中國(guó)溶栓共識(shí)

1、六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)六項(xiàng)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)200828號(hào)號(hào) 一、急性心肌梗死 （一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷) 。 （二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。 （三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。 1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； 3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。 （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阻滯劑（無(wú)禁忌癥者）。 （五）住院期間使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。 （六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類(lèi)藥物有明示（無(wú)禁忌癥者）。 （七）為

2、患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。 （八）平均住院日/住院費(fèi)用。 中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)-（修訂版）急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療急性急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（修訂版）首選溶栓治療情況識(shí)（修訂版）首選溶栓治療情況溶栓藥物及分類(lèi)溶栓藥物及分類(lèi)溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥1. 1.STEMISTEMI癥狀出現(xiàn)的癥狀出現(xiàn)的1212小時(shí)內(nèi)，建議如無(wú)溶栓禁忌證，小時(shí)內(nèi)，建議如無(wú)溶栓禁忌證，STST段在段在2 2個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)或個(gè)以上的胸前導(dǎo)聯(lián)或2 2個(gè)肢導(dǎo)抬高超過(guò)個(gè)肢導(dǎo)抬高超過(guò)0.1mv0.1mv，新發(fā)（或可能新發(fā)）的左束支傳導(dǎo)阻滯（新發(fā)（或可能新發(fā)）的左束支

3、傳導(dǎo)阻滯（LBBBLBBB）的）的STEMISTEMI 患者在癥狀發(fā)作患者在癥狀發(fā)作1212小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。小時(shí)之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。2.STEMI2.STEMI癥狀出現(xiàn)癥狀出現(xiàn)12241224小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有心電圖仍然有STST段抬高。段抬高。3. 3.心源性休克應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如心源性休克應(yīng)該緊急進(jìn)行血運(yùn)重建治療，如PCIPCI或或CABGCABG，如無(wú)條件如無(wú)條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能的患者常常合并低血

4、壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能進(jìn)行進(jìn)行PCIPCI，仍可考慮溶栓治療。，仍可考慮溶栓治療。溶栓和溶栓和PCI的選擇的選擇 與溶栓相比，直接PCI能更有效開(kāi)通梗死相關(guān)血管，避 免溶栓導(dǎo)致的嚴(yán)重出血并發(fā)癥，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院和團(tuán)隊(duì)直接進(jìn)行PCI能更有效恢復(fù)血流，減少再閉塞、改善左室功能，減少再次血運(yùn)重建。但是直接PCI的療效受時(shí)間延遲的影響，如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60分鐘110分鐘，PCI的獲益消失，可接受的延誤時(shí)間還與患者年齡、梗死部位及癥狀發(fā)作的時(shí)間有關(guān)。研究顯示首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張的時(shí)間應(yīng)該小于90分鐘。 如果首診醫(yī)院可以進(jìn)行直接PCI，根據(jù)癥狀發(fā)作的時(shí)間和危險(xiǎn)性、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管

5、室所需時(shí)間，綜合考慮恰當(dāng)?shù)难荛_(kāi)通策略，直接PCI優(yōu)于溶栓治療，應(yīng)該在90分鐘內(nèi)進(jìn)行PCI;如不能在90分內(nèi)進(jìn)行直接PCI,若沒(méi)有溶栓禁忌癥應(yīng)在30分內(nèi)進(jìn)行溶栓治療?！皶r(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌” - -溶栓治療相比直接溶栓治療相比直接PCIPCI治療更簡(jiǎn)便、快治療更簡(jiǎn)便、快速速DANAMI-2 DANAMI-2 研究：研究：溶栓治療比介入治療爭(zhēng)取了近溶栓治療比介入治療爭(zhēng)取了近1 1小時(shí)的時(shí)間小時(shí)的時(shí)間當(dāng)時(shí)間延誤（轉(zhuǎn)運(yùn)）時(shí)間超過(guò)當(dāng)時(shí)間延誤（轉(zhuǎn)運(yùn)）時(shí)間超過(guò)6060分鐘時(shí)，臨分鐘時(shí)，臨床溶栓治療優(yōu)于床溶栓治療優(yōu)于PCIPCI治療治療愛(ài)通立愛(ài)通立- -急性心肌梗死溶栓治療的信心之急性心肌梗死溶栓治療的

6、信心之選選 時(shí)間就是心肌，溶栓挽救生命； 愛(ài)通立-高效、安全的溶栓藥，臨床應(yīng)用比其他溶栓藥物更具優(yōu)勢(shì)； 愛(ài)通立- 快速、簡(jiǎn)便，臨床治療更早給予患者心肌再灌注。急性肺血栓栓塞癥溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)急性肺血栓栓塞癥溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（討論稿）（討論稿） 荊志成 MD, FCCP 胡大一 MD, FACC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 2009-6-12起草委員會(huì)起草委員會(huì) 執(zhí)筆專(zhuān)家組：胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院荊志成同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院王樂(lè)民同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院 陳君柱 浙江醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院余再新中南

7、大學(xué)湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 學(xué)術(shù)秘書(shū)徐希奇同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞 收縮壓收縮壓90 mm Hg90 mm Hg或組織灌注差或多器官或組織灌注差或多器官功能衰竭加左或右或雙功能衰竭加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子側(cè)肺動(dòng)脈栓子 溶栓治療或肺動(dòng)脈內(nèi)膜溶栓治療或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入加剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入加抗凝治療抗凝治療次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中重度右室功能合并中重度右室功能不全或擴(kuò)張不全或擴(kuò)張 抗凝治療加溶栓或肺動(dòng)抗凝治療加溶栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植

8、入（有爭(zhēng)議）植入（有爭(zhēng)議）輕中度肺栓塞輕中度肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能正常右室功能正?？鼓委熆鼓委熂毙苑嗡ㄈＲ?jiàn)急性肺栓塞常見(jiàn)臨床綜合征臨床綜合征溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者 不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者 有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者 有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。 溶栓禁忌證溶栓禁忌證 絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：

9、(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。尿激酶尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 2

10、0 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。本專(zhuān)家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10. rt-PA 1992年意大利Dalla-Volta等人開(kāi)展一項(xiàng)rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加. 2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓

11、塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。 2002年德國(guó)Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。 rt-PA國(guó)內(nèi)自1997年開(kāi)始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無(wú)前瞻性設(shè)計(jì)研究發(fā)表，但文獻(xiàn)表明，rt-PA50100 mg靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。 1.荊志成,鄧可武. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的

12、溶栓治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.2. 鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成. 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.本專(zhuān)家共識(shí)推薦本專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PArt-PA用法用法 50mg -50mg 序貫靜脈滴注2小時(shí)，第一個(gè)50mg 之后需要采集生命體征，血?dú)?，心電圖，APTT rt-PArt-PA專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí) 本專(zhuān)家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快地溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué),降低早期死亡率,減輕肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推

13、薦首選rt-PA方案。溶栓時(shí)機(jī)溶栓時(shí)機(jī) 在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng) 溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。 備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。 使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。 溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后

14、每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。小結(jié)小結(jié) 急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來(lái)越多患者得到及時(shí)治療，早期死亡率有明顯下降趨勢(shì)。 但仍有相當(dāng)多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)較薄弱，規(guī)范化診治流程不熟悉，更缺乏急性大塊肺栓塞溶栓搶救經(jīng)驗(yàn)。 本專(zhuān)家共識(shí)旨在提高我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì)急性肺栓塞的診斷意識(shí)，規(guī)范臨床診治行為，制定適合我國(guó)國(guó)情的溶栓治療方案，尤其對(duì)絕大多數(shù)無(wú)法開(kāi)展外科治療的醫(yī)院積極開(kāi)展溶栓治療急性大塊肺栓塞具有重要意義。謝 謝當(dāng)時(shí)間延誤（轉(zhuǎn)運(yùn)）時(shí)間超過(guò)當(dāng)時(shí)間延誤（轉(zhuǎn)運(yùn)）時(shí)間超過(guò)6060分鐘時(shí)，臨分鐘時(shí)，臨床溶栓治療優(yōu)于床

15、溶栓治療優(yōu)于PCIPCI治療治療溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者 不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者 并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者 有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者 有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。 尿激酶尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案

16、安全、有效和簡(jiǎn)便易行。本專(zhuān)家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10. rt-PA 1992年意大利Dalla-Volta等人開(kāi)展一項(xiàng)rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加. 2003年法國(guó)Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。 2002年德國(guó)Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。 本專(zhuān)家共識(shí)推薦本專(zhuān)家共識(shí)推薦rt-PArt-PA用法用法 50mg -50mg