氣管切開查房

1、氣管切開護(hù)理查房十六病區(qū)邵洋洋前 言由于氣管切開可使氣管 、支氣管黏膜損傷 ，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠 ，所以 ，氣管切開本身就容易導(dǎo)致肺部感染 。【1】氣管切開術(shù)后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主 ，耐藥性高 ，臨床上應(yīng)根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物 ，以利于肺部感染的控制?！?】【1】梁聰美腦外傷病人氣管切開后并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析及對策J中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，2：99100【2】胡婧顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的原因及護(hù)理對策J北方藥學(xué)，2012，9(9)：114115【3】許立民 ，孔磊 ，盤曉榮 ，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預(yù)防治療

2、J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 ，2011，21(24) ：5287-5290有文獻(xiàn)報(bào)道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達(dá)32.9-88.3氣管切開可導(dǎo)致各種細(xì)菌直接經(jīng)氣管切口人侵患者的支氣管與肺部加之患者自身機(jī)體抵抗能力的嚴(yán)重下降，從而引致肺部感染的發(fā)生。【2】一.氣管切開的知識(shí)介紹二.患者資料三.護(hù)理四.多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制目 錄氣管切開是切開氣管頸段前壁（甲狀軟骨上），插入特制的套管，從而解除窒息，保持呼吸道通暢的急救手術(shù)。多用于喉梗阻、昏迷、腦水腫等各種原因引起的呼吸道梗阻或經(jīng)氣管內(nèi)插管無效的病人。氣管切開的知識(shí)介紹氣管套管常見類型金屬氣管套管點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本塑料氣管套管點(diǎn)擊添

3、加文本點(diǎn)擊添加文本硅膠氣管套管氣管切開的知識(shí)介紹1.呼吸調(diào)節(jié)功能 吸O2排CO2的通道，平滑肌收縮、 舒張，調(diào)節(jié)呼吸。阻力、壓力變化。2.清潔功能 粘液、纖毛協(xié)同作用 。 3.免疫功能 分泌IgA為主，IgG、IgM、IgE。 4.防御性咳嗽放射 迷走神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢氣管、支氣管對機(jī)械性刺激較敏感；肺葉支氣管以下的感受器對化學(xué)性刺激較敏感。 氣管支氣管主要生理功能氣管切開的知識(shí)介紹保持呼吸道通暢，保證有效通氣。氣管切開的目的咽喉部手術(shù)時(shí)為保持咽喉部手術(shù)時(shí)為保持呼吸道通暢也常行預(yù)呼吸道通暢也常行預(yù)防性氣管切開。防性氣管切開。 氣管切開的知識(shí)介紹1.深昏迷、顱內(nèi)及周圍神經(jīng)疾病所致的咳嗽、排痰功能

4、減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。適應(yīng)證 2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴(yán)重頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，導(dǎo)致呼吸道阻塞。氣管切開的知識(shí)介紹氣切術(shù)后常見的并發(fā)癥出血皮下氣腫傷口感染內(nèi)套管阻塞脫管縱膈氣腫和氣胸氣管切開的知識(shí)介紹人工氣道對病人的影響u干擾正常的抵抗力，導(dǎo)致下呼吸道感染的正常防御機(jī)制被破壞u抑制了正常的咳嗽反射u影響病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙u病人的不適感增強(qiáng)，病人的活動(dòng)受到一定的限制氣管切開的知識(shí)介紹患者病情簡介病情簡介患者39床，女性51

5、歲。住院號(hào)24595 ID號(hào)90337182。于2016-7-31因入院，患者由平車推入病房，神志模糊，呼吸平穩(wěn)，Braden評分14分，BI評分0分，患者住院跌倒墜床評分7分，危險(xiǎn)度3度，Autar評分12分，屬中危風(fēng)險(xiǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，帶入胃管一根，置入長度為50cm，氣管切開導(dǎo)管在位，四肢肌力2級(jí)，四肢肌張力高，聽診兩肺呼吸音粗，入院后予抗炎止咳治療，氣道持續(xù)濕化，按需吸痰，予消毒氣管套管,每兩小時(shí)翻身一次?；颊哔Y料既往史否認(rèn)高血壓，糖尿病病否認(rèn)高血壓，糖尿病病史，否認(rèn)史，否認(rèn)“傷寒，肝炎，傷寒，肝炎，結(jié)核結(jié)核”等傳染病史，曾等傳染病史，曾因子宮肌瘤切除治

6、療，因子宮肌瘤切除治療，有肺栓塞缺血缺氧腦病。有肺栓塞缺血缺氧腦病?，F(xiàn)病史患者于五年前子宮手術(shù)后肺栓塞，缺患者于五年前子宮手術(shù)后肺栓塞，缺血，缺氧腦病，心肺腦復(fù)蘇，予氣管血，缺氧腦病，心肺腦復(fù)蘇，予氣管切開。兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰。切開。兩天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰。無痰中帶血，無呼吸困難，伴低熱，無痰中帶血，無呼吸困難，伴低熱，無明顯體重下降，予抗炎對癥治療，無明顯體重下降，予抗炎對癥治療，效果欠佳，診斷為：效果欠佳，診斷為：1 1、心肺腦復(fù)蘇、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后；術(shù)后；2 2、氣管切開術(shù)后；、氣管切開術(shù)后；3 3、肺部感、肺部感染，收住院治療。染，收住院治療。過敏史否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)

7、食物、藥物過敏史。家族史否認(rèn)家族性傳染病遺傳否認(rèn)家族性傳染病遺傳病史。病史。四四史史患者資料大小便失禁大小便失禁飲食鼻飼流質(zhì)鼻飼流質(zhì)正常正常生活不能自理，完全生活不能自理，完全依賴他人依賴他人無煙酒等不良嗜好無煙酒等不良嗜好患者資料 T 36.4 P 76 T 36.4 P 76次次/ /分分 R 18R 18次次/ /分分 Bp 140/90Bp 140/90 Hg Hg，患者神，患者神志模糊，營養(yǎng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑志模糊，營養(yǎng)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm3.0mm，對光反射，對光反射靈敏，聽診兩肺呼吸音濁，可聞及干濕啰音，四肢肌力靈敏，聽診兩肺呼吸音濁，可聞及干濕啰音，

8、四肢肌力1 1級(jí)，四級(jí)，四肢肌張力增強(qiáng)。專科檢查：鼻肢肌張力增強(qiáng)。?？茩z查：鼻 ：鼻中隔左偏，雙下鼻甲肥大，：鼻中隔左偏，雙下鼻甲肥大，收斂差。頸：肌張力增強(qiáng)，頸前氣管切開套管在位。收斂差。頸：肌張力增強(qiáng)，頸前氣管切開套管在位。 輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過快。痰培養(yǎng)：多重耐藥菌感輔助檢查：心電圖示：竇性心動(dòng)過快。痰培養(yǎng)：多重耐藥菌感染（大腸埃希菌，銅綠假單胞菌）。染（大腸埃希菌，銅綠假單胞菌）。CTCT示：腦動(dòng)脈硬化，腦萎縮，示：腦動(dòng)脈硬化，腦萎縮，兩肺紋理見條索片絮影考慮感染性病變，膽囊結(jié)石，右腎小囊腫。兩肺紋理見條索片絮影考慮感染性病變，膽囊結(jié)石，右腎小囊腫。彩超示：膽囊炎，膽囊結(jié)石。

9、血生化示：總膽紅素：彩超示：膽囊炎，膽囊結(jié)石。血生化示：總膽紅素：68.7umol/L,68.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶839U/L839U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶1101U/L1101U/L，堿性磷酸酶，堿性磷酸酶971U/L,971U/L,乳乳酸脫氫酶酸脫氫酶706U/L,706U/L,鉀鉀3.42mmol/L,3.42mmol/L,凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間9.4s,lin9.4s,lin體格檢查體格檢查患者資料2清理呼吸道無效（與痰多、粘稠有關(guān)）清理呼吸道無效（與痰多、粘稠有關(guān)）34氣體交換障礙（與肺部感染有關(guān)）氣體交換障礙（與肺部感染有關(guān)）意識(shí)障礙（與腦缺血缺氧有關(guān)）意識(shí)障礙

10、（與腦缺血缺氧有關(guān)）1有窒息的危險(xiǎn)（與肺部感染，痰液粘稠有關(guān)）有窒息的危險(xiǎn)（與肺部感染，痰液粘稠有關(guān)）6自理能力缺陷（與意識(shí)障礙有關(guān)）自理能力缺陷（與意識(shí)障礙有關(guān)）5有管道滑脫的危險(xiǎn)（與留置胃管有關(guān)）有管道滑脫的危險(xiǎn)（與留置胃管有關(guān)）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長期臥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長期臥床，胃管、氣管留置時(shí)間過長有關(guān)）床，胃管、氣管留置時(shí)間過長有關(guān)）7護(hù)理2分泌物及時(shí)排出，氣道通暢分泌物及時(shí)排出，氣道通暢34滿足所需熱卡滿足所需熱卡皮膚完整皮膚完整1盡量減少語言溝通障礙，選擇其他盡量減少語言溝通障礙，選擇其他的有效溝通方式的有效溝通方式6不出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥不出現(xiàn)護(hù)理并發(fā)癥5不發(fā)生誤吸不

11、發(fā)生誤吸護(hù)理保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度5060；123護(hù)理措施保持患者頸部舒展，以利呼吸及咳嗽;做好基礎(chǔ)護(hù)理。每2h翻身、叩背1次，保持床單元清潔，平整，防止有褶皺易形成壓瘡；吸痰護(hù)理。及時(shí)清除氣管切開處的分泌物，吸痰時(shí)應(yīng)遵循無菌原則，選擇合適的吸痰管，將吸痰管反折無負(fù)壓下插入氣管內(nèi)15-17cm處，松開反折部分控制負(fù)壓，邊吸邊旋轉(zhuǎn)式上提直至退出。吸痰時(shí)間不超過15 s次，總吸痰時(shí)間不超過3 min;注意觀察痰液的量及性質(zhì)。如痰液量明顯增加或痰變粘稠等，應(yīng)考慮感染加重的可能;45護(hù)理霧化吸入。（普米克+博利康尼+愛全樂/富露施交替使用）采用氧氣霧化吸入法，進(jìn)行霧化吸入同時(shí)進(jìn)行吸氧，對

12、呼吸道刺激小。霧化吸入濕潤氣道，同時(shí)叩打病人后背，然后吸痰,效果更好;67護(hù)理措施密切觀察病情變化 。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，監(jiān)測生命體征，尤其是患者的血壓、呼吸、血氧飽和度、體溫的變化。妥善固定各管道，防止意外拔管。合理按要求使用約束帶。8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生。9護(hù)理1011口腔護(hù)理，2次/d.(口腔的細(xì)菌有被送到肺部，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)）遵醫(yī)囑合理使用抗生素加強(qiáng)營養(yǎng)，提高自身免疫力。鼻飼康全力營養(yǎng)液1000ml/d,定期遵醫(yī)囑輸注白蛋白。嚴(yán)密觀察口腔黏膜、糞便、尿液、痰液的性狀，及時(shí)留取可疑標(biāo)本送檢。1213護(hù)理措施護(hù)理氣切護(hù)理1.氣切傷口護(hù)理。常規(guī)對切口進(jìn)行消毒

13、護(hù)理3次d。切口局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔，換藥時(shí)注意觀察傷口有無出血、皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液浸漬應(yīng)立刻更換。室內(nèi)的急救設(shè)備除氧氣、吸引器之外還要配備定期消毒備用的氣管切開包（或者靜切包）以防患者脫管緊急時(shí)使用。2.氣道濕化。霧化吸入+環(huán)境濕化（空氣濕化器）3.嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞，外套管固定要適宜，每班檢查固定有無松動(dòng)，固定松緊度以能穿過一指為宜。護(hù)理1.翻身吸痰時(shí)暫停鼻飼泵2.鼻飼前，確認(rèn)胃管在位，通暢3.鼻飼時(shí)，床頭抬高30454.定期抽胃殘留4h100ml暫停5.遵醫(yī)囑使用胃腸動(dòng)力藥：美常安2#，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊2#，tid。防誤吸護(hù)理多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制多重耐藥菌

14、醫(yī)院感染的預(yù)防和控制1.首選單間隔離，也可同種病源同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間，隔離病房確實(shí)不足時(shí)考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2.設(shè)立“藍(lán)色小手”接觸隔離標(biāo)志，并通報(bào)全科醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，以防耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?。多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制3.減少人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診斷護(hù)理，包括護(hù)工和保潔工，MDRO感染病人診療安排在最后進(jìn)行。4.強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生管理，接觸患者前后及周圍環(huán)境后、摘脫手套后、應(yīng)立即洗手/或衛(wèi)生手消毒。5.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：診療護(hù)理病人時(shí)，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口

15、、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時(shí)，應(yīng)戴手套；可能污染工作服時(shí)穿隔離衣；可能產(chǎn)生溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩。多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制6.加強(qiáng)診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，患者接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施表面，每班用1000mg/L含氧消毒劑進(jìn)行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進(jìn)行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔和消毒頻次；被患者血液、體液污染之處應(yīng)立即消毒；不能專用的物品和輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗和消毒處理。多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防和控制8.8.患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)通知接診科室，以便采取相應(yīng)的接觸隔離預(yù)防措施。預(yù)防措施。9.臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)三次培