讓血氣分析告訴我們更多細節(jié)(2013.3全軍會)課件

1、1讓血氣分析告訴我們讓血氣分析告訴我們更多細節(jié)更多細節(jié)2v判斷呼吸功能判斷呼吸功能v判斷酸堿失衡判斷酸堿失衡測血氣分析有什么用？測血氣分析有什么用？34血氣分析指標的解讀血氣分析指標的解讀1.1.氧分壓氧分壓(PaO(PaO2 2) ) 在海平面呼吸空氣在海平面呼吸空氣 正常值：正常值：80-100mmHg80-100mmHg呼吸衰竭：呼吸衰竭：PaOPaO2 260mmHg60mmHg PaOPaO2 2正常值隨年齡增加而下降正常值隨年齡增加而下降 預計預計PaOPaO2 2(mmHg)=102-0.33(mmHg)=102-0.33年齡年齡( (歲歲) )10.010.0 指血漿中物理溶解

2、的氧分子所產(chǎn)生的壓力指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 吸氧時：吸氧時： PaOPaO2 2 ？5 正常值：正常值：400-500mmHg400-500mmHg呼吸衰竭：呼吸衰竭： 30060mmHg,PaCO60mmHg,PaCO2 250 mmHg50 mmHgv 診斷：吸診斷：吸O O2 2條件下條件下型呼吸衰竭型呼吸衰竭v 若若PaOPaO2 260mmHg60mmHg， PaCOPaCO2 250 mmHg50 mmHg 計算氧合指數(shù)，計算氧合指數(shù)，v 若若300 mmHg, 300 mmHg, 提示提示: : 型呼吸衰竭型呼吸衰竭14 一名急性重癥胰腺炎患者，吸氧一名急性重癥胰腺

3、炎患者，吸氧 3L/min, 3L/min, 血氣分析示：血氣分析示：PaOPaO2 2 80 mmHg 80 mmHg，PaCOPaCO2 2 34mmHg34mmHg計算：計算： 吸氧濃度（吸氧濃度（Fi0Fi02 2）2121吸氧流量吸氧流量 4 4 2121 3 34 43333 氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（PaOPaO2 2Fi0Fi02 2）80/0.33 = 24280/0.33 = 242 診斷：診斷：型呼吸衰竭型呼吸衰竭15血氣分析的作用血氣分析的作用v 判斷呼吸功能判斷呼吸功能v 判斷酸堿失衡判斷酸堿失衡16v 保持適當保持適當pHpH對以下情況非常重要：對以下情況非常重要：n酶系

4、統(tǒng)酶系統(tǒng)n神經(jīng)信號神經(jīng)信號n電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡酸堿平衡17其中：其中：nPH=PH=氫離子濃度（氫離子濃度（HH+ + ）的負對數(shù)）的負對數(shù)nPK=PK=碳酸解離常熟的負對數(shù)（碳酸解離常熟的負對數(shù)（6.16.1）n=CO=CO2 2的溶解度系數(shù)（的溶解度系數(shù)（0.030.03）v 正常正常HCOHCO3 3- - 為為24mEq/L,24mEq/L,正常正常PCOPCO2 2為為40mmHg40mmHg18 血液血液pHpH正常范圍：正常范圍： 7.35 7.457.35 7.457.35 7.35 7.457.45pHpH低低高高無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂代償性

5、酸堿平衡紊亂酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消19v 單純性酸堿平衡紊亂：單純性酸堿平衡紊亂： 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒酸堿失衡分類：酸堿失衡分類：20v 混合性酸堿平衡紊亂：混合性酸堿平衡紊亂： 雙重混合性酸堿平衡紊亂雙重混合性酸堿平衡紊亂 呼酸并代酸，呼酸并代堿呼酸并代酸，呼酸并代堿 呼堿并代酸，呼堿并代酸，呼堿并代堿呼堿并代堿 混合性代酸混合性代酸( (高高AGAG代酸高代酸高ClCl- -性代酸性代酸) ) 代堿并代酸代堿并代酸 代堿并高代堿并高AGAG代酸代酸 代堿并高代堿并高ClCl- -性代酸性代

6、酸21 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高AGAG代酸）代酸） 呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高AGAG代酸）代酸） 三重混合性酸堿平衡紊亂三重混合性酸堿平衡紊亂22 pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥酸堿失衡判斷分步法：酸堿失衡判斷分步法：第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？第一步：是否存在酸血癥或堿血癥？ 通常這就是原發(fā)異常通常這就是原發(fā)異常 記住：即使記?。杭词筽HpH值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），則查看），則查看 pCOpCO2 2 和和 HCO3HCO3 - - 濃度，如

7、果一項或兩項異常，則患者可能存在混合型酸堿濃度，如果一項或兩項異常，則患者可能存在混合型酸堿平衡紊亂。平衡紊亂。23 第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？第二步：原發(fā)性酸堿平衡紊亂是呼吸性的還是代謝性的？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥 PaCOPaCO2 2 ，原發(fā)呼堿，原發(fā)呼堿 HCOHCO3 3- - ，原發(fā)代堿，原發(fā)代堿24第三步：是否存在代償？第三步：是否存在代償？ 代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進行的一系代償是指人體為糾正酸堿平衡紊亂而進行的一系 列應答。列應答。 正常的代償途徑包括：正常的代償途徑包括：n血液緩沖血液緩沖n組織細胞調(diào)節(jié)

8、組織細胞調(diào)節(jié)n呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)n腎臟調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)25結(jié)結(jié) 論論 代代 償償 規(guī)規(guī) 律律 HCO HCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個 變量的同向代償性變化。變量的同向代償性變化。 原發(fā)失衡變化必大于代償變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。 酸堿失衡的代償性變化有一定限度。酸堿失衡的代償性變化有一定限度。 原發(fā)失衡決定了原發(fā)失衡決定了PHPH值是偏酸或偏堿。值是偏酸或偏堿。 HCOHCO3 3- - 和和 PaCOPaCO2 2呈相反變化呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在。必有混合型酸堿失衡存在。 PaCOPaCO2 2

9、和和HCOHCO3 3- - 明顯異常同時伴有明顯異常同時伴有PHPH正常，應考慮混合型正常，應考慮混合型 酸堿失衡存在。酸堿失衡存在。26 常用酸堿失衡預計代償公式常用酸堿失衡預計代償公式: :原發(fā)失衡原發(fā)失衡原發(fā)改變原發(fā)改變代償反應代償反應預計代償公式預計代償公式代償極限代償極限呼呼 酸酸 PaCO2 HCO3-急性急性HCO3-=0.1PaCO21.5（HCO3-不能不能3-4mmol/L） 慢性慢性HCO3-=0.35PaCO25.58 30mmol/L45mmol/L呼呼 堿堿PaCO2 HCO3-急性急性HCO3-= 0.2PaCO22.5 慢性慢性HCO3-= 0.49PaCO2

10、 1.72 18mmol/L 12-15mmol/L 代代 酸酸HCO3- PaCO2 PaCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg代代 堿堿HCO3- PaCO2PaCO2=0.9HCO3-5 55mmHg27第四步第四步 如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？如果是代謝性酸中毒，陰離子間隙是否升高？ 陰離子間隙（陰離子間隙（AG):AG): 未測定陰離子（未測定陰離子（UA)UA)與未測定陽離子（與未測定陽離子（UC)UC)之差之差 根據(jù)電中性定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。根據(jù)電中性定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。 NaNa+ +UC=Cl+UC=Cl- -+HCO+HCO3 3- -+U

11、A+UA AG=UA-UC=Na AG=UA-UC=Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范圍：正常范圍：8-16mmol/L8-16mmol/L（12mmol/L12mmol/L）+ +- - -28 AG AG 中中,11 mmol/L ,11 mmol/L 由白蛋白組成；由白蛋白組成； 低白蛋白的患者，低白蛋白的患者，AGAG正常值降低，當出現(xiàn)酸堿失衡時，正常值降低，當出現(xiàn)酸堿失衡時， 反而會表現(xiàn)為正常的陰離子間隙；反而會表現(xiàn)為正常的陰離子間隙； 白蛋白濃度每下降白蛋白濃度每下降 10g/L10g/L，AGAG降低降低 2.5 mmol/L2.5 mmo

12、l/L。注意：注意： 反映血漿固定酸含量反映血漿固定酸含量; ; 區(qū)分不同類型代謝性酸中毒區(qū)分不同類型代謝性酸中毒; ; 分析混合性酸堿平衡紊亂。分析混合性酸堿平衡紊亂。+ +- - -29高高AGAG酸中毒的主要病因：酸中毒的主要病因： 內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多：內(nèi)源性酸性產(chǎn)物增多： 外源性酸性物質(zhì)增多：外源性酸性物質(zhì)增多：l 甲醇甲醇 l 乙二醇（防凍劑）乙二醇（防凍劑） l 阿司匹林阿司匹林 機體對酸性物質(zhì)的排泄能力下降：機體對酸性物質(zhì)的排泄能力下降：l 慢性腎衰慢性腎衰 l 酮癥酸中毒酮癥酸中毒l 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 30 動脈血氣分析對酸堿失衡的判斷甚為重要。動脈血氣分析對酸堿失衡的判斷

13、甚為重要。 必須結(jié)合臨床及其他檢查才能可出正確的診斷。必須結(jié)合臨床及其他檢查才能可出正確的診斷。第五步：結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷第五步：結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷31一名一名 22 22 歲的男性患者，糖尿病伴嚴重上呼吸道感染。歲的男性患者，糖尿病伴嚴重上呼吸道感染。他患有哪種酸堿平衡紊亂？他患有哪種酸堿平衡紊亂？pHpHPaOPaO2 2PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3- -NaNaK KClCl7.197.19102mmHg102mmHg15mmHg15mmHg6 mmol/L6 mmol/L128 128 mmol/Lmmol/L5.9 5.9 mmol/Lmmol/L94 9

14、4 mmol/Lmmol/L動脈血氣動脈血氣( (未吸氧未吸氧) )及檢驗結(jié)果如下：及檢驗結(jié)果如下：32第一步：第一步： 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ pH 7.45 pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 pH 7.35 酸中毒酸中毒F pH=7.19 7.35 pH=7.19 7.45 pH 7.45 堿中毒堿中毒 pH 7.35 pH 7.35 酸中毒酸中毒F pH=7.28 7.35 pH=7.28 7.35 酸中毒酸中毒39第二步：第二步： 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了PHPH的變化方向的變化方向 pH=7.28 pH=7.28 酸

15、中毒酸中毒 PaCOPaCO2 2 = 60mmHg PH= 60mmHg PH偏酸偏酸 HCOHCO3 3- - = 16mmol/L PH= 16mmol/L PH偏酸偏酸F 原發(fā)變化：呼吸性酸中毒？原發(fā)變化：呼吸性酸中毒？ 代謝性酸中毒？代謝性酸中毒？ 40第三步：第三步：代償情況如何？代償情況如何？F 存在混合型酸堿失衡：代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒存在混合型酸堿失衡：代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒 HCOHCO3 3- -、PaCOPaCO2 2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起任何一個變量的原發(fā)變化均可引起 另一個變量的同向代償性變化另一個變量的同向代償性變化 HCOHCO3 3- -、Pa

16、COPaCO2 2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡呈相反變化，必有混合型酸堿失衡 存在存在 PaCOPaCO2 2= 60mmHg = 60mmHg HCOHCO3 3- -= 16mmHg = 16mmHg 41第四步：第四步：AGAG是否升高？是否升高？ AG = NaAG = Na+ +-(Cl-(Cl- -+HCO+HCO3 3- -) ) 正常范圍：正常范圍：10-16 mmol/L10-16 mmol/LF 高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒 AG = 140-(98+16)=26 AG = 140-(98+16)=26 16 mmol/L16 mmol/L42第五步：臨床解釋第五步：臨床解釋F 診斷：高診斷：高AGAG代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒代謝性酸中毒并呼吸性酸中毒F 臨床解釋：臨床解釋： 呼吸性酸中毒：很可能由于靜脈輸注安定導致。呼吸性酸中毒：很可能由于靜脈輸注安定導致。 高高AGAG代謝性酸中毒代謝性酸中毒: :很可能是乳酸酸中毒，由持續(xù)很可能是乳酸酸中毒，由持續(xù)