急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級(jí)預(yù)防

1、中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目指定培訓(xùn)教材急性心肌梗死的處理措施及冠心病的二級(jí)預(yù)防中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)2 2冠心病急性心肌梗死診治1 1冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期3 3病例討論4 4中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)AS進(jìn)展期斑塊破裂破裂斑塊修復(fù) Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑塊形成中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)纖維帽纖維帽+ +脂核脂核中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)易損斑塊 “ 活火山”血栓傾向高ACS穩(wěn)定斑塊“ 休眠火山”穩(wěn)定型心絞痛 中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)冠心病心絞痛穩(wěn)定性心絞痛Unstable AP

2、心肌梗死Acute MI陳舊性心梗不穩(wěn)定性心絞痛急性心梗中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)無(wú)癥狀性心肌缺血 無(wú)癥狀 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)可見ST-T改變 無(wú)組織形態(tài)改變心絞痛 一過性心肌供血不足 發(fā)作性癥狀 無(wú)組織學(xué)改變或有纖維化改變心肌梗死 冠脈閉塞導(dǎo)致持續(xù)缺血和壞死 癥狀重 ECG一般改變和特征性改變 組織學(xué)壞死表現(xiàn)缺血性心肌病 長(zhǎng)期缺血、多次心肌梗死導(dǎo)致心臟增大、心力衰竭和心律失常 表現(xiàn)類似擴(kuò)張型心肌病猝死 多為缺血心肌局部電紊亂引起嚴(yán)重心律失常所致 因原發(fā)性心臟驟停而猝死中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)可以改變/控制的因素 高脂血癥 高血壓 糖尿病 超重和肥胖 缺乏運(yùn)動(dòng) 吸煙 精神壓力 過量飲酒不能改變的因素 冠

3、心病家族史 性別 年齡中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)病原體感染炎癥反應(yīng)促凝危險(xiǎn)因素細(xì)胞免疫功能高同型半胱氨酸血癥高尿酸血癥中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)防治結(jié)合臨床治療主動(dòng)服務(wù)坐等患者Primordial Prevention零級(jí)預(yù)防轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)診療理念中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)改變生活方式降低血壓調(diào)節(jié)血脂控制血糖合理飲食適量運(yùn)動(dòng)減輕生活壓力注意體重戒煙限酒中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn) 50% mortality 尼古丁替代療法 藥物干預(yù)療法 避免被動(dòng)吸煙Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.Thomson CC. Pr

4、og Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)1 12 2冠心病的二級(jí)預(yù)防及分期3 3病例討論4 4冠心病概述中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)NSTEMISTEMI心源性休克中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)STE-ACS STEMI 閉塞性血栓 纖維蛋白成分為主 血管閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動(dòng)脈 溶栓、直接PCI “亡羊補(bǔ)牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACS NSTEMI，UAP 非閉塞性血栓 血小板成分為主 血流減少，或者間歇中斷；栓塞 穩(wěn)定破裂的斑塊，維

5、持冠狀動(dòng)脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血、直接PCI 可“防患未然”，具有可挽救性中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)就診現(xiàn)場(chǎng)診斷ECG改變生化標(biāo)記物最終診斷缺血性不適急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全閉塞紅血栓完全閉塞中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)療系統(tǒng)快速啟動(dòng)再灌注治療策略選擇抗栓治療最佳藥物治療強(qiáng)調(diào)“總?cè)毖獣r(shí)間”的概念，盡快開通罪犯血

6、管！中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)出現(xiàn)癥狀急救系統(tǒng)醫(yī)院患者相關(guān)延遲快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間120分鐘轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B，D2N時(shí)間 患者教育識(shí)別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng)as soon as possibleFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)Circulation. 2004;109:

7、1223-12251994-2001年，共入選1791例行直接PCI的STEMI患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)生6小時(shí)內(nèi)，或6-24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血（持續(xù)或再發(fā)胸痛、ST段持續(xù)抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210總?cè)毖獣r(shí)間（分鐘）中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)無(wú)論溶栓還是直接PCI，系統(tǒng)延遲時(shí)間的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首診醫(yī)院行直接PCI轉(zhuǎn)診行直接PCI時(shí)間（分鐘）患者延遲EMS延遲DIDO轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間D2B/D2N時(shí)間系統(tǒng)延遲包括：EMS延遲、DIDO、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和D2

8、B/D2N時(shí)間來(lái)自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者隨機(jī)接受溶栓或直接PCI治療，觀察系統(tǒng)延遲時(shí)間與死亡率的關(guān)系5.66.99.511.504812163小小時(shí)時(shí) 5.66.99.511.504812163小小時(shí)時(shí) 2.67.57.704812161-2小小時(shí)時(shí) 2-3小小時(shí)時(shí) 3小小時(shí)時(shí) 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）時(shí)間與STEMI患者院內(nèi)死亡率相關(guān)0.51.03.

9、02.0校正OR(95% CI)DIDO時(shí)間(分鐘) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顧性隊(duì)列研究；入選ACTION注冊(cè)研究中，2007年1月至2010年3月轉(zhuǎn)運(yùn)至298個(gè)中心行直接PCI的14,821例STEMI患者中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)提高進(jìn)門至器械（Door-to-Device）時(shí)間的關(guān)鍵步驟1. 在急救車運(yùn)送患者至醫(yī)院的途中行院前EC

10、G，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)2. 急診科醫(yī)生啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)3. 給介入醫(yī)生打電話，以啟動(dòng)PCI團(tuán)隊(duì)4. 介入團(tuán)隊(duì)在被呼叫后20分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管室5. 給予STEMI治療團(tuán)隊(duì)及時(shí)的數(shù)據(jù)反饋和分析J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)PCI溶栓中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注冊(cè)研究(RIKS-HIA) 中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室

11、行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)推薦類別證據(jù)級(jí)別IAIBIBIIaBIII：有害BJ Am Coll C

12、ardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)動(dòng)脈血栓形成靜脈血栓形成高流速、高度依賴血小板低流速、對(duì)血小板依賴度很低中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)推薦類別證據(jù)級(jí)別 術(shù)前負(fù)荷量162-325 mgIB 維持量81-325 mg/d（終生）IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)推薦類別證據(jù)級(jí)別 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時(shí)IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管

13、基層醫(yī)師培訓(xùn)J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后繼續(xù)服用IIbC中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑與UFH聯(lián)用推薦類別證據(jù)級(jí)別阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注，隨后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)維持IIaA替羅非班：25-mcg/kg 靜脈推注，隨后0.15 mcg/kg/min維持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，劑量減半依替巴肽：（兩次推注）：180

14、-mcg/kg 靜脈推注，后2 mcg/kg/min維持；第二次180-mcg/kg推注為首次推注后10分鐘 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，劑量減半 避免在透析患者中使用在導(dǎo)管室前給予靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑IIbB冠狀動(dòng)脈內(nèi)阿昔單抗：0.25-mg/kg 靜脈推注IIbBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)抗凝治療推薦類別證據(jù)級(jí)別UFH如果計(jì)劃應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:50-70 U/kg靜脈推注以獲得治療ACT*IC如果不應(yīng)用GP IIb/IIIa受體拮抗劑:70-100 U/k

15、g靜脈推注以獲得治療ACT#IC比伐盧定：0.75 mg/kg靜脈推注，隨后1.75 mg/kg/h維持，無(wú)論是否應(yīng)用UFH。需要時(shí)，可再給予0.3 mg/kg/h靜脈推注 若CrCl120分鐘，符合以下情況可行溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別IAIIaCIII:有害BJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)溶栓治療推薦類別證據(jù)級(jí)別普通肝素 按體重靜脈用藥持續(xù)48h或直至血運(yùn)重建，APTT維持在 1.5-2.0倍IC依諾肝素 按年齡、體重、肌酐清除率靜脈彈丸式給藥后繼之以皮下注射維持至少 8天或直至血運(yùn)重建IA

16、磺達(dá)肝癸鈉 如ClCr30 mL/min，靜脈彈丸式注射繼之皮下注射，維持至少 8天或直至血運(yùn)重建IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)推薦類別證據(jù)級(jí)別IBICICIIaBIIaBIIbBIII：無(wú)獲益B*臨床穩(wěn)定定義為：無(wú)心臟低排量、低血壓、持續(xù)心動(dòng)過速、明顯的休克、高位室性或癥狀性室上性心動(dòng)過速和自發(fā)缺血癥狀J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)STEMI患者行急診CABG的指征推薦類別證據(jù)級(jí)別IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Car

17、diol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140行急診CABG患者的抗血小板藥物停藥時(shí)間推薦類別證據(jù)級(jí)別ICIBIBIBIIbBIIbC中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)STEMI患者應(yīng)于就診后盡早檢測(cè)空腹血脂IC所有無(wú)禁忌癥的STEMI患者，無(wú)論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始并持續(xù)大劑量他汀治療IA他汀治療后4-6周再次檢測(cè)LDL-C水平，評(píng)估是否達(dá)到1.8mmol/L（70mg/dl）的治療目標(biāo)IIaC2012 ESC STEMI中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)所有無(wú)禁忌癥的STEMI

18、患者應(yīng)啟動(dòng)或持續(xù)高強(qiáng)度他汀治療IB獲得STEMI患者的空腹血脂參數(shù)是合理的，最好在入院后24h內(nèi)獲得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前證實(shí)唯有阿托伐他汀80mg/d可減少ACS患者死亡及缺血事件發(fā)生中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.抑制抑制抑制抑制他汀肝臟膽固醇合成他汀中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)STEMI患者心源性休克的治療建議推薦類別證據(jù)級(jí)別IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層

19、醫(yī)師培訓(xùn)補(bǔ)充血容量 右旋糖酐40 5%-10%葡萄糖升壓藥 多巴胺/去甲腎上腺素/多巴酚丁胺血管擴(kuò)張藥 硝普鈉靜脈應(yīng)用，逐漸增量其他 糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn) 藥物： 雙聯(lián)抗血小板+低分子肝素低危組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)持續(xù)胸痛、cTnT正常 首選介入中危組：既往史、年齡、持續(xù)可緩解的胸痛、ECG示T波倒置、cTnT高 首選介入高危組：持續(xù)胸痛、并發(fā)癥、ST-T改變、cTnT明顯增高中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)TIMI評(píng)分 年齡65歲 3個(gè)CAD危險(xiǎn)因素 冠狀動(dòng)脈狹窄50% 心電圖顯示ST段變化 24h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作 7天內(nèi)使用阿司匹林 心肌標(biāo)志物升高

20、GRACE危險(xiǎn)分層 年齡 HR SBP SCr ECG示ST段變化 心功能Killip分級(jí) 入院時(shí)心臟驟停 心肌標(biāo)志物升高*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)1 1冠心病急性心肌梗死診治3 32 2病例討論4 4冠心病概述中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)（年）（%）藥物治療管理計(jì)劃的實(shí)施，使患者服藥率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453. 非隨機(jī)前后對(duì)照研究，

21、實(shí)施藥物治療管理計(jì)劃前（19961998年）住院患者與管理計(jì)劃實(shí)施后（19992002年）住院患者比較，患者隨訪1年 藥物治療管理計(jì)劃：建立住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)；出院后，隨訪團(tuán)隊(duì)對(duì)每一位患者隨訪，記錄其用藥情況；將用藥情況輸入數(shù)據(jù)庫(kù)；根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)記錄了解是否停用藥物；恢復(fù)應(yīng)該服用的藥物藥物治療管理計(jì)劃使心梗后患者30天死亡率開始降低，1年死亡率持續(xù)降低RRR 14%RRR 21%中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)推薦類別證據(jù)級(jí)別 所有STEMI患者出院后均應(yīng)有系統(tǒng)的疾病管理方案，以預(yù)防再次住院IB 所有STEMI患者行以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療IB 制定清楚、詳細(xì)和以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的疾病管理方案，包括：提高患者二

22、級(jí)預(yù)防藥物的依從性、健康管理團(tuán)隊(duì)定期隨訪、合理的飲食和體力活動(dòng)等IC 所有STEMI患者均鼓勵(lì)戒煙，并避免吸入二手煙IAJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)藥物并發(fā)癥治療隨訪患者/家庭教育抗栓治療超重/肥胖心血管醫(yī)生MI后管理方案受體阻滯劑血脂初級(jí)保健醫(yī)生識(shí)別MI癥狀RAAS抑制劑高血壓高年資護(hù)士/醫(yī)師助理需緊急呼叫急救系統(tǒng)的癥狀和體征他汀糖尿病其他相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員CPR培訓(xùn)體力活動(dòng)/心臟康復(fù)心衰電子健康記錄危險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后體力活動(dòng)心律失常/心律失常風(fēng)險(xiǎn)流感疫苗接種Advanced directives心肺適能心理社會(huì)因素

23、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素社交網(wǎng)絡(luò)/社會(huì)隔絕危險(xiǎn)因素/生活方式干預(yù)性生活醫(yī)保覆蓋戒煙性別相關(guān)問題可獲得診療飲食/營(yíng)養(yǎng)抑郁、緊張、焦慮等社會(huì)、社區(qū)服務(wù)J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中國(guó)心血管基層醫(yī)師培訓(xùn)戒煙組繼續(xù)吸煙組OR(95% CI)研究死亡,n總?cè)巳?n率,%死亡,n總?cè)巳?n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1

24、.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)總OR(95%)0.54(0.46-0.62)Arch Intern Med. 2000