中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-03-02眩暈

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)第三章 腦系病癥第一節(jié) 頭痛第二節(jié) 眩暈第三節(jié) 中風(fēng)第四節(jié) 癡呆第五節(jié) 癲狂第六節(jié) 癇病學(xué)習(xí)目的： 了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，熟悉頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆等病證的概念、病因、機(jī)，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。 學(xué)習(xí)要點(diǎn)： 外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別，頭痛的分經(jīng)用藥特點(diǎn)，分證論治；眩暈的概念，無痰不作眩，無虛；不作眩，分證論治；中風(fēng)的概念，診斷，中經(jīng)絡(luò)與中臟腑的鑒別，中經(jīng)絡(luò)的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點(diǎn)，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機(jī)關(guān)鍵，與癲狂、中風(fēng)、厥證鑒別，分證論治。 腦為元神之府、清竅之所。又為

2、髓海，藏而不瀉，故稱“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識、思維活動。清竅又稱腦竅，指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過經(jīng)絡(luò)與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機(jī)失用、清竅失靈、腦脈不通等。 腦系病證大致可分為腦體(髓海)、腦用(元神)、腦竅(目、耳、鼻、口、舌)和腦脈(經(jīng)絡(luò))等方面。髓海漸空，神機(jī)失用，則未老健忘，甚則癡呆。邪入經(jīng)絡(luò)，清竅失靈，則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無所見、舌即難言。風(fēng)陽夾痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，則為中風(fēng)。頭為諸陽之會，腦脈不通或攣急，則頭痛、頭風(fēng)。臨床上頭痛、眩暈、中風(fēng)、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關(guān)，故某些神志異常的

3、病證須與心藏神的功能失調(diào)相參，如癇病、癲狂等。 腦系病證的治療當(dāng)分虛實，虛者補(bǔ)之，如補(bǔ)腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽等治法，實者瀉之，如息風(fēng)、化痰、開竅、活血、化瘀、通絡(luò)、清熱等治法，臨床上可針對不同病證，辨證施治。第二節(jié) 眩暈概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗】概述眩暈的概念： 眩暈是以頭暈眼花為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。眩即眼花或眼前發(fā)黑，視物模糊；暈是指頭暈或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。眩暈源流眩暈最早見于內(nèi)經(jīng)，稱之為“眩

4、冒”。素問至真要大論云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝關(guān)系密切。靈樞衛(wèi)氣提出“上虛則?！?，靈樞口問云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！保`樞海論指出“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，均認(rèn)為眩暈以虛為主。漢代張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈發(fā)病的原因之一，并且用澤瀉湯及小半夏加茯苓湯治療。宋代以后，進(jìn)一步豐富了對眩暈的認(rèn)識。嚴(yán)用和重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方眩暈門中指出：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，首次提出外感六淫和七情內(nèi)傷致眩說。元代朱丹溪強(qiáng)調(diào)“無痰不作?！?，丹溪心法頭眩記載：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火

5、動，又有濕痰者，有火痰者。”明代張介賓認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)“虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳”，強(qiáng)調(diào)“無虛不能作?！?。虞摶醫(yī)學(xué)正傳眩暈提出“眩暈者，中風(fēng)之漸也”，認(rèn)識到本病與中風(fēng)之間有一定內(nèi)在聯(lián)系。龔?fù)①t壽世保元眩暈對眩暈的病因、脈象都有詳細(xì)論述，并用半夏白術(shù)湯、補(bǔ)中益氣湯等治療，值得臨床借鑒。西醫(yī)學(xué)中的椎一基底動脈供血不足、高血壓、低血壓、低血糖、貧血、梅尼埃病、神經(jīng)衰弱、腦外傷后遺癥等，臨床以眩暈為主要癥狀者，均可參照本節(jié)辨證施治?！静∫虿C(jī)】 眩暈多因情志內(nèi)傷、飲食勞倦及病后體虛，導(dǎo)致氣血腎精虧虛，腦髓失養(yǎng)；或肝陽痰火上逆，擾動清竅所致。(一)病因 1情志內(nèi)傷素體陽盛，加之惱怒過

6、度，肝陽上亢，陽升風(fēng)動，發(fā)為眩暈；或因長期憂郁過度，氣郁化火，使肝陰暗耗，陽亢風(fēng)動，上擾清空，發(fā)為眩暈。 2飲食不節(jié)飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化乏源，清竅失養(yǎng)；或嗜酒肥甘，饑飽勞倦，脾胃健運(yùn)失司，聚濕生痰，痰濕中阻，清陽不升，濁陰不降，引起眩暈。 3年高腎虧年老腎虧，髓海不足，不能充腦；或腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，以致陰虛陽亢，均可發(fā)為眩暈。 4病后體虛大病久病或失血之后，氣血兩虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)，發(fā)生眩暈；久病傷腎，腎精虧虛，髓海失充，發(fā)為眩暈。 5跌仆、外傷頭部外傷，氣滯血瘀，痹阻清竅，發(fā)為眩暈。(二)病機(jī) 眩暈的病位在頭竅，病變臟腑以肝為主，涉及脾、腎。肝為風(fēng)木之臟，其性主動主升。若情志過

7、激，可致陽升風(fēng)動；或肝腎陰虛，水不涵木，陽亢于上；或氣火暴升，上擾頭目，發(fā)為眩暈。脾為氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血不足，清竅失養(yǎng)；或脾失健運(yùn)，痰濁上擾清空，眩暈?zāi)俗?。腎主骨生髓充腦，腎精虧虛，髓海失充，亦可發(fā)為眩暈。 病理因素以風(fēng)、火、痰、瘀為主。風(fēng)火源于肝腎，脾為生痰之源，三者互相聯(lián)系，故可見風(fēng)火相煽，風(fēng)痰蒙蔽或痰熱上蒙，甚或風(fēng)火痰濁阻于清竅，臨床錯雜兼見。 病理性質(zhì)有虛實兩端。因肝陽上亢，痰濁中阻，瘀血阻絡(luò)所致者病實；氣血虧虛，髓?？仗?，肝腎不足所致者屬虛。虛實之間可相互兼夾或轉(zhuǎn)化，但以虛者居多。若中年以上，肝陽亢逆，化風(fēng)上擾，往往有中風(fēng)、暈厥之變?！驹\斷】 1頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉

8、目即止，重者如坐車船，甚則仆倒。 2. 可伴有惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，汗出，面色蒼白等。 3多慢性起病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。也可見急性起病者。 血壓、心電圖、頸椎x線攝片、TCD、頸動脈超聲，頭部CT、MRl等檢查有助于明確診斷?！颈孀C論治】 (一)辨證要點(diǎn) 1辨證候虛實凡病程短，呈發(fā)作性，眩暈重，視物旋轉(zhuǎn)，形體壯實，因肝陽或痰濁所致屬于實證；病程長，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)不解，遇勞即作或加重，頭目昏暈，并見全身虛弱證者，因血虛或腎精不足所致，屬于虛證。 2辨標(biāo)本主次眩暈多屬本虛標(biāo)實之證，肝腎陰虧、氣血不足為病之本，風(fēng)、火、痰、瘀為病之標(biāo)。 3辨臟腑病位肝陽上亢者眩暈，面赤，煩躁，口苦，甚則昏仆

9、；脾胃虛弱者眩暈勞累即發(fā)，動則加劇，兼見納呆，心悸，失眠；脾失健運(yùn)，痰濁中阻者見眩暈頭重如蒙，伴見倦怠，肢體困著，時吐痰涎等癥；腎精不足者見腰膝酸軟，耳鳴，齒搖。(二)治則治法 眩暈的治療原則是補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整陰陽。虛者當(dāng)滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益氣血、填精生髓。實證當(dāng)平肝潛陽、清肝瀉火、化痰行瘀。(三)分證論治 1肝陽上亢 癥狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹了遇募塔怒加重。腱麻震，顫。塞壁多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。病機(jī)析要：肝陽上亢，擾動清竅則眩暈，頭痛且脹；肝陽上亢，心神不寧，故急躁易怒，失眠多夢；肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，故肢麻震顫。 治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。 方藥：天麻鉤藤飲。 常用天麻、鉤藤、石決明平肝息

10、風(fēng)；黃芩、梔子清肝瀉火；益母草活血利水；牛膝引血下行；杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神定志。 陰虛較盛，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)，加生地黃、麥冬、玄參滋補(bǔ)肝腎之陰；肝陽化火，肝火上炎，眩暈、頭痛較甚，耳鳴，目赤，口苦，脈弦數(shù)，加龍膽、菊花、夏枯草清肝瀉火；便秘，加大黃、芒硝，或以當(dāng)歸龍薈丸通腑泄熱。2.痰濁上蒙 癥狀：眩暈，頭重昏蒙，視物旋轉(zhuǎn)。胸悶惡心，嘔吐痰涎，食少多寐，苔白膩，脈弦滑。 病機(jī)析要：痰濁中阻，上蒙清竅，濁陰不降，清陽不升，則眩暈，頭重如蒙；痰濁中阻，氣機(jī)不利，故胸悶惡心；嘔吐痰涎為痰濁內(nèi)盛之象；食少多寐為脾氣虛弱表現(xiàn)。治法：燥濕祛痰，健脾和胃。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯 常用

11、半夏、陳皮燥濕化痰；茯苓、白術(shù)健脾除濕；天麻養(yǎng)肝息風(fēng)；甘草、生姜、大棗健脾和胃。 頭暈頭脹，多寐，苔膩，加藿香、佩蘭、石菖蒲醒脾化濕開竅；嘔吐頻繁加赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹，加厚樸、白蔻仁、砂仁理氣化濕健脾；耳鳴加蔥白、郁金、石菖蒲通陽開竅；痰濁郁而化熱，眩暈，頭目脹痛，心煩Kl苦，苔黃膩，脈弦滑，可用黃連溫膽湯清化痰熱；若素體陽虛，痰從寒化，痰飲內(nèi)停，上犯清竅者，可用苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。3瘀血阻竅癥狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫黯。舌瘀點(diǎn)或瘀斑，脈弦澀或細(xì)澀。病機(jī)析要：淤血阻絡(luò)，氣血不暢，腦失所養(yǎng)，故見眩暈，健忘，耳鳴耳聾；腦絡(luò)不通，故

12、頭痛；心血瘀阻，心神失養(yǎng)，故心悸失眠。治法：活血化瘀，通竅活絡(luò)。 方藥：通竅活血湯 常用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)；麝香芳香走竄，開竅散結(jié)止痛，蔥白散結(jié)通陽，大棗益氣養(yǎng)血。 氣虛，神疲乏力，少氣自汗，可重用黃芪以補(bǔ)氣固表，益氣行血；畏寒肢冷，感寒加重者，可加附子、桂枝溫經(jīng)活血。4氣血虧虛 癥狀：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色蒼白，爪甲不榮，神疲乏力，心悸少寐，納差食少，便溏。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。 病機(jī)析要：氣血虧虛，清陽不展，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；勞則耗氣，故動則加??；神疲乏力為氣虛之象；血不養(yǎng)心則心悸失眠；氣血兩虛不能上榮面舌，充盈脈絡(luò)，故面色蒼白，爪甲不榮。治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾

13、胃。 方藥：歸脾湯。 常用黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸健脾益氣生血；龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神；木香理氣醒脾。 氣虛衛(wèi)陽不固，自汗時出，易于感冒，重用黃芪，加防風(fēng)、浮小麥益氣固表斂汗；脾虛濕盛，泄瀉或便溏者，可加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆健脾利水；氣損及陽，畏寒肢冷，腹中冷痛，加桂枝、干姜溫中散寒；血虛較甚，面色蒼白無華，加熟地黃、阿膠、紫河車養(yǎng)血補(bǔ)血，并重用參芪以補(bǔ)氣生血；中氣不足，清陽不升，時時眩暈，氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力，可用補(bǔ)中益氣湯。 5腎精不足 癥狀：眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，心煩Vl干，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，遺精。舌紅苔薄，脈弦細(xì)。 病機(jī)析要：腎

14、精不足，髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，故眩暈，耳鳴，健忘；腎精不能養(yǎng)肝，肝陰不足，故視力減退，兩目干澀；腎精不足，故腰酸膝軟，遺精；陰虛內(nèi)熱，心神不安，故心煩口干，少寐。治法：補(bǔ)腎填精。 方藥：左歸丸。 常用熟地黃、山茱萸、山藥滋陰補(bǔ)腎；枸杞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎，鹿角膠助。腎氣，三者生精補(bǔ)髓；牛膝強(qiáng)腎益精；龜甲膠滋陰降火，補(bǔ)腎壯骨。 陰虛火旺，咽干口燥，五心煩熱，潮熱盜汗，加鱉甲、知母、青蒿滋陰清熱；心腎不交，失眠、多夢、健忘，加阿膠、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；陰損及陽，腎陽虛明顯，四肢不溫、形寒怕冷、精神委靡、舌淡脈沉，可用右歸丸溫補(bǔ)腎陽，填精補(bǔ)髓?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】 眩暈多與飲食不節(jié)、勞倦過度、情志失調(diào)等因素有關(guān)，故保持心情舒暢，飲食有節(jié)，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累，有助于預(yù)防本病。 患者應(yīng)注意勞逸結(jié)合，保證充足睡眠，保持心情愉快。飲食以清淡易消化為宜，忌煙酒、油膩、辛辣之品。眩暈發(fā)作時應(yīng)臥床休息，重癥病人要密切注意血壓、呼吸、神志、脈搏等情況，以便及時處理?！窘Y(jié)語】 眩暈病因多由情志、飲食所傷，以