心律失常-房性融合波、不完全性干擾性房室脫節(jié)、室性逸搏及室性逸搏心律

1、房性融合波不完全性干擾性房室脫節(jié)室性逸搏及室性逸搏心律u定義： 發(fā)自心臟兩個起搏點的激動同時或幾乎同時到達心房，各自激動心房的一部分，所形成的房性融合搏動，稱為房性融合波。它是心房內(nèi)絕對干擾的標志。u產(chǎn)生機制（一）心臟并存兩個起搏點 心臟內(nèi)并存兩個起搏點是產(chǎn)生房性融合波的必要條件。兩個起搏點形成機制有兩種：1、各起搏點之間存在著保護機制。保護機制出現(xiàn)于一個起搏點上，形成單源并行心律。兩個起搏點同時受到保護，形成雙重并行心律。實驗研究或臨床心電圖，特別是動態(tài)心電圖上出現(xiàn)的受保護的并行心律最易產(chǎn)生心房內(nèi)絕對干擾，形成房性融合波。2、雙重心律的起搏點之間無保護機制。通常是頻率較快的起搏點通過頻率優(yōu)勢

2、規(guī)律控制著心臟的活動，另一頻率較低的起搏點受到抑制。因此，單一的心臟節(jié)律不伴有折返現(xiàn)象或心房端激動單一出口者，永遠不會產(chǎn)生房性融合波。但是當頻率較低的起搏點自律性強度增高接近另一個起搏點的頻率時，就可以在心電圖上顯示出來，甚至形成房性融合波。 兩個起搏點相距愈遠，頻率愈接近，產(chǎn)生房性融合波的機會愈多。反之，兩個起搏點相距愈近，愈易引起各自的節(jié)律重整抑制。也就不會產(chǎn)生房性融合波。（二）兩個起搏點激動心房的同時性 兩個起搏點發(fā)放的激動到達心房的時間差別必須小于P波時間，才能各自激動心房的一部分，產(chǎn)生房性融合波。兩個起搏點激動發(fā)放時間差別大于P波時間，先期到達的激動已引起整個心房除極，另一起搏點的激

3、動到達心房時，將遇到絕對不應(yīng)期而不能激動心房，房性融合波無從產(chǎn)生。（三）兩個起搏點激動在心房內(nèi)發(fā)生絕對干擾 兩個起搏點發(fā)出激動在心房內(nèi)傳導過程中，雙方除極波陣發(fā)發(fā)生犬齒交錯式的相遇而干擾，形成心房融合波，才能稱為房性融合波。如果兩處的激動被一阻滯圈所分割，盡管是激動心房的時間相同或幾乎完全相同，因波峰不能相遇，更不會發(fā)生干擾，產(chǎn)生的此種房性搏動，稱為心房重疊波，見于心房分離（局限性完全心房肌傳導阻滯）。應(yīng)注意鑒別，但后者罕見。（四）室房傳導必須暢通 竇性心律、房性逸搏心律與交界性早搏、交界性心動過速、室性逸搏心律、室性早搏、室性心動過速、室性并行心律及反復搏動等形成的房性融合波的一機制是室房傳

4、導暢通，激動才能通過房室結(jié)逆?zhèn)餍姆浚c竇性或房性激動在心房內(nèi)相遇發(fā)生絕對干擾，產(chǎn)生房性融合波。如果存在著干擾性或阻滯性室房傳導中斷，起自交界區(qū)以下的激動就不會進入心房，更不會產(chǎn)生房性融合波。u心電圖特征房性融合波的心電圖基本特征：（1）房性融合波的P波形態(tài)介于兩種P 波之間。如竇性P波與交界性P波形成房性融合波時，該P波方向可以直立、雙向、平坦或倒置。P波振幅介于兩者之間。P波時間不會大于同導聯(lián)上最寬的單源性P波時間。（2）融合波出現(xiàn)的時間，必須是兩種激動應(yīng)同時出現(xiàn)的時間房性融合波又可分為：1、竇-房房性融合波2、竇-交房性融合波3、竇-室房性融合波4、房-房房性融合波5、房-交房性融合波u心

5、電圖診斷（1）房性融合波的共同特點是P波形態(tài)介于兩種P波之間，又是兩個起搏點激動傳入心房的時間。（2）根據(jù)兩個起搏點的來源部位不同，確定房性融合波的性質(zhì)和類型。 連續(xù)三次或三次以上竇性或房性激動與交界性或?qū)嵭屑釉诜渴医唤鐓^(qū)發(fā)生絕對干擾所形成的分離，稱為干擾性房室分離。 伴有心房或心室奪獲者，稱為不完全干擾性房室分離；無奪獲者，成為完全干擾性房室分離。u心電圖特征（一）竇性心律與交界性心律并存 形成房室分離的雙重節(jié)律，即竇性節(jié)律與交界性節(jié)律的類型有：竇性心動過緩與過緩的交界性心律并存，竇性心動過緩與交界性心律并存；竇性心律與加速的交界性心律并存，竇性心動過速與交界性心動過速并存。1、不完全性干

6、擾性竇-交房室分離（1）竇性P波與交界性QRS波群暫時脫離關(guān)系。P波位于QRS之前，PR間期小于基本竇性PR間期，P波位于QRS之中，P波位于QRS之后至T波頂峰之前的一段時間內(nèi)。（2）P波出現(xiàn)于交界性心搏的T波降支以后，便可奪獲心室。意外的情況見于發(fā)生于交界性心搏的ST段內(nèi)的竇性P波也下傳奪獲心室并伴有干擾性PR間期延長。 不完全性干擾性竇-交分離常見于竇性心率減慢低于交界區(qū)起搏點自律性以后，便出現(xiàn)干擾性房室分離，竇性心率加快以后，又可奪獲心室。2、完全性干擾性竇-交房室分離（1）竇性節(jié)律與交界性節(jié)律并存。（2）每個竇性P波均落入交界性心搏的絕對不應(yīng)期內(nèi)，相當于交界性QRS至T波定點的一段時

7、間。（3）無心室奪獲：完全性干擾性竇-交分離常見于心臟手術(shù)以后的一周內(nèi)，多數(shù)是竇性心動過速與交界性心動過速并存。心肌水腫、炎癥消退以后，恢復單一的正常竇性心律。臥床休息及夜間睡眠時，竇性心率下降，低于交界性頻率時，出現(xiàn)交界性心律與竇性心動過緩并存，形成干擾性房室分離。完全性干擾性房室分離少見，只要作長時間的記錄，總有室上性激動奪獲心室的機會，交界區(qū)的激動也有機會奪獲心房。（二）竇性心律與室性心律并存1、不完全性干擾性竇-室房室分離（周一分析的圖形類型） 竇性心動過緩與室性心律并存、竇性心律與加速的室性心律并存、竇性心動過速與室性心動過速并存、竇性心律與心室起搏心律并存等都可形成完全性與不完全性

8、干擾性房室分離。（1）竇性P波與室性QRS波群無關(guān)系。（2）有竇室奪獲心搏。2、完全性干擾性竇-室房室分離 未見有竇室奪獲。 竇性節(jié)律、房性節(jié)律、心房撲動、心房顫動與室性節(jié)律或心室起搏心律并存，不僅容易出現(xiàn)房室分離，也容易形成室性融合波及干擾性室內(nèi)分離。u心電圖診斷干擾性房室分離的診斷要點：（1）心房波與心室波無關(guān)系。（2）心房波出現(xiàn)于房室傳導系統(tǒng)生理性絕對不應(yīng)期內(nèi)。（3）心房波與心室波的頻率相等者，診斷為等頻性房室分離。（4）有心室奪獲者診斷為不完全性干擾性房室分離，不伴有心室奪獲者，診斷為完全性房室分離。 一、室性逸搏 逸搏間期在1.5-3.0s之間的室性搏動，稱為室性逸搏。 室性逸搏的發(fā)

9、生表明竇性、房性及交界性起搏點自律性降低或發(fā)生了房室傳導阻滯，這種心律失常具有保護作用，避免因較長時間的停搏引起的循環(huán)功能障礙。u產(chǎn)生機制 心室內(nèi)異位起搏點在無外來刺激的作用下，每分鐘可以發(fā)20-40次激動，形成室性逸搏或室性心律。一般情況下，室性起搏點無保護性傳入阻滯機制，而不能顯現(xiàn)出來。但是當竇房結(jié)、心房或交界區(qū)起搏點自律性降低，低于室性起搏點自身的頻率以后，即可出現(xiàn)室性逸搏或室性心律。 在竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯情況下，也可發(fā)生室性逸搏或室性心律。u心電圖特征（一）室性QRS-T波群 延遲出現(xiàn)的一次或連續(xù)兩次QRS波群寬大畸形，QRS時間大于120ms。通常T與QRS主波方向相反。室性

10、逸搏的QRS之前無相關(guān)的心房波。有時室性逸搏本身是一個室上性激動或另一個實行激動形成的室性融合波。室性QRS之后可有可無逆行P-波。（二）逸搏間期 室性逸搏間期變化較大，在1500-3000ms之間。表明室性起搏點自律性強度不穩(wěn)定。（三）基本心律 基本心律是竇性停搏、竇房傳導阻滯、竇性心動過緩、房性心動過速、心房撲動、心房顫動合并二度以上房室傳導阻滯等。室性逸搏還可出現(xiàn)于期前收縮、心動過速終止以后的代償間歇內(nèi)。二、室性心律 室性逸搏連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上，頻率在20-40bpm之間者，稱為室性逸搏心律，簡稱室性心律。u產(chǎn)生機制 竇房結(jié)、心房、交界區(qū)起搏點自律性降低或喪失起搏功能時，室內(nèi)異位起搏點，以自身的節(jié)律發(fā)放一系列激動，形成室性心律。在傳出阻滯、房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、三支阻滯及四分支阻滯時，也可出現(xiàn)室性心律。u心電圖特征（一）一系列寬大畸形的QRS波群為室性 室性QRS波群的特點時寬大畸形，其前無相關(guān)的心房波。根據(jù)QRS形態(tài)與時間，可大致推測出起搏點所在的部位。除室間隔逸搏心律的QRS時間小于120ms以外，其他部位的室性QRS時間均120ms。（二）心室節(jié)律 心室節(jié)律明顯不齊，平均心室率20-40bpm（三）室性融合波與室內(nèi)分離 竇性、房性、交界性節(jié)律與室性心律并存者，可形成室性融合波或心室內(nèi)分