腦梗死業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、腦梗死腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。目前臨床按發(fā)病機(jī)制將腦梗死分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗死及分水嶺梗死等。一. 診斷（一）臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：1. 起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。2. 頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種。3. 腦CT檢查的意義：腦CT檢查

2、顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%89.2%,顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。這是十分重要的，發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變在腦干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。（二）檢查1. CT檢查：CT顯示梗死灶為低密度，可以明確病變的部位、形狀及大小,較大的梗死灶可使腦室受壓、變形及中線結(jié)構(gòu)移位，但腦梗死起病4-6小時(shí)內(nèi)，只有部分病例可見邊界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小時(shí)后才能顯示邊界較清的低密度灶，且小于5mm的梗

3、死灶，后顱凹梗死不易為CT顯現(xiàn)，皮質(zhì)表面的梗死也常常不被CT察覺。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT表現(xiàn)為大片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū)，與腦血腫的不同點(diǎn)為：低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2. MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感，對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT,能夠檢出較早期的腦缺血性損害，可在缺血1小時(shí)內(nèi)見到。起病6小時(shí)后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號T2加權(quán)咼信號。3. 常規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為常規(guī)檢查，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為常規(guī)以排除癌栓，并可作為以后是否發(fā)生吸人性

4、肺炎的診斷依據(jù)。4. 特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動(dòng)脈彩色B超、超磁共振血管造影(MRA)，數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動(dòng)脈造影，可明確有無頸動(dòng)脈狹窄或閉塞。(三) 分類臨床表現(xiàn)類型根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度程度病情是否穩(wěn)定以及嚴(yán)重程度，將腦梗死分為以下5種類型1. 完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰常為完全性偏癱一般病情較重2. 進(jìn)展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后病情仍在進(jìn)行性加重，此類患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、咼血糖咼溫、感染心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂多數(shù)是由于前兩種原因引起3. 緩慢進(jìn)展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展4. 穩(wěn)定

5、型腦梗死：發(fā)病后病情無明顯變化者傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中此類型腦卒中腦CT掃描所見與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損5. 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND):是指缺血性局灶性神經(jīng)動(dòng)能障礙在2472h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者不留后遺癥腦CT掃描沒有相應(yīng)部位的梗死病灶。(四) 并發(fā)癥1. 肺部感染肺部感染是主要并發(fā)癥之一。重癥臥床患者常合并肺部感染2. 上消化道出血是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部、后部灰

6、白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部但其高級中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)3. 褥瘡主要是軀體長期不變動(dòng)體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓長期臥床，活動(dòng)不便，容易對于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。4. 腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng)：腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙臨床應(yīng)予以高度重視二. 治療1. 適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)可以起到改善腦循環(huán)的作用，但有神志不清的應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理。2. 改善腦部血循環(huán)增加腦血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，以圖縮小梗塞面積。選

7、用低分子右旋糖酐、706代血漿、維腦路通、復(fù)方丹參注射液、川芎嗪等藥，每日12次，靜滴液量250500毫升，連用710天。有頭痛、惡心、嘔吐或意識(shí)障礙者，可用20%甘露醇脫水治療，每日2次，每次250毫升。3. 溶血栓療法常用尿激酶、鏈激酶溶解血栓。一般在發(fā)病24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)用，由于采用頸動(dòng)脈穿刺注藥，難度較大，必須在醫(yī)院應(yīng)用。溶栓治療應(yīng)早期應(yīng)用的原因，是由于血栓形成的第1天內(nèi)，富含水分，易溶解，這樣見效快，療程短，但要密切觀察病情，以免引起腦出血的嚴(yán)重后果。4. 高壓氧治療經(jīng)實(shí)踐證明對治療腦梗塞效果很好，可以大大降低腦梗塞的病殘率。宜于早期應(yīng)用，每日一次，10次為1療程，每次吸氧時(shí)間90110

8、分鐘，必須在密閉加壓艙進(jìn)行，受條件限制。5. 調(diào)節(jié)血壓，控制高血脂，高血糖目的是控制發(fā)病的危險(xiǎn)因素。但血壓過高的不要降壓太快；血壓過低時(shí)適當(dāng)給予提高。腦梗塞病人往往血糖高，對治療不利，必須積極控制。6. 昏迷病人注意保持呼吸道通暢及時(shí)吸痰，翻身拍背，活動(dòng)肢體，預(yù)防肺炎和褥瘡發(fā)生。三. 護(hù)理1. 建立舒適安全的環(huán)境，注意患者安全，室內(nèi)采光柔和，無危險(xiǎn)物品放置。2. 給予病人高蛋白，高維生素，高熱量飲食。鈉鹽攝入（小于3克/日）因?yàn)殁c潴留會(huì)加重腦水腫?；杳圆荒苓M(jìn)食的鼻飼流質(zhì)，45次/日，200300ml/次，如牛奶豆?jié){等。康復(fù)期病人宜予清淡低鹽，適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)高維生素高纖維的食物。多食蔬菜與水果，保持大便通暢。3. 使患者肢體放于良肢位，在床上為病人做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并將一些簡單護(hù)理教會(huì)家屬，此病人長期使用胃管，應(yīng)教會(huì)家屬如何使用胃管等操作；幫助和維持病人定時(shí)翻身和適度活動(dòng)，如果病人