

脂肪酸可作為IPE以外用來(lái)管胰腺炎流行病學(xué)研究結(jié)果提示，當(dāng)TG水平顯著升高

(>5.6

mmol/L)時(shí)，胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。為降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可采用貝特類(lèi)藥物、大劑量高純度w-3

脂肪酸或煙酸類(lèi)藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合治療方案，以盡可能降低TG水平。理TG

并減少ASCVD

風(fēng)險(xiǎn)的次選藥物。解讀文件

四、降

低Lp(a)

的治療策略

■

降低Lp(a)的新藥主要包括載脂蛋白(a)

反義寡核苷酸(Pelacarsen)

和載脂蛋白(a)

小干擾

RNA

(Olpasiran

、SLN360)。盡管I

期研究顯示兩者均可顯著降低Lp(a)水平，但大規(guī)模、國(guó)際多中心、心血管硬終點(diǎn)的臨床研究仍在進(jìn)行中。因此，目前尚無(wú)針對(duì)Lp(a)治療的藥物應(yīng)用于臨床，對(duì)于Lp(a)水平升高的患者，仍以進(jìn)一步降低膽固醇水平為主?！?/p>

在降膽固醇藥物中，

PCSK9

抑制劑可將糖尿病患者的Lp(a)水平降低約20%~30%

,且顯著減少M(fèi)ACE發(fā)生，可作為臨床用藥選擇。而煙酸類(lèi)藥物和載脂蛋白B100

抑制劑Mipomersen盡管也可將Lp(a)水平降低20%~30%,但兩者均缺乏心血管獲益證據(jù)，且Mipomersen已于2019年撤市，并不推薦使用?！鼋抵幬镉绊懷堑臋C(jī)制尚未完全清楚?！鲆环矫妫c降脂藥物影響胰島β細(xì)胞本身分泌胰島素有關(guān)；■另一方面，與降脂藥物影響胰島素敏感性，繼而影響胰腺以外組織器官(如脂肪、肌肉等)的糖代謝有關(guān)。■

大規(guī)模臨床研究或Meta分析結(jié)果提示，他汀類(lèi)藥物和煙酸類(lèi)藥物對(duì)血糖控制不利并有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。而膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考、貝派地酸、貝特類(lèi)藥物、高純度w-3脂肪酸對(duì)血糖調(diào)節(jié)呈中性作用。膽汁酸螯合劑雖可同時(shí)改善糖脂代謝，但降脂效果較弱，消化道不良反應(yīng)較大，

我國(guó)臨床應(yīng)用甚少?！?/p>

對(duì)于糖尿病患者，除了在他汀類(lèi)藥物使用前和使用過(guò)程中監(jiān)測(cè)血糖或HbA1c

外，可在血脂控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡量選擇臨床效價(jià)比高的中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物及對(duì)血糖影響較為中性的他汀類(lèi)藥物，以減少其

引起的糖代謝異常。若血脂控制不達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9

抑制劑，而不建議增加

他汀類(lèi)藥物劑量。解讀文件五、降脂藥物對(duì)血糖的影響及處理策略■對(duì)于首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4~6周時(shí)復(fù)查血脂、肝酶、肌酸激酶等指標(biāo)。如血脂指標(biāo)能達(dá)標(biāo)，且無(wú)藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個(gè)月復(fù)查一次。■

如治療4~6周后，血脂仍未達(dá)標(biāo)，需及時(shí)調(diào)整降脂藥物劑量或種類(lèi)，或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的降脂藥

物。每當(dāng)調(diào)整降脂藥物種類(lèi)或劑量時(shí)，都應(yīng)在治療4~6周時(shí)復(fù)查。此外，鑒于長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物可能

引起糖代謝異常，應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血糖和(或)HbA1c

的監(jiān)測(cè)。解讀文件六、降脂治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)糖尿病特殊人群的降脂治療1.兒童和青少年2.≥75歲老年人3.合并慢性腎臟病(CKD)

的患者4.合并代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)的患者5.合并妊娠的患者解讀文件05■對(duì)于持續(xù)血脂異常者應(yīng)進(jìn)行干預(yù)將血脂控制在理

想范圍內(nèi)?！?/p>

干預(yù)措施以低脂與高纖維飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、保持

理想體重及保持充足睡眠等健康生活方式及優(yōu)化

血糖控制為基礎(chǔ)。■合并家族性高膽固醇血癥者可考慮啟動(dòng)降脂治

療

，降脂藥物包括他汀類(lèi)藥物、依折麥布、膽汁酸螯合劑和PCSK9抑制劑，但這些藥物在兒童和青少年中使用的長(zhǎng)期安全性證據(jù)有限?！鼋ㄗh對(duì)診斷為糖尿病的10歲以上兒童和青少年在血糖得到控制后或接受降糖藥物治療3個(gè)月后進(jìn)行血脂檢測(cè)和評(píng)

估?！?/p>

兒童與青少年糖尿病患者理想的血脂水平為

LDL-C<2.6

mmol/L,HDL-C>0.9mmol/L,TG<1.7mmol/L,

非HDL-C<3.4mmol/L。解讀文件一、兒童和青少年

血脂異常的干預(yù)檢測(cè)與評(píng)估■糖尿病已成為老年人中常見(jiàn)的疾病之一，我國(guó)老年人中糖尿病患病率已高達(dá)30%

。一

項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，≥75歲患者亦能從降低LDL-C的治療中獲益，且他汀類(lèi)藥物與依折麥布、PCSK9抑制劑等非他汀類(lèi)藥物治療帶來(lái)的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降幅度無(wú)明顯差異；在安全性方面，降脂治療并未增加≥75歲患者發(fā)生腫瘤、出血性腦卒中、認(rèn)知功能障礙和新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)?！?5歲的糖尿病患者均為ASCVD

極高危患者，建議積極進(jìn)行降脂治療。對(duì)于≥75歲的極高?；颊?，可考慮中等強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物聯(lián)合非他汀類(lèi)藥物作為強(qiáng)化降脂治療的手段。用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肝腎功能、肌肉受損等不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。二、≥75歲老年人解讀文件>CKD

患者是他汀類(lèi)藥物相關(guān)肌病的高危人群，尤其在腎功能進(jìn)行性減退或估算腎小球?yàn)V過(guò)率<30

ml·min-1·(1.73m2)-1時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀類(lèi)藥物劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量使用他汀類(lèi)藥物。不同CKD

分期時(shí)

他汀類(lèi)藥物的劑量調(diào)整方案見(jiàn)表6。

不同分期慢性腎臟病患者中他汀類(lèi)藥物的劑量調(diào)整方案

表6他汀類(lèi)藥物eGFR[ml·min~1·(1.73

m2)-1阿托伐他汀

辛伐他汀

氟伐他汀瑞舒伐他江匹伐他汀

普伐他汀≥6030~5915~29<15無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量無(wú)需減量

無(wú)需減量限制使用