妊娠期高血壓pptPPT課件

1、是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡的重要原因之一 史文云妊娠高血壓病學(xué)習(xí)目的 :了解妊娠期高血壓疾病的病因?qū)W說掌握妊娠期高血壓疾病的病理生理變化和臨床分類及其表現(xiàn)熟悉妊娠期高血壓疾病的診斷熟悉妊娠期高血壓疾病的治療定義這是一組疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠合并慢性高血壓妊娠期特有：妊娠期高血壓、子癇前期、子癇多發(fā)生于妊娠20周后，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，可伴全身多器官功能損害或功能衰竭，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至死亡病因尚未明確胎盤形成不良和胎盤氧化應(yīng)激以及免疫適應(yīng)不良、遺傳易感性、營(yíng)養(yǎng)缺乏等高危因素：初產(chǎn)婦、年齡過小或40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病史

2、及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體陽性、遺傳性易栓癥、糖尿病、肥胖、血管緊張素基因T235陽性、高BMI指數(shù)、子癇前期病史及家族史、營(yíng)養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等基本病理生理變化基本病理生理變化 全身小血管痙攣全身小血管痙攣全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少全身各系統(tǒng)、臟器灌流減少 各系統(tǒng)臟器的變化各系統(tǒng)臟器的變化腦腦腦血管痙攣，通透性增加腦血管痙攣，通透性增加腦水腫，充血，貧血，血腦水腫，充血，貧血，血栓形成，腦梗死、腦出血栓形成，腦梗死、腦出血感覺遲鈍；昏迷、腦疝；感覺遲鈍；昏迷、腦疝；視物視物模糊失明模糊失明；頭疼；頭疼 注注 視網(wǎng)膜：其小動(dòng)脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，視網(wǎng)膜：其小動(dòng)脈痙

3、攣程度反映全身小血管痙攣程度，也反映本病的嚴(yán)重程度。也反映本病的嚴(yán)重程度。 眼底檢查眼底檢查見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜絮狀滲出和出血。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。患者可出現(xiàn)視力模滲出和出血。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。糊或失明?；静±砩碜兓静±砩碜兓?腎腎（1 1）：腎小球擴(kuò)張）：腎小球擴(kuò)張20%20%，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白自腎小球漏出血漿蛋白自腎小球漏出蛋白尿蛋白尿標(biāo)志妊高征標(biāo)志妊高征的嚴(yán)重程度的嚴(yán)重程度（2 2）腎血流量、腎小球?yàn)V過量下降）腎血流量、腎小球?yàn)V過量下降血尿酸、血尿酸、肌酐、濃度升高肌酐

4、、濃度升高少尿和腎功衰竭少尿和腎功衰竭基本病理生理變化基本病理生理變化 肝肝肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高；肝功能異常，各種轉(zhuǎn)氨酶升高；肝動(dòng)脈周圍阻力增加，門靜脈周圍壞死；肝動(dòng)脈周圍阻力增加，門靜脈周圍壞死；肝包膜下血腫形成，肝破裂。肝包膜下血腫形成，肝破裂。心臟、血管心臟、血管血管痙攣、外周阻力增加、血壓血管痙攣、外周阻力增加、血壓升高升高; ;心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功心肌收縮力和射血阻力增加，低排高阻；心室功能處于高動(dòng)力狀態(tài)。能處于高動(dòng)力狀態(tài)。心肌缺血、心肌缺血、間質(zhì)水腫、間質(zhì)水腫、 嚴(yán)重致嚴(yán)重致心衰心衰心肌點(diǎn)狀出血或壞死心肌點(diǎn)狀出血或壞死基本病理生理變化基本病理生理變化 血

5、液血液血管壁滲透性增加，血液血管壁滲透性增加，血液濃縮濃縮紅細(xì)胞比容上升紅細(xì)胞比容上升高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)微血管病性溶血凝血微血管病性溶血凝血因子缺乏因子缺乏HELLP/DICHELLP/DIC反映凝血功反映凝血功能的嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度能的嚴(yán)重程度和疾病的嚴(yán)重程度基本病理生理變化基本病理生理變化 生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)絨毛的淺著床和胎盤血管痙攣絨毛的淺著床和胎盤血管痙攣?zhàn)訉m胎盤血流灌注子宮胎盤血流灌注血管窄、內(nèi)皮損害、血漿成分及脂質(zhì)沉積血管窄、內(nèi)皮損害、血漿成分及脂質(zhì)沉積胎胎盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化盤血管急性動(dòng)脈粥樣硬化胎盤功能下降胎盤功能下降FGRFGR、胎兒窘迫、胎盤早剝胎兒窘迫、胎盤早剝分類分

6、類分類妊娠期高血壓BP140/90mmhg，妊娠期出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。子癇前期孕20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg ，尿蛋白300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼、視力模糊等癥狀。子癇在子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)的抽搐或昏迷，不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高、或血小板減少（100109/l）妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重；或妊娠20周以后首次診斷高血壓并

7、持續(xù)到產(chǎn)后12周以后診斷診斷病史、臨床癥狀病史、臨床癥狀 有無本病的高危因素；妊娠有無本病的高危因素；妊娠2020周后，出現(xiàn)高血周后，出現(xiàn)高血壓、蛋白尿。壓、蛋白尿。高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮高血壓：高血壓的定義是持續(xù)血壓升高至收縮壓壓140mmHg140mmHg或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg，血壓升，血壓升高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔高至少應(yīng)出現(xiàn)兩次以上，間隔6 6小時(shí)。小時(shí)。尿蛋白尿蛋白體征體征輔助檢查輔助檢查尿蛋白：尿蛋白定義:24小時(shí)內(nèi)尿液中的蛋白含量300mg或至少相隔6小時(shí)的兩次隨機(jī)尿液檢查中尿蛋白（+）。隨機(jī)尿液取中段尿測(cè)定，避免污染。當(dāng)尿蛋白5g/24h定

8、義為尿蛋白（+）蛋白尿的多少標(biāo)志著妊高征疾病的嚴(yán)重程度 。體 征（水腫）體重異常增加是許多患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加0.5kg/周或2.7kg月是子癇前期的信號(hào)，表明隱性水腫。本病水腫特點(diǎn)：自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，休息后不緩解。+：膝以下， +：延及大腿，+：延及外陰及腹壁，+全身水腫或伴腹水輔助檢查：血液檢查: 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血粘度、凝血功能等。尿液檢查：尿比重（ 1.020提示尿液濃縮 ）、尿常規(guī)、尿蛋白等。尿蛋白的檢查在子癇前期患者應(yīng)2日一次。肝腎功能： ALT 、 AST升高、白蛋白降低，白/球蛋白比值倒置等；血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高

9、與病情嚴(yán)重程度相平行。尿量的監(jiān)測(cè)眼底檢查： 視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的痙攣程度反映全身小血管痙攣程度。其它：心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)和胎兒情況等檢查治療基本原則：鎮(zhèn)靜、解痙、降壓利尿、適時(shí)終止妊娠。妊娠期 高血壓：休息鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理等一般治療。子癇前期：解痙降壓，必要時(shí)終止妊娠子癇：及時(shí)控制抽搐發(fā)作，防治并發(fā)癥，及時(shí)終止妊娠。合并慢性高血壓：降血壓為主治療1. 休息2. 鎮(zhèn)靜地西泮(diazepan)： 具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛作用，對(duì)胎兒及新生兒的影響較小。冬眠藥物： 冬眠藥物可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。估計(jì)6小時(shí)內(nèi)分娩者禁用。（哌替啶100mg 氯丙嗪50mg 異丙嗪50m

10、g）其它鎮(zhèn)靜藥物 治療3.解痙：首選硫酸鎂。作用機(jī)制： 鎂離子抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，骨骼肌松弛； 鎂離子刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的反應(yīng)，緩解血管痙攣； 鎂離子使平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平下降，解除血管痙攣 治療用藥指征：用藥指征： 控制子癇抽搐及防止再抽搐； 預(yù)防重度先兆子癇發(fā)展成為子癇； 先兆子癇臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌內(nèi)注射。 靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注入，5-10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速為1-2g/小時(shí)。

11、根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1-2次。 每日總量為25-30g，用藥過程中可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。治療毒性反應(yīng)（1.7-3mmol/L, 3mmol/L中毒） 膝反射減弱或消失，全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。注意事項(xiàng) 定時(shí)檢查膝腱反射是否減弱或消失。 呼吸每分鐘不少于16次/min。 尿量每小時(shí)不少于25ml。 需備鈣劑。 有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度。腎功能不全時(shí)應(yīng)減量或停藥治療4. 4. 降壓藥物降壓藥物對(duì)于血壓160/110mmHg，或舒張壓110mmHg或平均動(dòng)脈壓1

12、40mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者，須應(yīng)用降壓藥物。降壓藥物選擇的原則：對(duì)胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。1）肼屈嗪（hydralayine）擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，使外周阻力降低，從而降低血壓。但增加心排出量、腎血流量及子宮胎盤血流量2）拉貝洛爾（labetalol）3）硝苯地平（nifedipine）4）尼莫地平（nimoldipine）5)甲基多巴（methyldoe）6）硝普鈉（sodium nitroprusside）速效血管擴(kuò)張劑，代謝產(chǎn)物有毒，不宜妊娠期使用，用藥不宜超過72小時(shí)。7）腎素血管緊張素類藥物： 治療5. 擴(kuò)容一般不主張應(yīng)用擴(kuò)容劑，僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。6. 利尿一般不主張應(yīng)用利尿藥物，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋噻米、甘露醇等。治療7.適時(shí)終止妊娠（1）終止妊娠的指征： 子癇前期患者經(jīng)積極治療24-28小時(shí) 仍無明顯好轉(zhuǎn)者； 子癇前期患者孕周已超過34周； 孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者； 子癇前期患者，孕齡不足34周，胎